第三節 診法與辨證

一、診法

外科疾病的診法同其他各科疾病的診法一樣，通過運用望、聞、問、切四診的方法，取得臨床第一手資料，對這些資料綜合分析，進行辨病和辨證。

中醫外科自古以來強調既辨病又辨證，高錦庭在《瘍科心得集·瘍證總論》中說：“凡治癰腫，先辨虛實陰陽（辨證）。經曰：諸痛為實，諸癢為虛；諸癰為陽，諸疽為陰。又當辨其是癤、是癰、是疽、是發、是疔等證（辨病）。”早在《靈樞·癰疽》篇就列舉了人體不同部位的癰疽疾病，對其各自的臨床特點做了扼要的闡述，并對癰疽進行了鑒別。外科臨床中要準確地進行辨病、辨證，必須詳詢病史、全面體檢，注重局部癥狀與體征，合理選用新技術和輔助檢查方法，抓住疾病的特殊表現。

二、辨證

（一）陰陽辨證

陰陽辨證既是八綱辨證的總綱，又是外科疾病辨證的總綱。外科在辨別陰陽屬性上有自己的特點，即根據疾病的發生、發展、局部特征和轉歸等各方面的相對性，可直接辨認其為陽證、陰證或半陰半陽證。《外科證治全生集》以陰陽為辨證論治法則。后世醫家將陰陽辨證放在外科八綱辨證的第一位，如《外科正宗》中的“癰疽陽證歌”“癰疽陰證歌”等，明確地把陰陽學說作為外科疾病的辨證原則。《瘍醫大全》則更加強調：“凡診視癰疽，施治必須先審陰陽，乃醫道之綱領，陰陽無謬，治焉有差。醫道雖繁，可以一言以蔽之者，曰陰陽而已。”指出陰陽在外科疾病辨證方面的重要性。

1.陰陽辨證要點

中醫外科疾病的陰陽辨證重點在于局部癥狀，外科局部陰陽辨證要點如下：

（1）發病緩急　急性發作的屬陽；慢性發作的屬陰。

（2）病位深淺　病發于皮肉的屬陽；發于筋骨的屬陰。

（3）皮膚顏色　紅活焮赤的屬陽；紫暗或皮色不變的屬陰

（4）皮膚溫度　灼熱的屬陽；不熱或涼的屬陰。

（5）腫脹形勢　腫脹形勢高突的屬陽；平塌下陷的屬陰。

（6）腫脹范圍　腫脹局限，根腳收束的屬陽；腫脹范圍不局限，根腳散漫的屬陰。

（7）腫塊硬度　腫塊軟硬適度，潰后漸消的屬陽；堅硬如石，或柔軟如棉的屬陰。

（8）疼痛感覺　疼痛較為劇烈的屬陽；不痛、隱痛、酸痛或抽痛的屬陰。

（9）膿液　潰后膿液稠厚的屬陽；稀薄或純血水的屬陰。

（10）潰瘍形色　肉芽紅活潤澤的屬陽；肉芽蒼白或紫暗的屬陰。

（11）全身癥狀　陽證初起常伴有形寒發熱，口渴，納呆，大便秘結，小便短赤，潰后癥狀逐漸消失；陰證初起一般無明顯癥狀，釀膿期常有骨蒸潮熱，顴紅，或面色白，神疲，自汗，盜汗等癥狀，潰后虛象更甚。

（12）舌苔脈象　陽證舌紅，苔黃，脈實；陰證舌淡，苔少，脈虛。

（13）病程長短　陽證比較短；陰證比較長。

（14）預后順逆　陽證易消、易潰、易斂，預后多順（良好）；陰證難消、難潰、難斂，預后多逆（不良）。

2.陰陽辨證注意事項

（1）局部和全身相結合　雖然陰陽辨證以局部癥狀為主，但還要從整體出發，全面地了解、分析、判斷。以乳癰為例，由于病位深在，初期時表現多似陰證，但有發熱、舌紅、脈數等全身表現，實屬陽證。

