卷九

熱論篇第三十一

《熱論》，顧名思義，這一篇是專門討論熱病的。這也是《素問》第一篇對一種病的專論，接下來還有兩篇也是專論熱病的，可見熱病多么受重視。熱病，就是發熱性的疾病。這一篇是《黃帝內經》中討論熱病最全面、最系統的篇目，它講了熱病的成因、癥狀、傳變、治療、預后、禁忌等等。

黃帝問曰：今夫熱病者，皆傷寒之類也，或愈或死，其死皆以六七日之間，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿聞其故。

岐伯對曰：巨陽者，諸陽之屬也，其脈連于風府，故為諸陽主氣也。人之傷于寒也，則為熱病，熱雖甚不死；其兩感于寒而病者，必不免于死。

【語譯】

黃帝問岐伯：現在那些外感發熱的疾病，大都屬于傷寒一類，有的可以痊愈，有的卻會死亡。死亡大都發生在六七日內，而痊愈的大都在十日以上，這是為什么呢？我不明白這其中的道理，希望聽聽其中的道理。

岐伯回答道：足太陽膀胱經是全身陽氣的統領。足太陽膀胱經的經脈和風府穴相連，所以主全身的陽氣。人體受寒邪侵襲后，就會發為熱病，熱象雖然厲害卻不會導致死亡。但如果表里兩經同時感受寒邪而發病，有時候就難免會導致死亡。

【解讀】

“熱病者，皆傷寒之類也”，這是一個非常重要的命題。只要是發熱的病，大都是傷寒一類。因為熱和寒是互相對立、互相依存的，正常的人寒熱是適當的，現在寒受傷了，熱就會加倍表現出來。這就好比夫妻兩人，如果妻子受傷了，丈夫就會加倍表現。我們可以想象一下太極圖，太極圖中有白魚、有黑魚，如果黑的部分少了，那么白的部分肯定就多了。

“巨陽”，即太陽，這里指的是足太陽經脈。人體感受寒邪首先受累的就是太陽脈，足太陽膀胱經是全身陽氣的統領，而風府穴在后腦勺中間開始長頭發的地方往上一寸的位置，這個地方最容易被風邪所傷，所以治療和風有關的疾病時也是首選此穴。風府穴是督脈的穴位，督脈是陽之海。而足太陽膀胱經和風府穴相連，所以主全身的陽氣。人體受寒邪侵襲后，就會發為熱病。熱病如果先是以熱為主，一般預后良好。有一分陽氣就有一分生機，發熱為主說明還有陽氣，所以熱雖嚴重但是不會死。“兩感”，即一臟一腑的表里經脈同時感受寒邪。表里兩經指的是陽明經與太陰經、少陽經與厥陰經、太陽經與少陰經相表里。由于人體陽氣太虛，邪氣亢盛，導致表里兩經同時感受邪氣，這時情況就很不樂觀了。臨床上可以考慮一些表里雙解的方劑，如人參敗毒散、防風通圣散、大柴胡湯等。

帝曰：愿聞其狀。

岐伯曰：傷寒一日，巨陽受之，故頭項痛腰脊強。二日陽明受之，陽明主肉，其脈俠鼻絡于目，故身熱目疼而鼻干，不得臥也。三日少陽受之，少陽主膽，其脈循脅絡于耳，故胸脅痛而耳聾。三陽經絡皆受其病，而未入于臟者，故可汗而已。四日太陰受之，太陰脈布胃中絡于嗌，故腹滿而嗌干。五日少陰受之，少陰脈貫腎絡于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥陰受之，厥陰脈循陰器而絡于肝，故煩滿而囊縮。三陰三陽，五臟六腑皆受病，榮衛不行，五臟不通，則死矣。其不兩感于寒者，七日巨陽病衰，頭痛少愈；八日陽明病衰，身熱少愈；九日少陽病衰，耳聾微聞；十日太陰病衰，腹減如故，則思飲食；十一日少陰病衰，渴止不滿，舌干已而嚏；十二日厥陰病衰，囊縱少腹微下，大氣皆去，病日已矣。

