- 生育筆記：產科醫生的真實故事集（醫學人文叢書）
- (美)查維·伊芙·卡爾科夫斯基
- 3字
- 2024-01-16 15:37:00
孕早期
第一章
孕期惡心嘔吐：我們對你的幫助是否足夠？
惡心比疼痛還糟。
我記得我第一次懷孕最開始那些天就是這么想的，我曾經為這次懷孕祈禱、哭泣、絕望和苦惱。就像我們產科同事說的那樣，這是一次被期待已久的懷孕。然而，一進入第6周，我就開始痛恨每一分每一秒。有時候我會醒過來，抓著床沿，就好像船只失事后待在一條極不穩定的木筏上。我躺在那里，腦子和胃都在翻騰，我能做的只有呻吟，我都沒法試著翻身或坐起來。我的身體在這個世界上的存在方式，讓我的大腦深感困惑。任何動作都會加劇這種困惑的感覺，都會讓我的身體抗拒我當時看到的東西。我一動不動并不是因為怕嘔吐，嘔吐能讓我得到可怕而又短暫的緩解。我不動是因為我動不了。
我記得一兩天后，我給我醫生的辦公室打了個電話。
“你脫水了嗎？”護士問，“你體重下降了嗎？”
“沒有，我覺得沒有。我是說，還沒有。這才過了幾天?！蔽艺f，“可是明天我有門診，我得去上班?！?/p>
她告訴我如果我體重沒下降，我可以試試糖姜，試試那些治療暈船的指壓帶。但他們不想給我開治惡心的藥，因為他們擔心那會影響早期胚胎的發育。
“但我有工作，必須得去上班，像你一樣?！?/p>
“你會沒事的，親愛的。試試糖姜?！?/p>
我試了糖姜，試了指壓帶，試了維生素B6。什么用都沒有。我知道我想要的藥沒那么大風險；我為我自己的病人查過資料，還給他們開過好多次。我還得去上班，去照顧那些病人。絕望之下，我給自己開了張處方。
用上這些藥，我沒有感覺很好，甚至算不上良好。但我能起床穿衣服了，能開車去辦公室了，我能正常上班謀生了。
孕期惡心嘔吐［Nausea and vomiting of pregnancy，簡稱“孕吐”（NVP）］很常見，它發生在70%—90%的孕婦身上，常見到有時我們很難說清它到底是病，抑或只是懷孕過程中一個令人不快的常規部分。
很多學派都試圖探尋孕吐的意義。它是否曾經幫助孕婦免于中毒？我們并不清楚，雖然有很多研究都試圖弄清這一點。最流行的學說之一認為，孕吐的時間，恰恰是孕早期需要清淡飲食，需要避開那些會損害脆弱胚胎的食物的時期。[1]
我們確實知道孕吐和降低流產風險之間存在相關性，但這并不是說孕吐會讓妊娠更穩定，實際情況要顛倒過來：胎盤分泌的激素跟惡心有關系，所以一個更強大、更高效的胎盤也意味著更頻繁的惡心。甲狀腺疾病也和孕吐有關，這是因為甲狀腺激素和胎盤分泌的人絨毛膜促性腺激素[2]在分子結構上有一端是一樣的，人體分不清它們。這也部分解釋了為什么孕吐看起來很像重度甲亢。孕吐的另一種解釋是，懷孕期間胃會更加松弛，很難及時清空。[3]
說到底，我覺得對孕吐原因的尋找分散了我們的注意力。很顯然，不管孕吐是怎么開始的，也不管它為什么能延續到今天，在當今這個時代，孕婦的惡心并不能讓她們或她們的孕育更健康，更快樂。實際上，孕吐還讓孕期的一些基本需求難以得到滿足，甚至是根本無法滿足，比如吸收足夠的熱量供胚胎發育，或者喝足夠的水，以擴充血容量，供給孕期的子宮。
給這種痛苦一個理由，以及嘗試從進化的角度探尋孕吐的意義，都很有吸引力。作為人，我們經常想要或需要從我們遭受過的痛苦里尋找意義。甚至可以說，我們在尋找這種意義的過程中創造了大量的藝術和美。