（2）辨別真假　不能只從局部著眼，要深入分析，抓住疾病的本質，才不會被假象所迷惑。如流注，初期多為局部色白、漫腫、隱痛，到了化膿時才微紅微熱，容易誤作陰證。其實流注病灶深在肌肉，紅熱雖不顯露，但化膿很快，膿質稠厚，潰后也易收口，同時伴有急性熱病的全身癥狀。

（3）消長與轉化　疾病在發展變化過程中陰證和陽證之間常互相轉化。病位之深淺，邪正之盛衰，寒熱之轉化是正氣、邪氣及治療之間相互作用而產生的變化。總之，陽證由于失治或誤治而轉化為陰證或半陰半陽證是應極力避免發生的。臨證中凡不屬典型陰證或陽證的，即介于兩者之間表現者，稱之為半陰半陽證。

（二）部位辨證

外科的部位辨證又稱“外科三焦辨證”，是根據外科疾病發生在上、中、下不同部位而進行辨證的方法。外科疾病的發生部位可大概分為上部（頭面、頸項、上肢）、中部（胸、腹、腰、背）、下部（臀、腿、脛、足）。部位辨證的思想源于《素問·太陰陽明論》“傷于風者，上先受之。傷于濕者，下先受之”和《靈樞·百病始生》“風雨則傷上，清濕則傷下”等。而清代外科學家高錦庭在《瘍科心得集》例言中云：“蓋瘍科之證，在上部者，俱屬風溫風熱，風性上行故也；在下部者，俱屬濕火濕熱，水性下趨故也；在中部者，多屬氣郁火郁，以氣火之俱發于中也。其中間有互變，十證中不過一二。”首先歸納上、中、下三部的發病特點，進而提出外科病位辨證的思想，以上、中、下三個部位作為探討其共同規律的出發點，與其他辨證方法相互補充、相互聯系，對臨床應用具有極其簡潔而有效的指導作用，既與內科三焦辨證相聯系，又具有鮮明的外科特點。

1.上部辨證

（1）發病部位　頭面、頸項、上肢。

（2）病因特點　風邪易襲，溫熱多侵，故病因多為風溫、風熱、風火。

（3）發病特點　來勢迅猛。

（4）常見癥狀　發熱惡風，頭痛頭暈，面紅目赤，口干耳鳴，鼻燥咽痛，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數；局部紅腫宣浮，忽起忽消，根腳收束，腫勢高突，疼痛劇烈，潰瘍則膿黃而稠。

（5）常見疾病　頭面部癤、癰、疔諸瘡；皮膚病如油風、黃水瘡等；頸項多見癰、有頭疽等；上肢多見外傷染毒等。

（6）證型特點　常見有風熱證，風溫證。實證、陽證居多。

2.中部辨證

（1）發病部位　胸、腹、腰、背。

（2）發病原因　氣郁、火郁所致，“氣火俱發于中，而后達于四肢”。此部的外科疾病，絕大多數與臟腑功能失調關系密切。

（3）發病特點　常于發病前伴有情志不暢的病史，或者素體性格郁悶，病發于不易察覺之時，一旦發病，情志變化影響病情的輕重。

（4）常見癥狀　中部癥狀多樣復雜，由于影響臟腑功能，癥狀表現輕重不一。①情志不暢，嘔惡上逆，腹脹痞滿，常見納食不化，泛酸噯氣，大便秘結，小便短赤，舌紅，苔白，脈弦數。②初覺疼痛灼熱，繼則起紅腫水皰、膿皰，或流滋水；或局部高腫，觸之硬痛，膿腔深在，膿液稠厚，或伴鮮血；或局部腫物，隨喜怒消長等。

