第四節(jié)　栓塞

隨循環(huán)血液流動(dòng)的不溶性異常物質(zhì)阻塞血管的過程稱為栓塞（embolism）。阻塞血管的異常物質(zhì)稱為栓子（embolus）。

栓子可以是固體、液體或氣體。其中最常見的是血栓栓子，其他進(jìn)入血流的脂肪滴、羊水、粥樣斑塊中的粥樣物、腫瘤細(xì)胞團(tuán)、細(xì)菌團(tuán)、寄生蟲及其蟲卵等也可成為栓子引起栓塞。

一、栓子運(yùn)行的途徑

栓子的運(yùn)行途徑一般與正常血流方向一致，罕見情況下也可逆血流運(yùn)行，最終停留在口徑與其相當(dāng)?shù)难芤鹚ㄈ碜圆煌难芟到y(tǒng)的栓子，其運(yùn)行途徑不同（圖2-9）。

1.來自體靜脈系統(tǒng)或右心的栓子　隨靜脈血液回流，栓塞在肺動(dòng)脈的主干或其分支，形成栓塞。但某些體積小而富有彈性的栓子，如氣泡、羊水或脂肪滴，有可能通過肺泡壁毛細(xì)血管進(jìn)入肺靜脈系統(tǒng)，回流至左心，再進(jìn)入體循環(huán)，引起動(dòng)脈分支的栓塞。

2.來自左心和體循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)的栓子　沿體循環(huán)運(yùn)行，栓塞在體循環(huán)口徑與其相當(dāng)?shù)男?dòng)脈分支內(nèi)，常見于腦、脾、腎及四肢等處。

3.來自腸系膜靜脈等門靜脈系統(tǒng)的栓子　可栓塞在肝內(nèi)門靜脈的各級(jí)分支。

4.交叉性栓塞　偶見房、室間隔缺損的患者，右心或腔靜脈系統(tǒng)的栓子，在右心壓力升高的情況下可由右心通過缺損進(jìn)入左心，再隨動(dòng)脈血流栓塞相應(yīng)的分支，形成交叉性栓塞（crossed embolism）。

5.逆行性栓塞　這種情況較罕見，是指在胸、腹腔內(nèi)壓驟然急劇升高（如劇烈的咳嗽、嘔吐）等特定條件下栓子逆向運(yùn)行，在下腔靜脈所屬分支（如肝、腎、髂靜脈等處）引起栓塞。

二、栓塞的類型和對(duì)機(jī)體的影響

（一）血栓栓塞

由脫落的血栓引起的栓塞稱為血栓栓塞（thromboembolism），是栓塞最常見的類型，約占栓塞的99%以上，其主要危害是形成肺動(dòng)脈栓塞和動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。

1.肺動(dòng)脈栓塞　血栓栓子95%以上來自下肢深部靜脈，少數(shù)為盆腔靜脈，偶爾來自右心附壁血栓。肺動(dòng)脈栓塞的后果取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位以及心肺功能。因?yàn)榉尉哂须p重血液供應(yīng)，肺動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈間有豐富的吻合支，一般情況下少量較小的栓子多栓塞肺動(dòng)脈的小分支，不會(huì)引起嚴(yán)重的后果（圖2-10）；若栓塞前已有左心衰竭和嚴(yán)重的肺淤血，此時(shí)肺靜脈壓明顯升高，單一支氣管動(dòng)脈不能克服其阻力而供血，因此導(dǎo)致局部肺組織供血受阻而發(fā)生出血性梗死；較大的栓子栓塞在肺動(dòng)脈主干或其大分支內(nèi)，或肺動(dòng)脈分支有小而多的栓子，廣泛栓塞肺動(dòng)脈小分支時(shí)，病人可突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克，甚至急性呼吸、循環(huán)衰竭而猝死。

