第三節 女性的特殊生理

由于女性的特殊解剖結構，產生了以月經、帶下、妊娠、產育和哺乳為代表的生殖生理特征，深入了解這些特征才能診治婦科經、帶、胎、產、雜病。

一、月經

胞宮周期性地出血，月月如期，經常不變，稱為“月經”。因它猶如月亮的盈虧、海水之漲落，有規律和有信征地一月來潮一次，故又稱它為“月事”“月水”“月信”等。明代李時珍說：“女子，陰類也，以血為主。其血上應太陰，下應海潮。月有盈虧，潮有朝夕，月事一月一行，與之相符，故謂之月水、月信、月經。”

（一）月經的生理現象

1.初經　第一次月經的來潮，亦稱為“初潮”。月經來潮是女子發育趨于成熟并具備生育能力的標志。一般初經年齡在13～15歲，可因地域、氣候、營養等因素的影響而有差異，可以早至11～12歲，或遲至15～16歲，近年有提前趨勢。

2.周期　月經有明顯的節律。出血的第1天為月經周期的開始，兩次月經第1天的間隔時間為一個月經周期，一般為21～35天，平均28天。周期的長短因人而異，但應有規律性。

3.經期　每次月經的持續時間稱為經期，正常為2～8天，多數在4～6天。

4.經量、經色、經質　一般在經期第2～3天經量較多。月經量為一次月經的失血量，常難以準確測量，一般20～60mL，因個人體質的不同而有一定差異。多于80mL為月經過多。經色呈暗紅，量多時經色加深，行經開始和將凈時漸暗淡。經質稀稠適中，不凝固，無血塊，無臭氣。

5.絕經　婦女到49歲左右月經自然停止12個月稱為絕經。絕經后一般不具備生育能力。絕經年齡一般在44～54歲，受體質、營養等因素的影響，也可早至40歲或晚至57歲。

月經從初潮到絕經，中間除妊娠期、哺乳期外，都是有規律地按時來潮。正常月經是女子發育成熟的標志之一。女性在月經初潮后1～2年內，月經或提前，或推后，甚或停閉數月。這是身體發育尚未完善之故，一般可逐漸形成正常的周期。育齡期婦女在妊娠期間月經停閉，哺乳期婦女亦多數無月經來潮，這些均屬于生理性停經。在絕經前，也會出現月經周期的紊亂，一般歷時1～3年月經才逐漸停閉。

月經期間一般無特殊癥狀，有些女性可出現下腹部和腰骶部不適，乳脹，或情緒不穩定，經后自然緩解。

關于特殊月經的認識，前提是身體無病。如定期兩月一至者，稱為“并月”；三月一至者，稱為“居經”或“季經”；一年一至者，稱為“避年”；終身不行經而能受孕者，稱為“暗經”。妊娠初期，有的婦女仍然會在以往月經周期時出現少量陰道出血，不伴有腹痛和腰酸，亦無損于胎兒者，稱為“激經”，又稱“盛胎”“垢胎”。根據避年、居經、并月的最早記載，即晉代王叔和著《脈經》所述，避年、居經、并月應屬病態，后世《諸病源候論》《本草綱目》等也認為此為病態或異常。只有《醫宗金鑒》將并月、居經、避年列為月經之常，似不切實際。

（二）月經的產生機理

月經的產生機理，是女性生理方面的重要理論。在了解女性生殖臟器（胞宮）、沖任督帶與胞宮、臟腑與胞宮、天癸等理論基礎上，根據《素問·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下”的記載，可以明確月經產生機理的主要過程及其環節，即“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經機理（圖2-1）。

1.腎氣盛（圖2-1①）　腎藏精，主生殖。女子到了14歲左右，腎氣盛，則先天之精化生的天癸，在后天水谷之精的充養下最后成熟，同時通過天癸的作用，促成月經的出現。所以在月經產生的機理中，腎氣盛是起主導作用和決定作用的。

2.天癸至（圖2-1②）　“天癸至”則“月事以時下”，“天癸竭，則地道不通”，說明天癸是促成月經產生的重要物質。“天癸至”是天癸自腎下達于沖任（自上向下行，曰至），并對沖任二脈發揮重要生理作用。

3.任通沖盛（圖2-1③）　“任脈通，太沖脈盛”，是月經產生機理的又一重要環節，也是中心環節。“任脈通”是天癸達于任脈（通，達也），則任脈在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛。“太沖脈盛”，王冰說：“腎脈與沖脈并，下行循足，合而盛大，故曰太沖”，說明腎中元陰之氣天癸通并于沖脈為“太沖脈”。沖脈盛（盛，音“成”）是沖脈承受諸經之經血，血多而旺盛。《景岳全書》說：“經本陰血，何臟無之？惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也。”因此“太沖脈盛”即天癸通并于沖脈，沖脈在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，使血海盛滿。