（5）常見疾病　乳房腫物、腋疽、肋疽、背疽、急腹癥、纏腰火丹以及癥瘕積聚等。

（6）證型特點　初多氣郁、火郁，屬實；破潰則虛實夾雜；后期正虛為主。其病多及肝膽。

3.下部辨證

（1）發病部位　臀、腿、脛、足。

（2）發病原因　寒濕、濕熱多見。多由濕邪所成，或從寒化，或從熱化。

（3）發病特點　起病緩慢，初覺沉重不爽，繼則癥形全現，病程纏綿不愈，反復發作。

（4）常見癥狀　患部沉重下墜不爽，二便不利，或腫脹如棉，或紅腫流滋，膿出清稀，創面時愈時潰。

（5）常見疾病　臁瘡、脫疽、股腫、子癰、子痰、水疝等。

（6）證型特點　初起多為陰證，后期虛證為主，多兼夾余邪，病變多涉及肺、脾、腎三臟。

（三）經絡辨證

經絡是臟腑與體表間重要的聯系通道：

1.探求局部病變與臟腑器官之間的內在聯系，以了解疾病傳變規律體表病變在多數情況下是臟腑病變的反映。如肝病見少腹痛，胃火見牙痛等。據此，通過經絡辨證，從體表局部癥狀了解臟腑功能盛衰從而辨證求因。

2.依據所患疾病部位和經絡在人體的循行分布，了解臟腑的病變，在經絡循行的部位或經氣聚集的某些穴位處存有明顯壓痛或局部形態的變化，反映了不同臟腑的病變，亦有助于診斷。如膽囊炎在右肩胛處壓痛，腸癰在闌尾穴處壓痛。人體各部與經絡的聯系是：頭頂正中屬督脈經，兩旁屬足太陽膀胱經；面部、乳部屬足陽明胃經（乳房屬胃經，乳外屬足少陽膽經，乳頭屬足厥陰肝經）；耳部前后屬足少陽膽經和手少陽三焦經；手心屬手厥陰心包經；足心屬足少陰腎經；背部總屬陽經（背為陽，中行為督脈之所主，兩旁為足太陽膀胱經）；臀部外側屬足三陽經，內側屬足三陰經；腿部外側屬足三陽經，內側屬足三陰經；腹部總屬陰經（腹為陰，中行為任脈之所主）；目為肝經所主；耳為腎經所主；鼻為肺經所主；舌部為心經所主；口唇為脾經所主等。

3.了解經絡氣血的多少與疾病性質的關系，依據疾病所屬經絡，結合疾病發展特點、性質等情況，了解氣血盛衰關系疾病的發生與轉歸，可以明確地指導用藥原則。如《靈樞·官能》篇謂：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經所在。”手足十二經脈氣血多少的情況是：手陽明大腸經、足陽明胃經為多氣多血之經；手太陽小腸經、足太陽膀胱經、手厥陰心包經、足厥陰肝經為多血少氣之經；手少陽三焦經、足少陽膽經、手少陰心經、足少陰腎經、手太陰肺經、足太陰脾經為多氣少血之經。凡外瘍發于多血少氣之經，血多則凝滯必甚，氣少則外發較緩；發于多氣少血之經，氣多則結必甚，血少則收斂較難；發于多氣多血之經，病多易潰易斂，實證居多。

明確經絡與外科疾病的關系，可以指導立法與用藥。凡外瘍發于多血少氣之經，治療時當注重破血、補托；發于多氣少血之經，治療時當注重行氣、滋養；發于多氣多血之經，治療時當注重行氣、活血。如乳癰所患部位屬足陽明胃經，治宜行氣通乳；瘰疬屬足少陽膽經，治宜行滯、滋養；有頭疽發于頸部屬足太陽膀胱經，治宜重破血、補托，等等。根據經絡之所主不同，循經用藥可使藥力直達病所，從而收到顯著的治療效果。如手太陽經用黃柏、藁本；足太陽經用羌活；手陽明經用升麻、石膏、葛根；足陽明經用白芷、升麻、石膏；手少陽經用柴胡、連翹、地骨皮（上）、青皮（中）、附子（下）；足少陽經用柴胡、青皮；手太陰經用桂枝、升麻、白芷、蔥白；足太陰經用升麻、蒼術、白芍；手厥陰經用柴胡、丹皮；足厥陰經用柴胡、青皮、川芎、吳茱萸；手少陰經用黃連、細辛；足少陰經用獨活、知母、細辛。