肺動(dòng)脈栓塞引起猝死的機(jī)制尚未完全清楚。一般認(rèn)為：①由于肺動(dòng)脈機(jī)械性阻塞，血栓刺激動(dòng)脈內(nèi)膜引起神經(jīng)反射或血栓內(nèi)血小板釋放5-HT及TXA2，引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和支氣管平滑肌痙攣，造成急性右心衰竭和窒息；②肺動(dòng)脈主干或大分支栓塞時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)阻力急劇增加，造成急性右心衰竭；③肺內(nèi)急性缺血缺氧，左心回心血量驟降，冠狀動(dòng)脈灌流不足造成心肌缺血、左心衰竭等都是其致死原因。

2.體循環(huán)動(dòng)脈栓塞　栓子大多來自左心，常見有感染性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜上的贅生物、二尖瓣狹窄時(shí)左心房的附壁血栓和心肌梗死時(shí)合并的附壁血栓；少數(shù)來自動(dòng)脈，如動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈瘤內(nèi)的附壁血栓。動(dòng)脈栓塞可發(fā)生于全身各處，以腦、脾、腎、下肢等處為常見。栓塞的后果取決于栓塞的部位、側(cè)支循環(huán)是否及時(shí)建立及組織對(duì)缺氧的耐受性。當(dāng)栓子栓塞于較小的動(dòng)脈且能夠迅速建立有效的側(cè)支循環(huán)時(shí)，常不造成嚴(yán)重后果。如栓子栓塞于較大動(dòng)脈，又未能建立有效的側(cè)支循環(huán)，局部組織可出現(xiàn)缺血性壞死。

（二）脂肪栓塞

循環(huán)血液中出現(xiàn)脂肪滴并阻塞血管，稱為脂肪栓塞（fat embolism）。脂肪栓子常來源于長(zhǎng)骨骨折、燒傷、脂肪組織嚴(yán)重挫傷破裂等釋放出的脂滴，從破裂的血管進(jìn)入血流。近年發(fā)現(xiàn)血脂過高、酗酒、糖尿病、胰腺炎或精神受強(qiáng)烈的刺激、過度緊張的患者也可發(fā)生脂肪栓塞，可能是由于血脂不能保持穩(wěn)定的懸乳狀態(tài)而游離并互相融合形成脂肪滴所致。

脂肪栓塞常見于腦、肺和腎等器官，其后果取決于脂滴的多少和大小、栓塞的部位，以及全身受累的程度。脂肪栓子從靜脈入右心，再到達(dá)肺，脂滴直徑大于20μm的脂滴可阻塞肺部毛細(xì)血管，引起肺動(dòng)脈分支、小動(dòng)脈或毛細(xì)血管的栓塞；直徑小于20μm的脂滴可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈、左心至體循環(huán)，到達(dá)全身各器官，引起栓塞和小的梗死灶；若脂滴進(jìn)入腦，則可引起點(diǎn)狀出血、腦梗死和腦水腫，患者可出現(xiàn)煩躁不安、幻覺甚至昏迷等表現(xiàn)。肺內(nèi)少量的脂肪栓塞，可由巨噬細(xì)胞吞噬或被酯酶分解，對(duì)機(jī)體沒有影響；若短時(shí)間進(jìn)入肺內(nèi)的脂滴量達(dá)9～20g，肺部血管廣泛受阻或痙攣，肺循環(huán)總面積可喪失3/4，同時(shí)由于血管壁通透性升高，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量液體，影響氣體交換，患者可發(fā)生急性右心衰竭而引起猝死。

（三）氣體栓塞

正常血液內(nèi)僅能溶解很少量氣體，如大量空氣迅速進(jìn)入血液循環(huán)或溶解于血液內(nèi)的氣體迅速游離形成氣泡，阻塞血管或心腔，稱為氣體栓塞（gas embolism）。