至此，由于天癸的作用，任脈所司精、血、津、液充沛，沖脈廣聚臟腑之血而血盛。沖任二脈相資，血海按時滿盈，則月事以時下。血海雖專指沖脈，然沖任二脈同起于胞中又會于咽喉，這里的血海應理解為泛指沖任二脈而言。

4.血溢胞宮，月經來潮（圖2-1④）　月經的產生是“血海滿盈、滿而自溢”的理論，因此血溢胞宮，月經來潮。

（三）月經的調控機制

督脈調節，帶脈約束（圖2-1⑤）　腎脈通過沖、任、督、帶四脈與胞宮相聯系，同時沖、任、督、帶四脈是相通的。腎所化生的天癸能夠作用于沖任，同樣可以作用于督帶，即在天癸的作用下，督脈調節任、督二脈陰陽的盛衰與平衡；帶脈約束沖、任、督三脈（三海）氣血的多少和流量。可見督帶二脈調節和約束沖任及胞宮的功能，使月經按時來潮。因此，督脈的調節和帶脈的約束應該是月經周期、經期、經量的調控機制。

（四）與月經產生機制有關的因素

這些有關因素，如臟腑、氣血和督帶二脈參與了月經的生理活動。

1.氣血是化生月經的基本物質（圖2-1⑥）　氣血充盛，血海按時滿盈，才能經事如期。月經的成分主要是血，而血的統攝和運行有賴于氣的調節，同時氣又要靠血的營養。輸注和蓄存于沖任的氣血，在天癸的作用下化為經血。因此在月經產生的機理上，氣血是最基本的物質。

2.臟腑為氣血之源（圖2-1⑦）　氣血來源于臟腑。在經絡上，五臟六腑十二經脈與沖、任、督、帶相聯，并借沖、任、督、帶四脈與胞宮相通。在功能上，臟腑之中心主血；肝藏血；脾統血，胃主受納腐熟，與脾同為氣血生化之源；腎藏精，精化血；肺主一身之氣，朝百脈而輸布精微。故五臟安和，氣血調暢，則血海按時滿盈，經事如期。可見臟腑在月經的產生機制上有重要作用。

綜前所述，在“腎氣-天癸-沖任-胞宮”這一月經產生的機理中，腎氣化生天癸為主導；天癸是元陰的物質，表現出化生月經的動力作用；沖任受督帶的調節和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時滿盈，滿溢于胞宮，化為經血，使月經按期來潮。

（五）月經產生機制的臨床意義

月經的產生機制集中應用了婦科全部基礎理論而成為婦科理論的核心。因此月經的產生機制對婦科臨床的病機和治療原則有重要的指導意義。

1.腎氣　腎藏精，主生殖。從“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經機制理中可以看出，腎氣在女性生理活動中起主導作用，而具有特殊地位。所以在治療婦科疾病時，腎氣是時刻要考慮的因素。如月經不調、崩漏、閉經、痛經、胎動不安、滑胎、不孕等多因腎氣虛損所致，因此補益腎氣是治療的關鍵，而又常收到較好的效果。所以補腎滋腎是婦科的重要治療大法。

2.氣血　參與月經產生的生理活動，是沖任經脈維持胞宮正常生理活動的基本物質。因此，無論何種原因導致氣血失調，如氣血虛弱、氣滯血瘀、氣郁、氣虛、血熱、血寒等，都能直接影響沖任的功能，導致胞宮發生經、帶、胎、產諸病，所以氣血失調成為婦科疾病的重要病機。因而調理氣血在婦科治療中占有重要地位，而成為又一治療原則。

3.臟腑　化生氣血，與沖任有密切的經絡聯系，參與月經產生的生理活動。因此，致病因素導致臟腑功能失常也會影響沖任而使胞宮發生經、帶、胎、產諸病。所以臟腑功能失常成為婦科疾病的又一重要病機。其中腎、肝、脾、胃與沖任在經絡上和功能上關系最為密切（腎的臨床意義已在“1.腎氣”內敘及）。肝主疏泄，性喜條達，藏血而司血海；脾司中氣而統血，與胃同為氣血生化之源。若肝失條達，疏泄無度；或脾氣不足，血失統攝；或脾胃虛弱，氣血化源不足，都可影響沖任功能而發病。因此在治療上，疏肝養肝、健脾和胃也成為婦科的重要治療原則。