（四）局部辨證

局部辨證主要是對外科疾患的局部病灶如紅腫、發熱、疼痛、成膿、麻木、潰瘍、結節、腫塊、瘙癢、功能障礙以及皮膚部位的各種損害進行辨證，為施治提供可靠依據。

1.辨腫　腫是由各種致病因素導致經絡阻隔、氣血凝滯而形成的體表癥狀。腫勢的緩急、集散程度常為判斷病情虛實、輕重的依據。由于患者體質的強弱與致病原因的不同，發生腫的癥狀也有所差異。

（1）腫的性質

熱腫：腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。常見于陽證瘡瘍，如癤疔初期、丹毒等。

寒腫：腫而不硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，皮膚清冷，常伴有酸痛，得暖則舒。常見于凍瘡、脫疽等。

風腫：發病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，或輕微疼痛。常見于痄腮、大頭瘟等。

濕腫：皮肉重垂脹急，深按凹陷，如爛棉不起，淺則光亮如水皰，破流黃水，浸淫皮膚。常見于股腫、濕瘡。

痰腫：腫勢軟如棉，或硬如饅，大小不一，形態各異，無處不生，不紅不熱，皮色不變。常見于瘰疬、脂瘤等。

氣腫：皮緊內軟，按之凹陷，復手即起，似皮下藏氣，富有彈性，不紅不熱，或隨喜怒消長。常見于氣癭、乳癖等。

瘀血腫：腫而脹急，病程較快，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃至消退。也有血腫染毒、化膿而腫。常見于皮下血腫等。

郁結：腫勢堅硬，表面不平或有棱角，狀如巖突，不紅不熱。

實腫：腫勢高突，根盤收束，常見于正盛邪實之瘡瘍。

虛腫：腫勢平坦，根盤散漫，常見于正虛不能托毒之瘡瘍。

（2）腫的病位與形色　由于發病部位的局部組織有疏松和致密的不同，腫的情況也有差異。發生在表淺部位如皮膚、肌肉之間者，赤色為多，腫勢高突，根盤收束，肌膚焮紅，發病較快，并易膿、易潰、易斂；手指部因組織致密，故局部腫勢不甚，但其疼痛劇烈；病發手掌、足底等處，因病處組織較疏松，腫勢易于蔓延；在筋骨、關節之間，發病較緩，并有難以成膿、破潰及收斂的特點；病發皮肉深部，腫勢平坦，皮色不變者居多，至成膿時僅有些透紅；大腿部由于肌肉豐厚，腫勢更甚，但外觀不明顯；顏面疔瘡、有頭疽等顯而易見，若膿未潰時由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤，由高腫轉為平塌下陷，可能是危重之候。

2.辨腫塊、結節　腫塊是指體內比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內腫物或體表較大的腫瘤等。而較小、觸之可及的稱之為結節，主要見于皮膚或皮下組織。

（1）辨腫塊

①大小：以厘米為單位測量腫塊大小，觀察其變化及治療效果。若腫物較深，或啞鈴狀及不規則形狀的腫塊，體表雖小體內卻很大。有些囊性變或出血性腫塊隨時間變化而增減，要隨時觀察其大小。B超等影像學檢查可提供較準確的測量值。

②形態：常見的腫塊形態特征有扁平、扁圓、圓球、卵圓、條索狀、分葉狀及不規則形態等。表面是否光滑可協助判斷其性質，良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑；而惡性腫瘤多無包膜，所以表面多粗糙，高低不平，且形狀不一。

③質地：從腫塊質地的軟硬可判斷其不同性質。如骨瘤或惡性腫瘤質地堅硬如石；脂肪瘤則柔軟如饅；囊性腫塊按之柔軟，但若囊性病變囊內張力增大到一定程度時，觸診也很堅硬。臨證時注意這些辨別要點，則不難鑒別。

④活動度：根據腫塊活動度一般可確定腫塊的位置。如皮內腫塊可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯；皮下腫塊用手推之能在皮下移動，無牽拉感。一般情況下，良性腫塊多活動度好，惡性腫塊活動度較差。但是，有的腫塊不活動或活動度極小，卻不一定是惡性。如皮樣囊腫，早年鑲嵌在顱骨上，致顱骨成凹，推之難移。