但痛苦有意義，不等于痛苦有存在的必要。有太多時候，我們因為尋找孕吐的意義錯過了最關鍵的一點，那就是女性在受苦。我們能試著從進化的角度解釋孕吐為什么重要，也可以從敘事或神學的角度相信，自從夏娃偷吃禁果開始，痛苦就已經隱藏在了孕育過程中。所有這些解釋都在讓孕吐看上去合理甚至必然，好像只有母親們受苦，才能讓懷孕成為神跡。
但這當然不是真的。就像其他很多病痛一樣，要是孕吐神奇地消失了，那不會造成任何傷害。消除孕吐的痛苦是一個有價值的目標。人類對意義的追尋有時會掩蓋一點，那就是痛苦本身其實毫無價值；這種追尋以受苦者為代價，將苦難升華。
這并不是說，在我們現有的技術條件下，治療孕吐沒有代價?？偸且冻龃鷥r的，藥物的作用也是有限的。就像我的一位執業護士很多年前說過的那樣，母親在孕早期攝入的所有物質都有利有弊。用藥也有代價，這代價常常是我們沒法確切了解的，甚至在幾年、幾十年內都沒法了解。有時候，代價是當我們看見自己的孩子步履蹣跚，或者因為多動癥需要用藥，或者得了癌癥時那種不知緣何而起的愧疚。這些可能跟吃藥沒關系，之前的研究也都這么說，但我們永遠也不能百分百確定，所以，哪怕一絲一毫的可能性都會讓父母背上負罪感。
這就是很多孕吐的女性不接受藥物，她們的醫生也不給她們開藥的主要原因。不過謝天謝地，對大部分孕婦來說，孕吐都很輕微，時間也短，不用吃藥。即便對這些女性來說，孕吐也已經很難熬了，甚至還會造成心理創傷。當孕吐更嚴重的時候，要付出的代價就更大了。
對于嚴重孕吐我們確實有個名字，當孕吐跨過某條看不見的界線時，我們就稱其為妊娠劇吐（hyperemesis gravidarum，簡稱HEG）。那條線是看不見的，因為對于從什么時候開始使用更嚴重的標簽并沒有明確的標準，[4]但典型的情況是孕婦出現頑固性嘔吐、臨床脫水和體重減輕。
近來，我認為妊娠劇吐是孕吐的黑暗面：同種包裝的同種產品，但現在多了20%的痛苦和60%的棘手。但在可靠的靜脈補液或能對抗惡心的藥物出現之前的時代，妊娠劇吐可不止如此：它可能是致命的。
很多死于妊娠劇吐的病例出現在20世紀初之前，醫學文獻中對此有所描述。最著名的死于妊娠劇吐的病例可能是夏洛蒂·勃朗特（盡管她的消瘦癥和懷孕有沒有關系仍存爭議）。[5]在可靠的靜脈補液出現以前，妊娠劇吐的嚴重性引發了大量治療方法的嘗試。19世紀中葉的醫學雜志里討論了用水蛭放血來緩解妊娠劇吐的廣泛應用。瀉藥或鴉片酊（一種鴉片制劑）等其他手段也有人在用。1847年，一位醫生寫道：“光是看到有這么多治療手段，就知道治療這種疾病有多困難?！蹦菚r醫務人員的絕望可見一斑。[6]
如果妊娠劇吐解決不了，病人就會嚴重脫水、營養不良、精疲力竭，醫生有時候會提出誘導“早產”?？紤]到早產兒或各種新生兒復蘇的資源都有限，提出這種治療方案其實就是在建議終止妊娠（盡管一些被描述為足月或接近足月的病例最終確實產下了活嬰）。這在今天的我們看來是一種極端的手段，對那時候的他們來說也是一樣。1847年，弗利特伍德·丘吉爾在他的教科書《女性疾病》中，對于如何以及為什么要給這樣的患者進行引產做了技術性的討論。他從道德上捍衛這種行為，反對那些拒絕這樣做的人：
［病人病情明顯惡化］……現在我告訴他，如果他還沒下定決心，我已經下定決心了。我補充道，如果他選擇實施早產，他可能會那么做：但我認為時機已過，他也是。又過了兩天，病人死了?，F在我不認為“假如在合適的時機提前引產，這位女士就能康復”這句話一定正確，但我的觀點確實如此。[7]