4.月經產生機制　中醫學“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經機理與西醫學“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的作用環路相對應。這為中西醫結合治療月經病提供了理論根據。從西醫角度看，一些屬下丘腦-垂體-卵巢軸調節障礙的功能性疾病，如月經不調、功血、閉經等月經疾病，運用中醫的“補腎氣，調沖任”的方法治療，可收到較好的治療效果。

因此，中醫學的月經產生機理具有重要的臨床意義。

（六）中西醫月經理論的對應關系

西醫學認為月經是女性性周期的標志。月經是子宮內膜在卵巢性腺激素作用下發生的周期性子宮出血。月經周期主要是通過下丘腦-垂體-卵巢軸調節的。此軸受中樞神經系統的調控，同時受卵巢性激素的反饋作用。

中醫學認為在腎氣-天癸-沖任-胞宮的月經機理中腎是起主導作用的。腎藏精，是人體生長、發育和生殖的根本。《素問·陰陽應象大論》說：“腎生骨髓”，《靈樞·海論》說：“腦為髓之海”。根據腎藏志、藏精、主骨生髓，以及髓聚為腦的理論，說明腎與中樞神經系統的調節活動有密切對應關系，在月經產生的機理中腎具有下丘腦一級的調節功能。同時《靈樞·經脈》說：“腎足少陰之脈……其支者從肺出絡心。”心腎有經絡聯系。心藏神，主血脈，為君主之官。可見腎在月經產生機理方面的主導作用與君主之官心的調控是有一定關系的。

腎中產生的天癸，是促進人體生長、發育和生殖的物質，是促成月經產生的重要物質，在月經產生的生理活動中，是始終對沖任、胞宮起作用的。從功能的吻合上看，天癸在月經產生過程中有相當于腦垂體前葉產生促性腺激素的作用（垂體前葉同時還分泌生長素、泌乳素等促進人體生長發育）。因此可以認為天癸具有垂體一級的調節功能。

“任脈通，太沖脈盛，月事以時下”，可見沖任是直接作用于胞宮的環節，并使經血來潮。西醫學認為卵巢分泌的性激素，直接作用于子宮內膜發生周期性變化，并使內膜剝脫出血，月經來潮。因此，沖任對胞宮、卵巢對子宮，在月經產生機理中，兩者有明確的對應關系，可以認為沖任類似于卵巢的功能。

督脈的調節，帶脈的約束，可能與月經周期性有關，也可能與西醫學的反饋機制相對應，值得進一步研究討論。

可見，在闡述月經產生機理的理論中，中醫學的“腎氣-天癸-沖任-胞宮”的月經機理與西醫學的“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”的作用環路相對應（圖2-2）。

中西醫月經理論的對應，為中西醫結合治療月經病提供了理論根據。

二、帶下

帶下一詞，首見于《素問·骨空論》。帶下有廣義和狹義之分。廣義帶下泛指婦女經、帶、胎、產諸病而言；狹義帶下專指婦女陰中流出一種黏膩液體而言。在狹義帶下之中又分生理性帶下和病理性帶下。本部分主要闡述女性帶下的生理現象與產生機制。

（一）帶下的生理現象

健康女子，潤澤于陰戶、陰道內的無色無臭、黏而不稠的液體，稱為生理性帶下。如《沈氏女科輯要》說：“帶下，女子生而即有，津津常潤，本非病也。”

1.帶下的量　生理性帶下量不多，潤滑如膏，不致外滲。至于經間期、缊之時，陽生陰長，沖任氣血正盛，帶下量也可稍有增加，像月經一樣有周期性改變。另外，妊娠期血聚沖任以養胎元之間，如霧露之溉，潤澤豐厚，帶下量可有增多。

2.帶下的色　生理性帶下是無色透明的，有的略帶白色，所以醫籍中有時稱“白帶”。例如《景岳全書》說：“蓋白帶出于胞中，精之余也。”但世俗所稱的“白帶”多是指量、色、質有所改變的帶下病，應予以嚴格區分。

3.帶下的質地　生理性帶下黏而不稠，滑潤如膏，無異臭氣味。

4.帶下的功能　生理性帶下是腎精下潤之液，具有濡潤、補益的作用，充養和濡潤前陰孔竅。

（二）帶下的產生機制

在中醫學的典籍中已經明確帶下的產生與任、督、帶等奇經的功能有直接關系。任脈在帶下的產生上有重要作用，任脈主一身之陰，凡人體精、血、津、液都由任脈總司。其中的陰精、津液下達胞宮，流于陰股而為生理性帶下。若任脈所司之陰精、津液失去督脈的溫化就要變為濕濁；任脈所主之陰精、津液失去帶脈的約束就要滑脫而下，成為病態。因此任脈化生生理性帶下這一過程又與督脈的溫化、帶脈的約束有關。

