一、肺炎鏈球菌性肺炎

肺炎鏈球菌性肺炎（streptococcus pneumonia）是由肺炎鏈球菌（或稱肺炎球菌）所引起的肺炎，臨床特征為急性起病、高熱、寒戰、咳嗽、血痰及胸痛。冬季與初春為高發季節，約占社區獲得性肺炎的半數以上，男性較多見，常與呼吸道病毒感染并行。

【病因及發病機制】

肺炎鏈球菌是上呼吸道的正常菌群，吸煙者、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥及免疫抑制宿主均易受肺炎鏈球菌侵襲、進入下呼吸道致病。

肺炎鏈球菌不產生毒素，不引起原發性組織壞死或形成空洞，其致病力是由于有高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。首先引起肺泡壁水腫，出現白細胞與紅細胞滲出，含菌的滲出液經Cohn孔向肺的中央部分擴展，甚至累及幾個肺段或整個肺葉，因病變開始于肺的外周，故葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。典型病理改變有充血期、紅肝變期、灰肝變期及消散期。因早期使用抗生素治療，典型病理分期已很少見。老年人和嬰幼兒可由支氣管播散形成支氣管肺炎。病變消散后肺組織結構多無損壞，不留纖維瘢痕。極個別患者肺泡內纖維蛋白吸收不完全，甚至有成纖維細胞形成，形成機化性肺炎。

【臨床表現】

1.癥狀　發病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染和生活在擁擠環境等誘因。可有數日上呼吸道感染的前驅癥狀。典型表現為起病急驟，高熱，寒戰，全身肌肉酸痛，體溫可在數小時內升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，呈稽留熱。可伴有患側胸部疼痛，放射到肩、腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。咳痰少，可帶有血絲，典型者咳鐵銹色痰。當病變部位廣泛時，可引起呼吸功能受損，表現為呼吸困難、發紺等。

2.體征　呈急性熱病容，鼻翼扇動，面頰緋紅，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周可有單純皰疹。早期肺部無明顯異常體征，肺實變時出現典型體征，叩診有濁音、觸覺語顫增強并可聞及支氣管呼吸音或管樣呼吸音等實變體征。消散期可聞及濕啰音。

本病自然病程1～2周，發病5～10天，體溫可自行驟降或逐漸消退，使用有效抗生素后，體溫在1～3天內恢復正常，其他癥狀與體征亦隨之消失。

【并發癥】

近年來并發癥已很少見。嚴重敗血癥或毒血癥患者易發生感染性休克，尤其是老年人。其他并發癥有胸膜炎、膿胸、心內膜炎、心包炎、中耳炎、腦膜炎和關節炎等。

【醫學檢查】

1.實驗室檢查　①白細胞計數升高至（10～20）×109/L，中性粒細胞比例增加（＞80%），伴核左移，細胞內可見中毒顆粒；②痰涂片做革蘭染色及莢膜染色鏡檢，如有革蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌，可初步做出病原診斷，痰培養24～48小時可以確定病原體；③聚合酶鏈反應（PCR）檢測及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷水平。

2.X線檢查　早期僅見肺紋理增粗，或受累肺葉、肺段稍模糊。隨著病情進展，表現為炎癥浸潤或實變陰影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可出現少量胸腔積液。消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區域吸收較快，呈現“假空洞”征，一般起病3～4周后才完全消散。

【診斷要點】

根據典型癥狀、體征，結合胸部X線檢查，易做出初步診斷，病原菌檢測是確診本病的主要依據。

【治療】

治療要點為抗菌、支持、處理并發癥。

1.抗菌藥物治療　一經診斷立即給予抗生素治療。不必等待細菌培養結果，抗生素標準療程一般為14天，或在退熱后3天停藥，或由靜脈用藥改為口服，維持數天。首選青霉素G。①成年輕癥患者，可用240萬U/d，分3次肌內注射，或用普魯卡因青霉素60萬U/d，肌內注射，每12小時1次。②稍重者，240萬～480萬U/d，分3～4次靜脈滴注。③重癥或并發腦膜炎者，1000萬～3000萬U/d，分4次靜脈滴注。④對青霉素過敏者，或耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟等藥物，多重耐藥菌株感染者還可用萬古霉素等。

2.支持療法與對癥治療　①劇烈胸痛者，可酌情用少量鎮痛藥，如可待因15mg；②如出現明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應暫時禁食、禁飲，進行胃腸減壓，直至腸蠕動恢復；③煩躁不安、譫妄、失眠者可用地西泮5mg或水合氯醛1～1.5g；④不用阿司匹林或其他解熱藥，以免過度出汗、脫水及干擾真實熱型，導致臨床判斷錯誤，并禁用抑制呼吸的鎮靜藥。

3.并發癥治療　經抗菌藥物治療后，高熱常在24小時內消退，或數日內逐漸下降；若體溫在3天后仍不降或降而復升者，應考慮肺炎鏈球菌的肺外感染或其他疾病，如膿胸、心包炎或關節炎等；有感染性休克者進行抗休克治療。