丘吉爾醫生最后強調：“對這樣一個病例來說，幾乎任何治療都是合理的；而一個可能為病人提供額外的安全生存機會的治療方案，必會被視為巨大的福祉?！?a href="../Text/zhushi.xhtml#zhu8" id="zw8">[8]絕望的時代呼喚醫學采取孤注一擲的手段。在這個病例中，成功不是指一個健康的嬰兒和一個健康的母親；有時候讓女人從懷孕中死里逃生，就已經足夠成功了。
在19世紀，妊娠劇吐不被看成一個小麻煩，它不會被當成臆想對待，它不是一種主觀上無定形的疾病。它很常見，很真實，有時還很可怕。醫生們對待它很認真，因為這種痛苦很尖銳，而且有時候它還會導致流產或死亡，或者二者兼有。
20世紀初的某個時候，這種態度和方式發生了轉變。20世紀20年代靜脈補液出現，到1945年，這種做法在孕婦中就很常見了。[9]在那之后，遭受孕吐和妊娠劇吐的人數沒有變少，但死于這些疾病的人少多了。大約從那個時候開始，醫學上看待這些疾病的方式發生了很大的變化。
在19世紀和20世紀初的科學界，使得孕吐和妊娠劇吐如此令人困惑的部分原因在于，隨著醫學診斷能力的進步，我們對這些特殊疾病的理解仍然停滯不前。例如，對這些病人進行尸檢我們會發現，除了懷孕，沒有任何明顯的結構異?？梢越忉屗齻兊陌Y狀。沒有明顯的病理變化，沒有阻塞、解剖異常、腸管顏色變化、脹得像氣球一樣的結腸。隨著情況變得依然常見但沒那么致命，醫學拋棄了它的解剖學工具，開始向非物質性的要素尋求解釋。那時人們對神經學知之甚少，但神經系統功能失調好像給了孕吐和妊娠劇吐一個合理、無形的解釋。之后這些病被稱為神經癥，這是那個時代的風格。當早期精神病學和弗洛伊德出現以后，開始影響到科學文化幾乎各個方面的精神分析和哲學，與孕吐和妊娠劇吐的神經癥解釋完美融合到了一起。
1881年（就是弗洛伊德從醫學院畢業的那一年），F. 阿爾費爾德（F. Ahlfeld）通過純粹的精神療法治愈了一名患者的妊娠劇吐，在隨后幾十年里，這個案例一直被當作孕吐有精神病學基礎的證據來引用。[10]弗洛伊德的學說很容易與神經癥是孕吐病因的觀點結合在一起，這被進一步歸結為“對受孕過程的厭惡，對丈夫和未來孩子的憎恨”。[11]這些觀點有極其持久的影響力，在1968年的一篇代表性文獻中，德尼斯·費爾韋瑟引入了對孕吐和妊娠劇吐的討論。他說：“大部分重癥患者身上，都存在潛在的情緒紊亂的因素。”[12]直到20世紀90年代，妊娠劇吐的心理學根據才被介紹給患者。[13]精神病學上的關聯非常強大而持久，至少在整個20世紀，幾乎所有關于孕吐或妊娠劇吐的討論都會提到這一點，以至于現在美國婦產科醫師學會（ACOG）的指南還在強調那個問題：“心理治療在孕吐的治療中有作用嗎？”（至少到2004年，答案是“幾乎沒有證據表明治療有效”。）[14]
在對妊娠劇吐的神經癥解釋中，細微的差別確實存在，嘔吐被描述為以下任何或所有情況：“通過一種無意識的、試圖通過口腔流產的方式，抗拒女性氣質，抗拒懷孕或成為母親?！?a href="../Text/zhushi.xhtml#zhu15" id="zw15">[15]其他學派將妊娠劇吐看作一種懷孕的矛盾心理（而不是抗拒），惡心和嘔吐代表著想要孩子和不想要孩子之間的內在沖突。[16]其他理論則暗示妊娠劇吐是性冷淡和感情關系不成熟的表現，[17]于是，惡心不只與懷孕有關，還與女性整個的性史和感情史有關。