【語譯】

黃帝說：我想了解感受了寒邪之后的發病癥狀。

岐伯說：人體受到寒邪侵襲之后，第一天是太陽經感受寒邪，表現為頭項部疼痛，腰和脊柱僵硬，難以屈伸。第二天病邪傳入陽明經，陽明經主管肌肉，陽明經挾鼻上行，與兩目相連，所以會出現身熱、眼睛痛、鼻腔干燥、睡眠不安的癥狀。第三天病邪傳入少陽經，“少陽主膽”，少陽經循脅肋上行與兩耳相連，所以出現胸肋痛和耳聾的癥狀。如果三陽經脈都受到邪氣侵襲而生病，邪氣還在體表而沒有入里入陰的，都可以通過發汗來治愈。第四天病邪傳入太陰經，太陰經散布于胃中，并與咽相連，所以會出現腹脹和咽干的癥狀。第五天病邪侵襲少陰經，少陰經跟腎相關，上行連于肺，病邪上入舌根部，所以會出現口燥舌干、口渴的癥狀。第六天病邪傳入厥陰經，厥陰經環繞生殖器而連接著肝，所以會出現心情煩悶和陰囊攣縮的癥狀。如果三陰三陽經脈和五臟六腑都感受邪氣，就會使全身的營衛氣血運行紊亂，五臟的經氣閉塞不通，人就會死亡。如果不是陰陽表里同時感受寒邪的，到了第七天，太陽經病氣會衰退，頭痛會稍微減輕；第八天陽明經病氣會衰退，身熱就逐漸退去了；第九天少陽經病氣會衰退，耳聾好轉，能夠逐漸聽到聲音；第十天太陰經病氣會衰退，腹脹的癥狀會消失，恢復正常，食欲好轉；第十一天少陰經病氣會衰退，口舌不干了，煩悶不安的癥狀消失，打噴嚏以振奮衛陽；第十二天厥陰經病氣會衰退，收縮的陰囊松弛了，少腹部的拘急也舒緩了。由于各條經脈的邪氣均已經消退，所以病也就逐漸好了。

【解讀】

這一節論述了人體感受寒邪后發為熱病的癥狀及傳變次序。

本篇提到的一日、二日、三日……并非計日限病，而是指疾病傳變次序。三條陽經感受寒邪的發病次序是太陽、陽明、少陽，我們在前面的《陰陽別論》中學過，太陽是三陽，陽明是二陽，少陽是一陽，也就是三陽—二陽—一陽，從多傳到少，簡單地記一下就是“太陽少”。三條陰經感受寒邪的發病次序是太陰、少陰、厥陰，太陰是三陰，少陰是二陰，厥陰是一陰，也就是三陰—二陰—一陰，也是從多傳到少，簡單地記一下就是“太少厥”。合起來六經的傳變次序是“太陽少，太少厥”，也就是太陽—陽明—少陽—太陰—少陰—厥陰。陽為表，陰為里，寒邪先侵害外面，然后侵害里面。這種六經傳變的次序對東漢張仲景影響極大，張仲景的《傷寒論》就是按照這個次序來辨證分型的，最終他成為“醫圣”。不過區別在于，本篇所論述的六經都是寒邪侵入而導致的熱證、實證，而《傷寒論》所說的三陰證卻是寒證、虛證。

第三天的“少陽受之，少陽主膽”應改為“少陽受之，少陽主骨”，全元起認為：“少陽者，肝之表，肝候筋，筋會于骨，是少陽之氣所榮，故言于骨。”且在《甲乙經》《太素》等著作上也都寫著“少陽主骨”。

帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其臟脈，病日衰已矣。其未滿三日者，可汗而已；其滿三日者，可泄而已。

