第五節　肺炎

肺炎（pneumonia）是指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。臨床特征為咳嗽、咳膿痰或血痰，伴胸痛、高熱。肺炎是呼吸系統的常見病，近年發病率有增加的趨勢。其發病率和病死率高的原因可能在于社會人口老齡化、病原體變遷、病原學診斷困難、醫院獲得性肺炎發病率增高、不合理使用抗生素導致細菌耐藥性增強等。

【病因及發病機制】

1.病因與分類

（1）按解剖位置分類　①大葉性肺炎致病菌多為肺炎球菌；②小葉性肺炎常繼發于其他疾病，可由細菌、病毒及支原體引起；③間質性肺炎為肺間質的炎癥。

（2）按病因學分類　①細菌性肺炎是臨床上最常見的肺炎，病原菌為肺炎球菌；其次為葡萄球菌、肺炎桿菌；②病毒性肺炎由如冠狀病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染；③非典型病原體肺炎由如支原體、衣原體、軍團菌等感染；④肺真菌病由如白念珠菌、曲霉菌等感染；⑤其他病原體肺炎由如立克次體、弓形蟲、寄生蟲等感染；⑥理化因素所致的肺炎有如放射線損傷引起的放射性肺炎，吸入刺激性氣體、液體等化學物質亦可引起化學性肺炎。

（3）根據患病環境分類　①社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）也稱院外肺炎，是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。CAP常見病原體為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等。②醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）亦稱醫院內肺炎，是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫院（包括老年護理院、康復院等）內發生的肺炎。其中以呼吸機相關性肺炎最為多見，HAP還包括衛生保健相關性肺炎。常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。

2.發病機制　正常的呼吸道免疫防御機制促進氣管隆突以下的呼吸道保持無菌。是否發生肺炎決定于兩個因素：病原體和宿主。如果病原體數量多、毒力強和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御功能低下，即可發生肺炎。病原體侵入下呼吸道進行孳生繁殖，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤。除金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等可引起肺組織壞死易形成空洞外，肺炎治愈后多不遺留瘢痕，肺的結構功能不受影響。

【臨床表現】

1.癥狀　常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現膿性痰或血痰，可伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數患者有發熱。

2.體征　早期肺部體征無明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快、鼻翼扇動、發紺。肺實變時有典型的體征，如叩診濁音、語顫增強和支氣管呼吸音等，也可聞及濕啰音。如并發胸腔積液，可出現患側胸部叩診濁音、語顫減弱、呼吸音減弱。

常見肺炎的癥狀、體征和X線特征見表2-9。

【并發癥】

嚴重者可并發感染性休克。

【診斷要點】

1.肺炎的診斷　根據癥狀、體征、胸部X線檢查、血液和病原學等實驗室檢查來確定肺炎的診斷。

2.評估嚴重程度　肺炎的嚴重性取決于三個主要因素：肺部局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。重癥肺炎的診斷目前尚無統一標準，如果患者需要通氣支持（急性呼吸衰竭、氣體交換嚴重障礙伴高碳酸血癥或持續性低氧）、循環支持（血流動力學障礙、外周低灌注）和需要加強監護與治療可認為是重癥肺炎。重癥肺炎的診斷標準分為主要標準和次要標準。主要標準：①需要有創機械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準：①多肺葉浸潤；②意識障礙/定向障礙；③氧合指數（PaO2/FiO2）≤250；④氮質血癥（BUN）≥20mg/dL；⑤R≥30次/分；⑥收縮壓＜90mmHg，需要強力的液體復蘇。符合1項主要指標或3項次要指標以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。

3.確定病原體　痰涂片鏡檢和痰培養最常用。有胸腔積液時應做胸水培養，疑有菌血癥時應做血培養，此外還可以通過血清學方法檢測抗體做病原學診斷。

【治療】

抗感染治療是肺炎治療的最主要環節之一。選擇抗生素應遵循用藥原則，根據本地區肺炎病原體的流行病學特征，選擇可能覆蓋病原體的抗生素進行經驗性治療，再根據呼吸道或肺組織標本的細菌培養和藥物敏感試驗結果選藥；治療后48～72小時應對病情進行評價，治療有效表現為體溫下降、癥狀改善、白細胞逐漸下降或恢復正常，而胸片病灶吸收較遲。