值得注意的是，妊娠劇吐的神經癥理論從未遭到反對。醫生們回顧妊娠劇吐的死亡史并提醒他們的同事：“沒人死于歇斯底里，即便患者死時與歇斯底里的癥狀極其相似，也有足夠證據表明，死因不是歇斯底里?！?a href="../Text/zhushi.xhtml#zhu18" id="zw18">[18]1904年，一位名叫奧爾豪森的醫生寫了一篇社論提醒醫療界：“妊娠劇吐的女性通常是非常理智的人?！?a href="../Text/zhushi.xhtml#zhu19" id="zw19">[19]
盡管也有明智的醫生呼吁大家傾聽那些理智而痛苦的女性的聲音，但數十年間，將妊娠劇吐診斷為精神問題或神經癥的聲音變得更大了。在那段時間，那些聲音不僅改變了人們對疾病起因的看法，也改變了治療方式，而最重要的可能是，改變了人們對這種疾病的感受。
在20世紀的大部分時間里，妊娠劇吐的治療手段往往至少會提到一些心理療法，精神分析也變成了治療的主要手段。這就算不是特別有效，起碼也很溫和，但其他療法開始越界，將對身體疾病的治療變成了對某種精神疾病的處理或者懲罰。比如，建議不要給病人接嘔吐物的容器，也不要給她們清理，就讓她們在自己床上吐，這樣她們就能徹底明白她們這么做的后果了。有位醫生要求病人治療期間不能和她的丈夫或家人聯系，以便消除她對他們的反感，這反感就是他們以為的導致惡心的深層原因。其他指南鼓勵醫生喚起恐懼，以對抗被認為一開始就隱藏在惡心背后的神經癥。[20]
這些手段從未得到廣泛應用，而在應用時也經常會激起同情心或同理心。然而，現在再來看這些關于孕吐的精神病學解釋及治療，會感到它們的總體效果是引起對有這種狀況的孕婦的巨大憤怒。盡管可能出發點是為了治療，但一旦認同孕吐和妊娠劇吐是虛構出來的精神問題這種觀點，醫生和患者就都進入了一個世界，在這個世界里，忽視女性的痛苦和因為這種痛苦譴責她們，都是可以接受的。
這些遭受痛苦的女性不只為孕吐和妊娠劇吐受到譴責，更糟糕的是，她還為自己即將成為母親、為她不滿意的性生活、為她婚姻的缺陷而受到譴責。在那個世界里，這個懷著孕的痛苦病人，表現出了作為一個妻子、母親、性伴侶，實際就是作為一個女人的失敗。此外，在把妊娠劇吐看作神經癥的觀念里，她還是一個撒謊者，因為如果這個女人說她想要懷孕但后來又吐了，她的惡心就會被看成她真實動機的明確證據：她不想成為母親，她討厭她生命里的那個男人，她不喜歡懷孕所代表的性行為，或者以上全部。
如果那時候的妊娠劇吐被看成一種神經癥，那么那時候的治療似乎更喜歡把身體上的痛苦與假設中精神上的痛苦聯系起來，也就說得通了。緩解痛苦，減輕折磨，在成功治療的定義中幾乎不占一席之地。
當然，今天，我們認為我們相對開明。今天孕吐和妊娠劇吐仍然存在。在我工作過的每一家醫院，每個時間段都有至少一兩個孕早期的妊娠劇吐病人被收入院。（如果她們的病嚴重到了足以被我們收入院的程度，通常就完全滿足了更嚴重的妊娠劇吐的診斷標準。）