⑤位置：有些腫塊特別需要確定其生長的位置，以決定其性質和選擇不同的治療方法。如蔓狀血管瘤看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內臟間隙，術前診斷不清，術中往往措手不及。肌肉層或肌腱處腫塊可隨肌肉收縮而掩蓋或顯露，如腱鞘囊腫。再有平臥位觸摸不清或比較深在的腹部不易判斷的腫塊，檢查時應選擇不同體位，讓病人平臥位抬頭，這時腹肌緊張，可清楚觸及到腫塊，說明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說明腫塊位于腹肌之下或腹腔內。對某些腫塊則需要借助儀器檢查。

⑥界限：指腫塊與周圍組織間的關系。一般認為非炎癥性、良性腫塊常有明顯界限；而惡性腫塊呈浸潤性生長，與周圍組織融合，無明顯界限。炎性腫塊或良性腫塊合并感染，或良性腫塊發生惡性變時，均可由邊界清楚演變到邊界不清。

⑦疼痛：一般腫塊多無疼痛，惡性腫塊初期也很少疼痛。只有當腫塊合并感染，或良性腫瘤出現擠壓癥狀，或惡性腫瘤中、后期出現破潰或壓迫周圍組織時可有不同程度的疼痛。

⑧內容物：由于腫塊來源及形成或組織結構的區別，腫塊內有著不同的內容物。如某些肉癭（甲狀腺囊腫）含淡黃色或咖啡色液體；水瘤（淋巴管瘤）為無色透明液體；膠瘤（腱鞘囊腫）為淡黃色黏胨狀液體；結核性膿腫內為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質；脂瘤（皮脂腺囊腫）內含灰白色豆腐渣樣物質。為了明確內容物的性質，有時需針吸穿刺或手術病理證實。

（2）辨結節　結節是相對腫塊而言，大者為腫塊，小者為結節。其大小不一，多呈圓形、卵圓形、扁圓形等局限性隆起，亦可相互融合成片或相連成串；亦有發于皮下，不易察覺，用手才能觸及。結節疼痛多伴有感染。生長緩慢、不紅無腫的結節多考慮良性結節。對不明原因增長較快的結節，應盡快手術治療，同時應做病理檢查。由于發生部位及形態不同，成因及轉歸各異，需要仔細辨認。

3.辨痛　痛是氣血凝滯、阻塞不通的反應。通則不痛，不通則痛。痛為疾病的信號，也是瘡瘍最常見的自覺癥狀，而疼痛增劇與減輕又常為病勢進展與消退的標志。由于患者邪正盛衰與痛的原因不一，以及發病部位的深淺不同，因此疼痛的發作情況也有所不同。為了解和掌握疼痛的情況，還應從引起疼痛的原因、發作情況、疼痛性質等幾方面進行辨證，必要時痛腫合辨。

