第二節 筋膜動力學

一、結締組織概述

（一）結締組織的組成

通常意義上的結締組織為血液、淋巴等固有結締組織。在廣義上，結締組織還包括質地較堅硬的軟骨和骨。在人體內，結締組織大量分布于各個系統中，起到連接、支持、運輸營養物質、保護機體等作用。

結締組織由纖維、基質和細胞以不同的比例組合而成。基于固有結締組織的結構和功能，其可分為疏松結締組織、致密結締組織、脂肪組織及網狀組織。

疏松結締組織的組成特點為細胞種類多而纖維少，同時組織內容物排布稀疏。而致密結締組織的纖維成分較多，以膠原纖維為主，且排布緊密，細胞和基質成分很少，具有支持和連接的功能。如肌腱和腱膜（圖1-2-1）都為致密結締組織。

（二）筋膜的組成

筋膜是貫穿于人體各種結構的一層結締組織，包被在肌肉、肌群、血管及神經等結構的表面。因此，筋膜被認為是繼脈管系統、神經系統后第三個遍布全身的系統。人體筋膜的形象結構可以類比為雞肉或牛肉內部的隔在皮和肉之間的一層半透明白膜，或是橘子或橙子中把果肉分割成好幾塊的半透明的膜，那就是橘子的“筋膜”。

筋膜呈連續的三維結構。從表皮開始，由淺至深的組織構成為：皮膚（表皮、真皮）、脂肪、淺筋膜、結締組織、深筋膜和肌肉（圖1-2-2）。

淺筋膜為一層厚薄不均的疏松結締組織，與真皮的深層組織緊密聯系，并參與組成人體的皮下組織。由于淺筋膜內部含有的較多脂肪成分，因此皮膚具備減震和儲能保暖的功能，并具有一定的活動性。淺筋膜的深層分布有皮神經、血管和淋巴管等組織。

深筋膜位于淺筋膜的深面，又稱固有筋膜，由致密有序的纖維排列而成。深筋膜深入人體各臟器，包繞大血管、神經干形成血管神經鞘，如腋鞘及頸動脈鞘。此外，深筋膜還會深入肌群之間形成肌間隔，并延伸為肌腱附著于骨面。在腕部與踝部的筋膜則增厚形成支持帶。

二、筋膜系統理論

（一）張拉整體結構

傳統的解剖學描述中，每一條肌肉的起止點都是特定的。例如，股二頭肌長頭的起點為坐骨結節，止點為脛骨近端內表面的鵝足區域。這種描述方式為我們初始階段對肌肉位置的學習增添了便利。但隨著學習的深入，我們需要從整體而非分解的角度來觀察人體。

在實際中，肌肉只有部分起止點通過肌腱附著于骨膜上，還有部分以筋膜的形式與鄰近肌肉相連。例如，胸大肌和腹直肌在腹直肌鞘前壁處就存在筋膜形式的連接。因此，筋膜并不是肌肉骨骼系統的附屬結構，而是與肌肉骨骼構成一個運動整體，使身體的各個部位相互影響。人體的骨骼、肌肉與筋膜構成的這個整體模型被稱為張拉整體結構。

該模型中，在靜息狀態下，筋膜與肌肉的靜態張力維持著人體的姿勢。而當肌肉收縮時，筋膜的局部張力發生改變，繼而引起全身張力分布的變化，從而產生身體的運動。

（二）筋膜系統與臨床應用

1. 筋膜的滑動與疼痛

除肌肉外，許多的神經纖維、毛細血管和毛細淋巴管也都分布在深筋膜間，因此它們會受到筋膜張力變化的影響。

正常的筋膜間隙中充滿了透明質酸，這些小分子的透明質酸具有流動性，為筋膜提供了潤滑作用。就像機械系統（如門窗）需要一定的潤滑液一樣，筋膜與筋膜、筋膜與其包被的組織間也需要透明質酸才能順利滑動。若透明質酸聚合成了大分子，其流動性就會下降，黏滯性增加，從而導致筋膜滑動能力下降。

除長期制動導致的透明質酸堆積外，瘢痕組織牽拉、代謝廢物堆積引起的無菌性炎癥也會造成筋膜的滑動障礙。筋膜滑動障礙可能會限制人體的活動，影響深筋膜間的神經、血管和淋巴的功能，使局部循環變差，加重無菌性炎癥與透明質酸堆積。若筋膜滑動障礙進一步加劇，形成惡性循環，最終就會導致疼痛。因此，肌骨疼痛常會伴有筋膜的滑動障礙。

2. 筋膜與神經

筋膜與神經的關系可以從筋膜與神經之間相互的力學影響，以及筋膜的神經支配這兩方面進行闡述。

外周神經包繞了多層筋膜，如腕管處正中神經與前臂遠端屈肌筋膜支持帶（圖1-2-3）；且外周神經本身也是由數層筋膜組織構成，包括神經外膜、神經束膜和神經內膜。因此，如果筋膜層級之間的相對滑動減少，甚至發生黏連，也可能會對外周神經產生異常的力學影響，從而導致疼痛。

此外，筋膜組織有豐富的神經支配。人體內筋膜神經末梢的數量平均可達2.5億個，其感覺神經元的密度在淺層筋膜中明顯高于皮膚和深筋膜。這些神經末梢包括帕奇尼小體、魯菲尼小體、高爾基腱器和肌梭（圖1-2-4）。帕奇尼小體是快適應感受器，可能參與介導快速關節運動。魯菲尼小體是慢適應機械感受器，對剪切負荷的差異特別敏感，可能與感知相鄰組織層間張力負荷的方向性差異有關。雖然高爾基腱器曾被認為只存在于肌腱組織中，但已有研究證實它們也存在于筋膜組織，刺激高爾基腱器會引發骨骼肌纖維的松弛反應。肌梭向中樞神經系統傳遞肌張力、運動和關節位置的變化等信息，這些肌梭嵌在肌肉的肌膜周圍。因此，對筋膜的異常力學刺激，會使密布其中的感覺神經元引起反應，從而引發疼痛。

3. 筋膜系統與代償

當我們因左腳受傷而感到疼痛時，步行過程中就會更多地倚靠右腳來替代左腳部分功能，這就是軀體為了實現某種功能而進行的代償。代償能在特殊情況下幫助我們完成既定的任務，但也會給軀體的部分結構增加額外的負荷，引發疲勞，進而導致酸痛、勞損、炎癥甚至骨贅。

因為筋膜聯系著肌肉骨骼系統的各個組成結構，所以可以適應因動作引起的姿勢改變。對于筋膜系統的探究將有助于我們解析人體代償的規律，找到造成代償的原因，從而得到從根本上解決疼痛、勞損等問題的方案。