維多利亞·克魯森是一位懷孕期間惡心很嚴重的病人，我在住院部擔任主治醫師期間，在高危妊娠病房巡視病人的時候見到了她。維多利亞那時21歲，處于初次妊娠初期。她是在夜里被收入院的。搭班的住院醫師把我叫醒，跟我匯報了病史，根據他的說法，維多利亞大概懷孕8周，像很多妊娠劇吐的病人那樣，幾周以來一直在急診室進進出出，在過去十天里至少進過四次急診室。醫生每次都是給她開一些止吐藥和靜脈補液。通常，她會好轉到能吃塊餅干或喝點果汁的程度。有了這個好轉的跡象，她就被送回家了?；丶乙院?，有時候她能買到處方上的藥，有時候買不到，因為她的保險公司和藥劑師會為難她（比如，跟她說：“我覺得這些藥對孕婦不好，你得讓你的醫生給我們打電話才能拿藥”），而且她的身體狀況讓她連出趟門辦這點小事都很不容易。即使最后想方設法拿到了藥，維多利亞也幾乎沒法讓吞下去的藥留在肚子里。
出院不到12個小時，她就又開始嘔吐，第二天又開始脫水，然后又開始了夢魘般的循環。我去看她的時候是她入院后的第一個早晨，她已經至少兩周沒有攝入過生存所需的真正的營養或熱量了。
昨天晚上，終于有人注意到維多利亞的脫水和營養不良看上去有多嚴重，注意到這是她第二次來到我們這間急診室，一塊餅干和一點果汁已經解決不了她的問題。醫生決定將她收入院，至少在這里過夜。
今天上午我們走進維多利亞房間的時候，盡管已經10點多了，但屋里還是很黑?；璋档姆块g拉著窗簾，氣味很難聞，盡管她大概八個小時前才剛從急診科轉過來。這在妊娠劇吐患者中很有代表性。幾周以來，維多利亞一直感覺很糟糕，也許都沒睡多少覺，所以她總是感到筋疲力盡。她熱量不足，又總是惡心，這讓她很難保持衛生，即使在不嘔吐的時候，她也不大有洗澡的力氣。
在那個黑暗的房間里，維多利亞一動不動地裹在一堆毯子里。她冷是因為從懷孕一開始，她的身體就一直在挨餓。有那么一瞬間，當我們從明亮的走廊進到病房里時，我都看不到維多利亞，她的身體一動不動，就是一堆床上用品里的一個隆起。她正在消失，不管從字面意思還是象征意義上來說，她都被自己的懷孕給吃了。
決定讓維多利亞住院之后，我們就給她用上了那些能幫她的藥物和治療。這些藥物中有一些是特地研發出來治療惡心的，其他藥物最開始是抗癲癇或抗焦慮的，它們附帶的副作用就是現在主要的用處。就像懷孕期間的很多疾病那樣，我們最終用的都是最古老的藥物。它們通常不是治療惡心最有效的藥物，甚至也不是毒性最小的藥物，但因為它們很古老，有關它們導致出生缺陷和其他妊娠相關風險的報道時間最久遠。在孕婦身上做研究存在倫理上的擔憂和困難，所以孕婦最終只有這種權宜的選擇，但我們會竭盡全力讓它盡可能安全。
大多數妊娠劇吐的病人，每向正常生活邁近一步都要用不止一種藥，所以盡管我們想盡量減少胎兒的風險，但我還是經常會推薦加上第二或第三種藥物，這樣我們就有更大的機會讓維多利亞攝入足夠的食物，維持她自身和胎兒發育的需要。
一天早上，我去看她的時候摸了摸她的肚子，試著跟她談了談增加一種新藥的風險和好處。我還想確認這次懷孕是她想要的，而且她想繼續下去，我想多了解一些維多利亞的生活狀況，以及她的病對生活造成了什么樣的破壞。但維多利亞不想說話，也不大聽我說話。她點頭讓我做一個快速的腹部檢查，并且稍微坐起來一點。她溫柔又清晰地用“是”回答了我關于她是否想要懷孕的問題，但她的眼睛從來沒完全睜開過，說了一兩句話，她就搖了搖頭縮進被子里，又不見了。