生理性帶下是精液，是腎精下潤之液。《素問·逆調論》說：“腎者水臟，主津液。”《靈樞·口問》說：“液者，所以灌精濡空竅者也。”《靈樞·五癃津液別》說：“五谷之津液和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”其明確指出液為腎精所化，潤滑如膏，流于陰股而為帶下。《血證論》說：“而胞中之水清和，是以行經三日后，即有胞水……乃種子之的候，無病之月信也。”生理性帶下在月經初潮后出現，在絕經后明顯減少，而且隨著月經的周期性變化，帶下的量也呈周期性改變，進一步說明帶下的產生與腎氣盛衰、天癸至竭、任督帶功能正常與否都有重要而直接的關系。根據月經產生機制的外延及上列經典論述，則生理性帶下產生的機制如下（圖2-3）。

由此可見，生理性帶下的產生機制是：腎氣旺盛，并化生天癸，在天癸作用下，任脈廣聚臟腑所化水谷之精津，則任脈所司的陰精、津液旺盛充沛，下注于胞中，流于陰股，生成生理性帶下，此過程又得到督脈的溫化和帶脈的約束。

三、妊娠

從懷孕到分娩這個階段，稱為“妊娠”，也稱“懷孕”。

（一）妊娠的生理現象

妊娠后母體的變化，明顯的表現是月經停止來潮，臟腑、經絡之血下注沖任，以養胎元。因此妊娠期間整個機體出現“血感不足，氣易偏盛”的生理特點。

1.妊娠的臨床表現　妊娠初期，由于血聚于下，沖脈氣盛，肝氣上逆，胃氣不降，則出現飲食偏嗜、惡心作嘔、晨起頭暈等現象。一般不嚴重，經過20～40日，癥狀多能自然消失。

另外，妊娠早期，孕婦可自覺乳房脹大。妊娠3個月后，白帶稍增多，乳頭、乳暈的顏色加深。妊娠4～5個月后，孕婦可以自覺胎動，胎體逐漸增大，小腹部逐漸膨隆。妊娠6個月后，胎兒漸大，阻滯氣機，水道不利，常可出現輕度腫脹。妊娠末期，由于胎兒先露部壓迫膀胱與直腸，可見小便頻數、大便秘結等現象。

2.妊娠脈象　妊娠2～3個月后，六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。孕60日，《金匱要略》說：“婦人得平脈，陰脈小弱。”《備急千金要方》說：“妊娠初時寸微小，呼吸五至；三月而尺數也。”西醫學也認為在妊娠10周以后心排出量開始增加，這與中醫滑脈出現的時間是一致的。目前不能單憑脈象診斷早期妊娠，必須進行妊娠試驗或超聲協助診斷。

3.胎兒發育情況　胎兒發育情況最早記載于《內經》。《靈樞·經脈》說：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發長。”此后多有論述胎兒發育者，而徐之才《逐月養胎法》所論較切合實際，即《備急千金要方》卷二所載之：“妊娠一月始胚，二月始膏，三月始胞，四月形體成，五月能動，六月筋骨立，七月毛發生，八月臟腑具，九月谷氣入胃，十月諸神備，日滿即產矣”，說明前人對胎兒的發育、成熟進行過詳細觀察。

（二）妊娠的機制

女子發育成熟后，月經按期來潮，就有了孕育的功能。受孕的機制在于腎氣充盛，天癸成熟，沖任二脈功能正常，男女兩精相合，就可以構成胎孕。《靈樞·決氣》說：“兩神相搏，合而成形。”《女科正宗》說：“男精壯而女經調，有子之道也。”這正說明了構成胎孕的生理過程和必要條件。另外，受孕需有一定時機，《證治準繩》引袁了凡語云：“凡婦人一月經行一度，必有一日缊之候，于一時辰間……此的候也……順而施之，則成胎矣。”這里所說的“缊之候”“的候”相當于西醫學所稱之排卵期，正是受孕的良機。

（三）分娩

懷孕末期，即孕280日左右，胎兒及胎衣自母體陰道娩出的過程，稱為“分娩”。

1.預產期的計算方法　中醫學有明確記載。明代李梴《醫學入門》說：“氣血充實，可保十月分娩……凡二十七日即成一月之數。”10個月共270日。《婦嬰新說》說：“分娩之期或早或遲……大約自受胎之日計算，應以280日為準，每與第十次經期暗合也。”與西醫學計算為280日已基本一致。現在預產期的計算方法是：從末次月經第1日算起，月份數加9（或減3），日數加7。如按農歷計算，月數算法同上，日數加14。