（1）疼痛原因

熱痛：皮色焮紅，灼熱疼痛，遇冷則痛減。見于陽證瘡瘍。

寒痛：皮色不紅，不熱，酸痛，得溫則痛緩。見于脫疽、寒痹等。

風痛：痛無定處，忽彼忽此，走注甚速，遇風加劇。見于行痹等。

氣痛：攻痛無常，時感抽掣，喜緩怒甚。見于乳癖等。

濕痛：痛而酸脹，肢體沉重，按之可出現凹性水腫，或見糜爛流滋。見于臁瘡、股腫等。

痰痛：疼痛輕微，或隱隱作痛，皮色不變，壓之酸痛。見于脂瘤、肉瘤。

化膿痛：痛勢急脹，痛無止時，如同雞啄，按之中軟應指。多見于瘡瘍成膿期。

瘀血痛：初起隱痛、脹痛，皮色不變或皮色暗褐，或見皮色青紫瘀斑。見于創傷或創傷性皮下出血。

（2）疼痛類別

卒痛：突然發作，病勢急劇，多見于急性疾患。

陣發痛：時重時輕，發作無常，忽痛忽止。多見于胃腸道寄生蟲病、石淋等疾患。

持續痛：痛無休止，持續不減，連續不斷。常見于瘡瘍初起與成膿時或脫疽等。

（3）疼痛性質

刺痛：痛如針刺，病變多在皮膚，如蛇串瘡。

灼痛：痛如燒灼，病變多在肌膚，如癤、顏面疔、燒傷等。

裂痛：痛如撕裂，病變多在皮肉，如肛裂、手足皸裂較深者。

鈍痛：疼痛滯緩，病變多在骨與關節間，如流痰等。

酸痛：痛而酸楚，病變多在關節間，如鶴膝痰等。

脹痛：痛而緊張，脹滿不適，如血腫、癃閉等。

絞痛：痛如刀割，發病急驟，病變多在臟腑，如膽石病、石淋、蛇串瘡等。

啄痛：痛如雞啄，并伴有節律性痛，病變多在肌肉，常見于陽證瘡瘍成膿階段。

抽掣痛：痛時擴散，除抽掣外，并伴有放射痛，如乳巖、石癭之晚期。

（4）辨痛與腫關系　先腫而后痛者，其病淺在肌膚，如頸癰；先痛而后腫者，其病深在筋骨，如附骨疽；痛發數處，同時腫脹并起，或先后相繼者，如流注；腫勢蔓延而痛在一處者，是毒已漸聚；腫勢散漫而無處不痛者，是毒邪四散，其勢鴟張。

4.辨癢　癢是皮膚病主要的自覺癥狀，且伴有不同程度的局部表現，如皮膚脫屑、潮紅、丘疹、水皰、風團等。在瘡瘍的腫瘍、潰瘍階段也時有發生。中醫認為“熱微則癢”，即癢是因風、濕、熱、蟲之邪客于皮膚肌表，引起皮肉間氣血不和，郁而生微熱所致；或由于血虛風燥阻于皮膚，膚失濡養，內生虛熱而發。由于發生癢的原因不一，發展過程不同，故癢的臨床表現也各異。

（1）癢的原因

風勝：走竄無定，遍體作癢，抓破血溢，隨破隨收，不致化腐，多為干性，如牛皮癬、白疕、癮疹等。

濕勝：浸淫四竄，黃水淋漓，皮膚糜爛，越腐越癢，多為濕性，如急性濕瘡；或有傳染性，如膿皰瘡。

熱勝：皮膚癮疹，焮紅灼熱作癢，或只發于裸露部位，或遍布全身。甚則糜爛滋水淋漓，結痂成片，常不傳染，如接觸性皮炎。

蟲淫：浸淫蔓延，黃水頻流，狀如蟲行皮中，其癢尤甚，最易傳染，如手足癬、疥瘡等。

血虛：皮膚變厚、干燥、脫屑，少見糜爛流滋水，如牛皮癬、慢性濕瘡。

（2）癢的類別

①腫瘍作癢：一般較為少見，如有頭疽、疔瘡初起，局部腫勢平坦，根腳散漫，膿猶未化之時，可有作癢的感覺，毒勢熾盛，病變有發展的趨勢。特別是疫疔，只癢不痛，則病情更為嚴重。又如乳癰等經治療后局部根腳收束，腫痛已減，余塊未消之時，也有癢的感覺，這是毒勢已衰，氣血通暢，病變有消散趨勢。

②潰瘍作癢：如癰疽潰后，腫痛漸消，忽然患部感覺發熱奇癢，常由于膿區不潔，膿液浸漬皮膚，護理不善所致；或因應用汞劑、砒劑、敷貼膏藥等引起皮膚過敏而發。如潰瘍經治療后膿流已暢，余腫未消之時；或于腐肉已脫、新肌漸生之際而皮肉間感覺微微作癢，這是毒邪漸化，氣血漸充，助養新肉，即將要收口之佳象。

5.辨麻木　麻木是由于氣血失調或毒邪熾盛，以致經脈阻塞、氣血不達而成。由于麻木的致病原因不同，其臨床表現也有差別。疔瘡、有頭疽堅腫色褐，麻木不知痛癢，伴有較重的全身癥狀，為毒邪熾盛，氣血不運，內攻臟腑，常易導致走黃和內陷；麻風病患部皮膚增厚，麻木不仁，不知痛癢，為氣血失和；脫疽早期患肢麻木而冷痛，為氣血不暢，脈絡阻塞，四末失養所致。