我們從維多利亞的房間出來以后，我檢查了一下我和住院醫師給她下的醫囑。今天上午我們打算給維多利亞靜脈用藥，但今天晚些時候，我們會嘗試給她換一種可以通過頰黏膜吸收的藥，等她好一點，我們會鼓勵她學習自己使用直腸栓劑。在她沒法靜脈用藥的時候，這些都是能讓藥進入她體內的辦法，讓一個嘔吐的女人把止吐藥在胃里留到足以起效的時長可能是徒勞的。她在家里的選擇越多，她就越可能好好待在家里。
眼下，維多利亞還在通過靜脈輸液補充維生素和糖分。在短期內，這些東西可以預防一些與脫水和營養不良相關的最嚴重的并發癥。但我們沒法通過輸液管給她真正的營養，也就是蛋白質和脂肪，所以即便在我們的干預下，她也還是在挨餓。
我們的計劃是讓她達到能耐受口腔攝入，能用嘴喂飽自己的程度。一旦她的胃有了休息的機會，我們就可以試一下，如果我們現在的用藥方案成功的話，或許就是明天早上。
但如果幾天內維多利亞的狀況沒有改善，不能由口腔攝入真正的營養，我們就只能討論更具侵入性的辦法了。我們會試著在她鼻子里放一根管子，經過喉嚨下到胃里對她進行治療。這個選項之所以有一定吸引力，只是因為另一個選項更糟。另一個選項是在她的靜脈里長期放置一根能為她提供營養的大導管。但眾所周知，這些導管和之后的喂養會引起嚴重的并發癥：血栓和難以控制的感染。
我們還會讓精神健康團隊去看維多利亞。她可能抑郁了，但也可能她只是很難受。很多支持妊娠劇吐有精神病學基礎的研究都證實，抑郁在孕吐的女性中更常見。當然，這只是一個研究設計存在缺陷的經典案例，它創造了一個研究來證明自己的假設。這些女性惡心是因為她們抑郁，還是那令人虛弱的惡心讓她們抑郁？
即便維多利亞脫離了靜脈用藥，能攝入一點真正的營養了，她也可能還得多住一兩天院。大部分妊娠劇吐患者都要反復進出醫院，很大程度上是因為這種特殊疾病的特點往往就是反復出入醫院。要想不來醫院，她需要的其實不是醫療，而是后勤保障：和藥房的聯系，穩定的醫療保險，如果情況變差可以迅速給她看病的診所。這樣的出院計劃很花時間，但可以得到的回報就是減少住院，我們也希望那能減少痛苦。
我們治療計劃中最重要的部分跟維多利亞的身體關系不大，更多和她的精神狀態有關。今天晚些時候，在維多利亞多睡一會兒，而且幾個小時都沒吐以后，我們會給她的房間通風。護士們會幫她洗個澡。維多利亞將會和我們的社工交談，他們同意維多利亞不是抑郁，而只是難受。
一旦惡心緩解，她就會恢復日常的性情，不過她顯然還在跟身體的不適斗爭。一旦她不惡心了，我就能回來坐到她床邊說，“我們需要談談我們能達到什么目標，以及‘好轉’到什么程度就夠了”。
妊娠劇吐被認為是孕早期的疾病，懷孕14周以后，隨著激素水平的穩定，它應該就會緩解或消失。通常如此，但有時也不是。在妊娠劇吐的情況下成功孕育的秘訣是，在最艱難的幾周甚至幾個月里，設定合理的預期，做好自我護理的相關安排。
坐在維多利亞的床邊，我們會聊聊天。“我不想這么說，”我會說，“但即使用上所有的藥物和辦法，我們可能也沒法讓你完全恢復原來的樣子。就算我們能，也得花好幾周甚至更長時間。我希望不是這樣，但我們得告訴你，我們能做到什么程度，治成什么樣算是成功，在這段日子里，你的生活會怎么樣。”維多利亞現在還沒法恢復她原來的生活。借助謹慎的用藥方案，她或許可以重返工作崗位，她在學校的這個學期或許還有救。但她也有可能沒法回去上班或上學，我們也需要為此做好計劃。