2.分娩先兆　孕婦分娩又稱臨產，分娩前多有征兆，如胎位下移，小腹墜脹，有便意感，或“見紅”等。《胎產心法》說：“臨產自有先兆，須知凡孕婦臨產，或半月數日前，胎胚必下垂，小便多頻數。”此外，古人還有試胎（試月）、弄胎的記載。《醫宗金鑒》說：“妊娠八九個月時，或腹中痛，痛定仍然如常者，此名試胎……若月數已足，腹痛或作或止，腰不痛者，此名弄胎。”這說明妊娠末期常可出現子宮收縮，應與真正分娩相區別。

3.分娩的生理現象　在臨產時出現腰腹陣陣作痛，小腹重墜，逐漸加重至產門開全，陰戶窘迫，胎兒、胞衣依次娩出，分娩結束。《十產論》說：“正產者，蓋婦人懷胎十月滿足，陰陽氣足，忽腰腹作陣疼痛，相次胎氣頓陷，至于臍腹痛極甚，乃至腰間重痛，谷道挺拼，繼之漿破血出，兒遂自生。”產訖胞衣自當萎縮而下。《達生篇》說：“漸痛漸緊，一陣緊一陣，是正產，不必驚慌”，同時還總結了“睡、忍痛、慢臨盆”的臨產調護六字要訣。因此，應當幫助產婦正確認識分娩，消除恐懼心理和焦躁情緒，也不宜過早用力，以免氣力消耗，影響分娩的順利進行。

4.產程　中醫學對產程也有觀察和記錄。晉代王叔和《脈經》說：“懷娠離經，其脈浮，設腹痛引腰脊，為今欲生也”“又法，婦人欲生，其脈離經，夜半覺，日中則生也”，明確表示分娩必腰痛，從規律宮縮至分娩大致為12小時，即所謂“子午相對”，這與現代統計的第1、第2、第3產程的時間基本一致。此外，中醫學強調產室要寒溫適宜，安靜整潔，不能濫用催產之劑，這些論述現在仍有實用價值。

四、產褥

新產后6周內稱產褥期。分娩時的用力汗出和產創出血，損傷了陰液，整個機體的生理特點是“陰血驟虛，陽氣易浮”。因此在產后1～2日內，常有輕微發熱、自汗等陰虛陽旺的癥狀，如無其他致病因素，一般短時間內會自然消失。

產后數日內，胞宮尚未復常而有陣縮，故小腹常有輕微陣痛。在產后2周內腹部可觸及尚未復舊的子宮。大約產后6周，胞宮才能恢復到孕前大小，這段時間稱產褥期。同時自陰道不斷有余血、濁液流出，稱為“惡露”。惡露先是暗紅的血液，以后血液逐漸由深變淺，其量也由多變少，一般在2周內淡紅色血性惡露消失，3周內黏液性惡露斷絕。

五、哺乳

新產婦一般產后第2日可以擠出初乳，約持續7日后逐漸變為成熟乳。鼓勵母乳喂養，母乳營養豐富，易消化，并有抗病能力。分娩后30分鐘內可令新生兒吮吸乳頭，以刺激乳房盡早分泌乳汁，讓嬰兒吃到免疫價值極高的初乳，增強抗病能力，促進胎糞排出。同時促進母親子宮收縮以減少出血，盡早建立母子感情聯系。母乳喂養，提倡按需哺乳，即按嬰兒的需要哺乳，不規定哺乳的時間和次數，嬰兒饑餓時或母親感到乳房充滿時就哺乳。一般每次哺乳時間10分鐘左右，最多不超過15分鐘，以免乳頭浸軟皸裂。母乳由產婦氣血所化。《胎產心法》說：“產婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足。”在哺乳期要使產婦保持精神舒暢，營養充足，乳房清潔，按需哺乳，這對保證乳汁的質和量有重要意義。哺乳時限，純母乳喂養4～6個月后，邊喂母乳邊加輔食。嬰兒斷乳的適當月齡為12個月左右，最好在秋涼和春暖的季節里進行。

產后脾胃生化之精微除供應母體營養需要外，另一部分則隨沖脈之氣循胃經上行，生化為乳汁，以供哺育嬰兒的需要。薛立齋說：“血者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，婦人則上為乳汁，下為月水。”故在哺乳期，氣血上化為乳汁，一般無月經來潮，也比較不易受孕。

月經、帶下、妊娠、分娩、哺乳是婦女的生理特點，這都是臟腑、經絡、氣血乃至天癸的化生功能作用于胞宮的結果，特別是與腎氣、天癸的主導作用分不開（圖2-4）。