6.辨膿　膿是外科疾病中常見的病理產物，因皮肉之間熱盛肉腐蒸釀而成。瘡瘍早期不能消散，中期必化腐成膿。瘡瘍的出膿是正氣托毒外出的現象，所以在局部診斷時辨膿的有無是關鍵所在。及時正確辨別膿的有無、膿腫部位深淺，然后才能進行正當的處理；依據膿液性質、色澤、氣味等變化，有助于判斷體質的盛衰、病情的順逆。

（1）成膿的特點

①疼痛：陽證膿瘍因正邪交爭劇烈，膿液積聚，膿腔張力不斷增高，壓迫周圍組織而疼痛劇烈。局部按之灼熱痛甚，拒按明顯；老年、體弱者反應遲鈍，痛勢緩和。陰證膿瘍則痛熱不甚，而腫脹明顯。

②腫脹：皮膚腫脹，皮薄光亮為有膿。深部膿腫皮膚變化不明顯，但脹感較甚。

③溫度：用手仔細觸摸患部，與周圍正常皮膚相比，若為陽證膿瘍，則局部溫度增高。

④硬度：《外科理例》云：“按之牢硬未有膿，按之半軟半硬已成膿，大軟方是膿成。”《瘍醫大全》又謂：“凡腫瘍按之軟隱者，隨手而起者，為有膿；按之堅硬，雖按之有凹，不即隨手起者，為膿尚未成。”腫塊已軟為膿已成。

（2）確認成膿的方法

①按觸法：用兩手食指的指腹輕放于膿腫患部，相隔適當的距離，然后以一手指稍用力按一下，則另一手指端有一種波動的感覺，這種感覺稱為應指。經反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指腹應放于相對應的位置，并且在上下左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應指為有膿。

②透光法：即以患指（趾）遮擋住手電筒的光線，然后注意觀察患指（趾）部表面，若見其局部有深黑色的陰影即為有膿。不同部位的膿液積聚其陰影可在其相應部位顯現。此法適用于指、趾部皮下及甲下的辨膿，因其局部組織纖薄且能透光。

③點壓法：在手指（趾）部，當病灶處膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的圓鈍物在患部輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，即為可疑膿腫。

④穿刺法：若膿液不多且位于組織深部時，用按觸法辨膿有困難，可直接采用注射器穿刺抽膿的方法，不僅可以用來辨別膿的有無，確定膿腫深度，而且還可以采集膿液標本，進行細菌培養和藥物敏感試驗。操作時必須嚴格消毒，注意選擇粗細適當的針頭、進針角度、深度等。選定痛點明顯處為穿刺點，局麻后負壓進針，邊進邊吸，若見膿液吸出，即確定膿腫部位。若一次穿刺無膿，可重復穿刺。

⑤B超：操作簡單、無損傷，可比較準確地確定膿腫部位、大小。

（3）辨膿的部位深淺　確認膿瘍深淺有助于確定切開引流進刀的深度。

①淺部膿瘍：如陽證膿瘍，其臨床表現為高突堅硬，中有軟陷，皮薄焮紅灼熱，輕按即痛且應指。

②深部膿瘍：腫塊散漫堅硬，按之隱隱軟陷，皮厚不熱或微熱，不紅或微紅，重按方痛。

（4）辨膿的形質、色澤和氣味

①膿的形質：如膿稠厚者為正氣充盛；淡薄者為正氣較弱。如先出黃白稠厚膿液，次出黃稠滋水，是將斂佳象；若膿由稠厚轉為稀薄，體質漸衰，為一時難斂。如膿成日久不泄，一旦潰破則膿質如水直流，其色不晦，其氣不臭，未為敗象；若膿稀似粉漿污水，或夾有敗絮狀物質，且色晦腥臭者，為氣血衰竭，此屬敗象。

②膿的色澤：如黃白質稠，色澤鮮明，為氣血充足，最是佳象；如黃濁質稠，色澤不凈，為氣火有余，尚屬順證；如黃白質稀，色澤潔凈，氣血雖虛，未為敗象；如膿色綠黑稀薄，為蓄毒日久，有損筋傷骨之可能；如膿中夾有瘀血者，為血絡損傷；如膿色如姜汁，則兼患黃疸，乃病勢較重。