最后，維多利亞會和我們一起待上差不多一周，每天都感覺更好一點。最后，她帶著好幾袋子藥出院回家。我們會跟醫院的藥房討價還價，好在她離開前把處方上的藥都拿出來，這樣她就少了一個回來的理由。我們讓她出院了，她跟男朋友往外走的時候，我們跟她揮了揮手。那周晚些時候，我們注意到她沒有再回急診。我們做得挺好，是吧？這就是成功，不是嗎？
維多利亞的情況很嚴重，但即便沒那么嚴重的孕吐也讓人很痛苦。我的一個朋友，安德莉亞，按正式標準來說，她兩次懷孕期間的惡心都很輕微。她一直很苗條，懷孕時體重只減輕了一點點，她從來不需要住院，甚至都不需要去急診室輸液。病歷里沒有“我不得不經常中斷授課，躲到沙發后面嘔吐，然后再回去把課上完”，或者“我幾乎無法專注于我的實驗室項目，以至于我的終身教職考核推遲了至少一個學期”這樣的內容。她那段時間的病歷看著一點都不起眼。如果你問她的醫生，他們可能會說她在懷孕早期有點輕微的孕吐，但沒有別的并發癥。從很多重要的角度來說都是健康的媽媽，健康的寶寶。
但生完第二胎三年以后，安德莉亞被診斷出了癌癥。她有年幼的孩子，摯愛的丈夫，還有很好的事業。安德莉亞有充分的理由積極化療。然而她跟我說，當醫生告訴她治療方案時，她打斷了醫生并對他說：“我不能再那么做了。我再也受不了那樣的惡心了?！泵鎸δ芫人悦闹委煼桨?，她最關心的居然是從腫瘤科醫生那里要一個保證，保證她再也不會有懷孕時的那種感覺了。惡心的記憶竟然如此可怕，在這個問題解決以前，她甚至無法接受化療。
從紙面上看，從病歷上看，安德莉亞的妊娠沒有并發癥，但我覺得，如果你讓安德莉亞自己來講述，她會告訴你那是她一生中到那時為止最艱難的一段時光。若干年后，甚至在討論像癌癥治療這么嚴重的事之前，她都要先提及那時的記憶和她經歷過的痛苦。她懷孕期間的那種痛苦從來沒得到過真正的處理，甚至都沒人注意過它。
她的孕吐真的很輕嗎？她的懷孕真的沒有并發癥嗎？
她成功的故事，到底有多成功？
很久以前，女性會死于孕吐和妊娠劇吐。那時醫生們的絕望顯而易見。沒有有效的治療手段或營養支持，能讓病人活著出院就謝天謝地了，那也是“成功”最最基本的定義。有一天，女性不再因為這些疾病喪命了，醫生的絕望也由此煙消云散。大約從那時候開始，孕吐開始變成了一種精神問題。在這種背景下，成功治療孕吐更多是意味著讓女性面對那個謊言，而不是緩解痛苦。實際上，有時增加痛苦還是治療的一部分。
如今再也沒有專業的醫務人員相信孕吐源自患者的精神了。今天，沒有哪個有資質的醫生或助產士會說孕吐病人性冷淡或暗地里想讓孩子流產。不過，痛苦仍在繼續，我們對成功的定義仍不充分。
有時痛苦繼續的原因是，醫療機構還是沒有把母親的痛苦置于哪怕是可能性最小的胎兒風險之上，就像我第一次懷孕時那樣。我死不了，也不用住院，所以沒人問我治療夠不夠成功。我漸漸喪失了生計，沒了經濟來源，也失去了生活中讓我覺得有意義的大部分內容。但沒人問過我。
有時痛苦繼續的原因是，醫療機構甚至看不到我們還有問題，看不到妊娠劇吐還在導致痛苦，這種痛苦甚至跟癌癥這樣的在醫學上引起更多關注的疾病不相上下，就像在安德莉亞的例子中那樣。只要惡心治好了，沒人會問安德莉亞是不是有了足夠的好轉。數年以后她的反應告訴我們，答案是一個非常明確的“不”。