帝曰：熱病已愈，時有所遺者何也？岐伯曰：諸遺者，熱甚而強食之，故有所遺也。若此者，皆病已衰而熱有所藏，因其谷氣相薄，兩熱相合，故有所遺也。帝曰：善。治遺奈何？岐伯曰：視其虛實，調其逆從，可使必已矣。帝曰：病熱當何禁之？岐伯曰：病熱少愈，食肉則復，多食則遺，此其禁也。

【語譯】

黃帝說：那么應該怎么治療呢？岐伯說：治療的原則是根據病在何臟何經，找出病邪的所在，使受邪的臟腑和經脈氣血通暢，這樣就可以使病邪逐漸衰退、病情好轉。對這類病的治療原則，一般來說，受病未滿三日，病邪猶在體表，發汗治療即可；受病已滿三日，病邪已經進入人體內部，可以用泄熱法治療。

黃帝說：有時熱病已經痊愈，但還是有余熱不退的情況發生，這是為什么呢？岐伯說：凡是余熱不退的，大多是因為在發熱嚴重的時候勉強進食，所以才有余熱留在體內。如果是這樣的話，都是病勢已經衰退但還有余熱未清，如果勉強讓患者進食，一定會因為水谷不化而生熱，與體內殘留的余熱相合，所以會出現余熱不退的情況。黃帝說：說得對。那么怎樣治療余熱遺留不退的癥狀呢？岐伯說：要觀察疾病的虛實，調理病人身體或順或逆的異常狀態，給予適當的治療，就能使病人痊愈。黃帝說：熱病的患者有什么禁忌呢？岐伯說：當病人熱病稍好轉的時候，吃了肉食，病就會復發；如果飲食過多，就會出現余熱不退的癥狀。這都是熱病的禁忌。

【解讀】

這一部分主要講熱病的治法、熱遺、食復以及禁忌。岐伯認為，治熱病要通其臟脈，這是指用針刺法調和有病經脈的氣血，使臟脈氣血通暢。張介賓說：“各通其臟脈，謂當隨經分治也。”這里講的熱病雖然有表里之分，但是和《傷寒論》中講的三陰三陽證不一樣。《傷寒論》中的三陽證是實證，三陰證多屬于虛證，而這里說的熱病都是實熱證，都要疏通各臟腑的經脈，使其病氣漸衰而愈。總的治療原則是病未滿三日，“可汗”，三日內，病氣在三陽，屬表，可用宣散發汗的方法祛邪；病已滿三日，此時病氣已入陰入里，可用泄熱的方法祛邪。此處“可汗”“可泄”，是指針刺法而言。《靈樞·熱病》中指出：“熱病而汗且出，及脈順可汗者，取之魚際、太淵、大都、太白，寫之則熱去，補之則汗出。”顧尚之的《素問校勘記》中也引了程郊倩說的話：“汗泄二字，俱是刺法，刺法有淺有深，故云可汗可泄。”《傷寒論》中三陽證在表（太陽）者多用汗法，用麻黃湯或桂枝湯發散表邪；在半表半里（少陽）者用和解法，用小柴胡湯和解少陽；在里（陽明）者多用泄法，用大承氣湯或白虎湯泄熱通里。三陰證多為虛證，多用補法。

那么熱病有遺留是為什么呢？“遺”，遺留、殘留的意思，這里是指余熱稽留不盡。“熱甚”，余熱尚甚，未全除盡。這是因為病人病還沒好就勉強吃東西。“強食”，勉強多食。強食后，余熱與谷氣相薄。“薄”，交迫，這里指的是余熱與水谷之氣相交迫。張介賓講：“病氣與食氣相并，兩熱合邪，以致留連不解，故名曰遺。”病后脾胃氣虛，難以運化，若強食之，郁而化熱；另外谷氣也可助長陽熱之氣，使熱稽留不盡。所以發熱的病人要注意飲食調配，不能吃大魚大肉，要吃些容易消化的，也不能勉強多吃，否則病勢就會纏綿難愈。這時候就要“視其虛實，調其逆從”。“逆從”是個偏義復詞，“調其逆從”，即調其逆。調其陰陽，清其余邪，實則瀉之，虛則補之，皆調病之逆也。那么熱病有什么禁忌呢？當然就是上面提到的，不能勉強多吃，不能吃肉食，否則容易使熱勢反復，稽留余熱。