③膿的氣味：一般略帶腥味，其質黃稠，大多是順證現象；膿液腥穢惡臭者，其質必薄，大多是逆證現象，常為穿膜損骨之征。其他有如蟹沫者，也為內膜已透，每多難治。

7.辨潰瘍

（1）色澤　陽證潰瘍色澤紅活鮮潤，瘡面膿液稠厚黃白，腐肉易脫，新肉易生，瘡口易斂，知覺正常；陰證潰瘍瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時流血水，腐肉不脫，或新肉不生，瘡口經久難斂，瘡面不知痛癢。如瘡頂突然陷黑無膿，四周皮膚暗紅，腫勢漫散，多為疔瘡走黃之象。如瘡面腐肉已盡而膿水灰薄，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，為虛陷之征。

（2）形態　化膿性潰瘍瘡面邊緣整齊，周圍皮膚微有紅腫，一般口大底小，內有少量膿性分泌物；壓迫性潰瘍（缺血性潰瘍）初期皮膚暗紫，很快變黑并壞死，出現滋水、液化、腐爛，膿液有臭味，可深及筋膜、肌肉、骨膜，多見于褥瘡；瘡癆性潰瘍瘡口多呈凹陷或有潛行空洞漏管，瘡面肉色不鮮，膿水清稀，并夾有敗絮狀物，瘡口愈合緩慢或反復潰破，經久難愈；巖性潰瘍瘡面多呈翻花樣，狀如巖穴，有的在潰瘍底部見有珍珠樣結節，內有紫黑色壞死組織，滲流血水，伴腥臭味；梅毒性潰瘍多呈半月形，邊緣整齊，堅硬削直如鑿，略微內凹，基底面高低不平，存有稀薄臭穢分泌物。

8.辨出血　出血是臨床中常見而重要的癥狀之一，中醫外科疾病以便血、尿血最為常見，準確辨認出血的性狀、部位、原因，對及時診斷、合理治療具有重要意義。

（1）便血　亦稱“血泄”，即指血從肛門下泄，包括糞便帶血或單純下血。便血有“遠血”“近血”之說。上消化道出血一般呈柏油樣黑便，為遠血；來自直腸、肛門的便血血色鮮紅，為近血。便血的顏色與出血部位、出血量以及血液在腸道內停留時間長短有關。一般柏油樣黑便的形成可由自口腔至盲腸任何部位的出血造成，若腸道蠕動極快時，則血色鮮紅或血、便混雜。乙狀結腸、直腸出血時血液多附著于糞便表面，血、便不相混雜；內痔以便血為主，多發生在排便時，呈噴射狀或便后滴瀝鮮血；肛裂排便時血色鮮紅而量少，并伴劇烈疼痛；結腸癌多以腹部包塊就診，血、便混雜，常伴有黏液；直腸癌往往以便血求治，肛門下墜，糞便表面附著鮮紅或暗紅色血液，晚期可混有腥臭黏液，常誤診為痔，肛門指檢可以幫助確診。另外，各種原因導致的膿毒癥腸道出血、進食豬血、鴨血、豬肝等食物時也可有黑便。應根據臨床表現及病史加以辨別。

（2）尿血　亦稱“溲血”“溺血”，是指排尿時尿液中有血液或血塊。一般以無痛者為“尿血”，有痛者稱“血淋”。泌尿生殖系的感染、結石、腫瘤、損傷等是導致尿血的主要原因。如腎、輸尿管結石，在疼痛發作期間或疼痛后可出現不同程度的血尿，一般為全程血尿；膀胱、尿道結石多為“終末血尿”；腎腫瘤常為全程無痛血尿，一般呈間歇性；膀胱腫瘤呈持續性或間歇性無痛肉眼血尿，出血較多者可以排出血塊；外傷損及泌尿系統，器械檢查或手術等均可造成出血，引起尿血。臨床上可根據病史、體征以及其他檢查明確出血部位。另外，尚有一些疾病，如結締組織疾病、免疫系統、內分泌、代謝障礙性疾病，也可以引起尿血。