有時痛苦繼續的原因是，盡管沒有哪個專業的現代醫務人員會告訴女性孕吐都是精神上的事兒，但也沒人費心去了解她們整體的人生，就像在維多利亞的例子中那樣。每次維多利亞去急診室，現代醫學的作用就是讓她活著，那就是那一天、那個小時的成功。她輸了液，吃了餅干。但數周以來維多利亞在急診室進進出出，沒有醫生從整體上對她進行評估。沒人注意到她的體重直線下降，也沒人注意到她好幾周都沒攝入蛋白質了。即便注意到了，他們也什么都沒做。那不是他們的問題，只要那天讓她活著，他們就完成了自己的工作。
有時你能通過數字評判醫學上的成功：膽固醇下降了嗎？血壓升高了嗎？孕期至少滿37周但還沒超過42周嗎？新生兒體重至少有2 500克嗎？患者死了嗎？我們關心的很多成功都可以用這種是或不是的二分法來衡量。這些答案可以求平均數，做邏輯回歸分析，還可以錄入電子表格，便于度量和處理。正是出于這些原因，醫療機構特別喜歡這類結果。
但對于其他的成功來講，定義應該更加復雜：你是否減輕了面前這個人的痛苦？這種成功之所以困難，部分原因在于，如果現在不問你眼前這個人是怎么想的，想要什么，感覺怎么樣，就沒人能知道答案。沒人會問：“我們對你的幫助是否足夠？”
如果你不問她，病歷上寫的就是“輕微惡心，正常妊娠”，沒人會注意到她會一直把這作為人生中的至暗時刻銘記于心。病歷會寫“多次住院”，但不會寫“她完成了這見鬼的學期，并按時畢業”。你會錯過所有重點，幾乎一直會這樣。
最終，維多利亞把她的產檢轉到了我們診室，所以在她之后的孕期，每隔幾周我就能見到她。我們確保她能拿到藥，頻頻對她的惡心進行評估，并對她的用藥進行調整。即便如此，最終，在接下來的一個月里，她至少每十天左右就得到急診室待一夜，進行靜脈補液和給藥。但她再也不需要再次住院，我們也不用長期靜脈置管了。有了營養顧問的幫助，再加上對她能耐受什么、不能耐受什么的密切關注，16周的時候，她弄清了吃什么不吐和吃什么會吐，冰奶昔成了最終的關鍵，它成功阻止了體重下降。我們設計了一個詳細的住院和門診網絡，讓她不用進醫院，不會脫水，也不會奄奄一息。我們盡可能多給她開藥，我們在給藥方式上也極具創造性。反過來，維多利亞學會了在即便沒人接電話的時候也來到門診，學會了即便在預約系統上搞不定也能想辦法找到醫生。
維多利亞的體重從來沒增加，但她的肚子仍在變大。過了26周以后，嘔吐有所減輕。32周的時候，我在門診見到了維多利亞，她還是惡心得厲害，無法回歸工作或校園，但她已經減到了兩種藥，而且一個多月都沒有往急診室跑了。我們談到這些的時候，我跟她說，她該為自己感到非常驕傲——這些都很難對付。這是一份全職的工作——一份無薪、耗費體力又時刻在崗的工作。維多利亞擠出一個微笑，她有了黑眼圈。當她站起身沿著走廊走去做下一次預約的時候，她走得很慢，就像一個八十多歲的女人。
維多利亞還是覺得惡心，一直到39周，她的羊水破了。她是順產，分娩順利。
產后6周，我在一次產后訪視中見到了她，都沒認出她來。現在，她是一位裝扮精致的年輕女士，我發誓，我感覺自己以前從沒見過她。她穿著絲質襯衫，不過真正在發光的是她，她正在我小小的檢查室里大放光芒。一個胖乎乎的女嬰在她椅子旁邊的嬰兒車里睡著了。檢查完以后她準備走的時候，她說：“醫生，那太可怕了。那是我經歷過的最糟糕的事情。但我現在感覺好多了?！?/p>
我從來沒問過她，我們對她的照顧夠不夠好，或者她的痛苦有沒有減輕。我從來沒問過她我們的治療成不成功，我們對她的幫助夠不夠。我們努力工作，對她傾盡所有，說實話，我覺得我無法接受她的回答。我現在也不會問她。
“很高興你感覺好多了。”我說。她走了出去，走向她未來的人生。