1.空氣栓塞　多因靜脈破裂后空氣經(jīng)缺損處進(jìn)入血流所致。如頭頸、胸壁和肺創(chuàng)傷或手術(shù)時(shí)損傷靜脈，使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸、氣腹誤傷靜脈時(shí)，靜脈破裂而血管壁不塌陷，因靜脈腔內(nèi)為負(fù)壓，空氣在吸氣時(shí)可進(jìn)入血液循環(huán)。分娩時(shí)，子宮的強(qiáng)烈收縮亦有可能將空氣擠入破裂的靜脈竇內(nèi)。空氣進(jìn)入血液循環(huán)的后果取決于進(jìn)入的速度和氣體量。少量空氣入血可被吸收或溶解，一般不引起嚴(yán)重后果。若迅速進(jìn)入靜脈的空氣量超過100mL，空氣隨血流到達(dá)右心，因心臟搏動(dòng)，空氣和血液經(jīng)攪拌而形成具有壓縮性和彈性的泡沫血，可隨心臟的收縮、舒張而縮小、膨大，阻塞于右心和肺動(dòng)脈出口，造成嚴(yán)重血液循環(huán)障礙而致猝死。有時(shí)部分空氣經(jīng)肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，栓塞于腦、心。

2.氮?dú)馑ㄈ?/span>　是在氣壓環(huán)境急速由高轉(zhuǎn)低的減壓過程中發(fā)生的氣體栓塞，故又稱為減壓病（decompression sickness，DCS），多見于潛水或沉箱作業(yè)者從深海迅速浮出水面或航空者由地面迅速升入高空時(shí)發(fā)生。當(dāng)氣壓驟減時(shí)，原來溶解于血液、組織液和脂肪組織中的氧氣、二氧化碳和氮?dú)庋杆儆坞x，形成氣泡，氧氣和二氧化碳易再溶于體液，但氮?dú)馊芙饩徛谘汉徒M織間隙內(nèi)持續(xù)存在，在血液中融合為較大的氣泡形成氣體栓塞。減壓病時(shí)骨骼肌、關(guān)節(jié)及韌帶受累較明顯，可引起肌肉和關(guān)節(jié)的疼痛；如位于局部血管，可引起相應(yīng)器官的缺血和梗死；如位于皮下可引起皮下氣腫；如短期內(nèi)大量氣泡形成，阻塞多數(shù)血管，尤其是阻塞冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重血液循環(huán)障礙而死亡。

（四）羊水栓塞

羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)造成的栓塞，稱為羊水栓塞（amniotic fluid embolism），多發(fā)于高年產(chǎn)婦，是分娩過程中一種罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥（1/50000）。在分娩或胎盤早剝時(shí)，羊膜破裂，尤其有胎兒阻塞產(chǎn)道時(shí)，子宮強(qiáng)烈收縮、宮內(nèi)壓增高，羊水可被壓入破裂的子宮壁靜脈竇內(nèi)，在母體肺動(dòng)脈分支、毛細(xì)血管內(nèi)引起栓塞。光鏡下，在肺的毛細(xì)血管和小血管內(nèi)有角化上皮、胎毛、胎脂、黏液和胎糞等羊水成分。少量羊水也可通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)引起全身各器官栓塞。羊水栓塞時(shí)，產(chǎn)婦常在分娩過程中或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐和休克等癥狀，甚至昏迷死亡。其猝死機(jī)制與以下因素有關(guān)：羊水成分造成肺循環(huán)阻塞，引起反射性血管痙攣；羊水內(nèi)含有凝血致活酶樣物質(zhì)或前列腺素樣物質(zhì)等血管活性物質(zhì)進(jìn)入血液引起血管反應(yīng)造成過敏性休克、DIC。在母體的肺毛細(xì)血管或小動(dòng)脈內(nèi)檢見羊水成分，有助于死后確診。

（五）其他類型栓塞

腫瘤細(xì)胞侵入血管可形成瘤細(xì)胞栓子，引起遠(yuǎn)處組織、器官的栓塞并形成轉(zhuǎn)移瘤；感染性心內(nèi)膜炎、膿毒血癥時(shí)含有細(xì)菌的血栓栓子可進(jìn)入血液循環(huán)引起栓塞及感染的播散；動(dòng)脈粥樣硬化灶中的膽固醇結(jié)晶脫落引起動(dòng)脈系統(tǒng)的栓塞；寄生蟲及其蟲卵和其他異物亦可進(jìn)入血液循環(huán)而引起栓塞。