以上講的都是熱病輕證——“不兩感于寒者”（不是表里兩條經同時感受寒邪），這是可以治愈的。

帝曰：其病兩感于寒者，其脈應與其病形何如？

岐伯曰：兩感于寒者，病一日則巨陽與少陰俱病，則頭痛口干而煩滿；二日則陽明與太陰俱病，則腹滿身熱，不欲食譫言；三日則少陽與厥陰俱病，則耳聾囊縮而厥，水漿不入，不知人，六日死。

帝曰：五臟已傷，六腑不通，榮衛不行，如是之后，三日乃死，何也？

岐伯曰：陽明者，十二經脈之長也，其血氣盛，故不知人，三日其氣乃盡，故死矣。凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑，暑當與汗皆出，勿止。

【語譯】

黃帝說：如果陰陽兩經表里同時感受寒邪而發病，那么受寒邪的經脈及其癥狀又是怎樣的呢？

岐伯說：如果陰陽兩經表里同時感受寒邪，第一天是太陽和少陰兩經同時受邪而發病，就會出現太陽病中的頭痛，還會出現少陰病的口干、煩悶；第二天是陽明和太陰兩經同時受病，就會出現陽明病的身熱、胡言亂語，還會出現太陰病的腹滿、無食欲；第三天是少陽和厥陰兩經同時受病，就會出現少陽病的耳聾，還會出現厥陰病的陰囊收縮和四肢發冷。如果病情進一步發展，出現飲水不能下咽、神志不清等情況，到了第六天病人就會死亡。

黃帝說：如果病邪已經造成五臟精氣損傷，六腑不通暢，營衛氣血不能正常循行，像這樣的病，為什么在三天以后才會死亡呢？

岐伯說：陽明經是十二經脈之長，這條經脈多氣多血，所以病人容易神志昏迷，但陽明經中的氣血仍能維持一段時間的生命，三天以后陽明經的氣血被耗盡，這時病人就會死亡。凡是感受寒邪而引起的溫熱疾病，在夏至以前發病的就叫溫病，在夏至以后發病的就叫暑病。暑邪能和汗液一起排出，所以暑病應當汗出，不要制止。

【解讀】

本段講的是兩感病的癥狀及傳變。兩感病是外感熱病中最嚴重的癥候，是指表里兩經同時感受寒邪。為什么再過三天才死呢？這就要引出一個很重要的觀點——“保胃氣”。三日雖陰陽皆病，但生命尚可延續三日。陽明乃十二經脈之長，為多氣多血之經脈，為氣血生化之源，也就是后天之本，水漿不入三日，陽明經的氣血都耗盡了，人才會死亡。“保胃氣”是治療熱病的根本，這個觀點對后人啟發頗多，《傷寒論》制方處處注意“保胃氣，存津液”，對后來溫病的治療也有很深的影響。

最后這一句說的是以夏至為準劃分溫病與暑病。溫病指溫熱病。在夏至以前發病的，屬溫病，一般多屬于春溫。夏至以后發病的，多屬于暑病，也不必拘泥于夏至當天，相差一兩天也可。治療暑病時，見到汗出不要急于止汗，因為暑病一般都是多汗的，治以清暑益氣，也可以稍稍發汗，常用清暑益氣湯。另外，以發熱輕重而言，溫病發熱輕，暑病發熱重，但不絕對，溫病也有發熱重的。姚止庵說：“此結傷寒有不即病，而過時成溫暑者也。中而即病者名曰傷寒。不即病者，寒毒藏于肌膚，先夏至發者為病溫，后夏至發者為病暑。病則熱極重于溫耳，此以天時病形而為名者也。”縱觀全篇，冬日感寒，為傷寒，也就是狹義傷寒。春日夏日受寒，分別為溫病和暑病，也就是說，溫病和暑病皆屬傷寒之類，為廣義傷寒。