第二章　骨傷科疾病的分類與病因病機

第一節　損傷的分類與病因病機

外界各種致傷因素作用于人體，使皮肉、筋骨、臟腑等組織器官出現結構上的破壞和功能上的紊亂，此即為損傷。骨傷科學范疇中，損傷主要涵蓋了骨折、脫位、筋傷和內傷。骨折系指由于外力的作用，破壞了骨的完整性或連續性者。脫位系指外力使構成關節的骨端關節面脫離正常的位置，發生功能障礙者。筋傷系因外來暴力、慢性勞損或風寒濕邪侵襲等原因所造成筋的損傷，其含義與西醫學所指的軟組織損傷大致相當。骨傷科學范疇中的內傷是指由損傷引起的氣血、臟腑、經絡組織結構破壞及生理功能障礙，其不同于內科領域里的內傷概念，為了區別，亦可稱為“內損”。

一、損傷的分類

（一）按損傷部位分類

1.外傷　可分為骨折、脫位和筋傷。

（1）骨折　指骨骼的完整性或連續性中斷。根據骨折整復后的穩定程度，可分為穩定骨折和不穩定骨折。穩定骨折是指復位后經適當外固定不易發生再移位的骨折，如裂縫、橫形、嵌插、青枝骨折等。此類骨折的特點是治療容易，預后好，畸形愈合、遲緩愈合或不愈合等較少。不穩定骨折是指復位后易發生再移位的骨折，如斜形，螺旋形、粉碎性骨折。此類骨折復位、固定都比較困難，預后一般比穩定骨折差。

（2）脫位　又稱脫臼或脫骱，指構成關節的骨端關節面脫離正常的位置，發生關節功能障礙者。根據脫位的原因，臨床上常有外傷性脫位、病理性脫位、習慣性脫位、先天性脫位之分；根據脫出的方向常分為前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及內側脫位、外側脫位等。

（3）筋傷　縱觀中醫學對于“筋”的認識，結合西醫學解剖知識，中醫所指廣義的“筋”包涵四肢及軀干部除骨之外的軟組織。中醫學筋傷的范疇較為廣泛，由于扭轉、閃挫、切割及勞損常使筋絡、筋膜、韌帶及軟骨等受傷或組織退變等，均屬筋傷的范疇。中醫按其病理特點及損傷程度分為瘀血凝滯、筋傷斷裂、筋縱弛軟、筋攣拘急和筋出其槽等幾類。現代骨傷科臨床則將軟組織損傷分為扭傷、挫傷、裂斷傷、撕脫傷和碾挫傷等。

2.內傷　按內傷病理特點可分為：傷氣（氣滯、氣閉、氣虛、氣脫）、傷血（血瘀、血熱、血虛、血脫）、傷臟腑（包括臟腑功能損傷和臟器結構的實質性損傷）等3類。按內傷部位不同可分為：頭部傷、胸部傷、腹部傷。內傷后可出現諸多里證，如損傷血證、損傷疼痛、損傷昏厥、損傷嘔吐等。

（二）按損傷的過程和外力作用的性質分類

1.急性損傷　是指由突發暴力所造成的損傷。

2.慢性勞損　是指由于外力持續作用、勞逸失度或長期姿勢不正確的工作而致的損傷，亦稱勞傷。

（三）按損傷后就診時間的長短分類

1.新鮮損傷　指受傷時間比較短（一般為2～3周之內）的損傷。包括骨折、脫位、筋傷和內傷。

2.陳舊損傷　指受傷時間比較長（一般為2～3周以上）的損傷，陳舊損傷亦包括陳舊性骨折、陳舊性脫位、慢性筋傷及宿傷（陳舊性內傷）。陳舊性損傷的特點是既往一般有損傷史，多為日久失治或久治未愈，或緩解后又因某些誘因而反復發作。

應注意的是，臨床上不應機械地根據上述時間區分新鮮與陳舊損傷。以骨折為例，應根據患者的年齡、骨折的部位及類型區別對待，如兒童的青枝骨折兩周就可愈合，而老年人的股骨頸骨折雖已3周，亦可無任何連接的跡象。

（四）按損傷部位的皮膚或黏膜完整與否分類

1.閉合性損傷　閉合性損傷是指由鈍性暴力作用而致的損傷，受傷部位的皮膚或黏膜完整，無創口。閉合性損傷可分為閉合性軟組織損傷（如挫傷、扭傷、擠壓傷）、閉合性骨折、閉合性脫位、閉合性內臟損傷（如沖擊傷、爆震傷等）等幾類。

2.開放性損傷　開放性損傷是由銳器、火器或鈍性暴力碾挫造成，受傷部位的皮膚或黏膜破裂而出現創口。創口的形態、大小、深淺因暴力的性質及損傷的程度而異：既可深達骨骼、關節，形成開放性骨折和開放性脫位；或涉及內臟，導致開放性內臟損傷；亦可僅涉及皮膚筋膜肌肉組織，而形成開放性軟組織損傷（如擦傷、刺傷、切割傷、裂傷、穿鑿傷）等。

（五）按損傷部位的多少及嚴重程度分類

按損傷部位的多少及嚴重程度可分為單發性損傷、復雜性損傷和多發性損傷（指兩個以上解剖部位的較嚴重的損傷，如多發性骨折、多發性軟組織損傷）。

1.骨折　有不完全骨折和完全骨折之分。不完全骨折系指骨的完整性和連續性僅有部分中斷，此類骨折多無移位，如裂紋骨折、青枝骨折等。完全骨折系指骨的完整性和連續性全部中斷，管狀骨骨折后形成兩個或兩個以上的骨折段，且多發生移位。完全骨折又可分為橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折、撕脫性骨折及骨骺損傷等幾種類型。

2.脫位　臨床上可分為完全脫位、不完全脫位（半脫位）、單純性脫位、復雜性脫位（脫位合并骨折，或合并血管、神經、內臟損傷者）。

3.筋傷　按筋傷的病理特點及損傷程度可分為瘀血凝滯（系指筋膜、肌肉的脈絡受傷，無筋膜、肌肉、韌帶的斷裂或撕裂）、筋傷斷裂（含牽拉傷、撕裂傷和斷裂傷）、筋縱弛軟（含神經損傷和失用性肌萎縮等）、筋攣拘急（含關節僵硬和肌肉痙攣等）和筋出其槽（即筋位異常，含肌腱滑脫、可動和微動關節的細微錯縫）等幾類。

4.內傷　按損傷后是否合并體內臟腑器官的損傷，可分為單臟器損傷及多臟器損傷。

（六）按損傷前組織結構是否正常分類

以骨折為例，外傷性骨折系指受傷前骨質正常，骨折多由較強大的暴力造成，臨床上占絕大多數；而病理性骨折則為骨質在受傷前已有病變破壞，如骨結核、骨腫瘤、骨髓炎、骨囊腫等，骨折多由輕微外力造成。與此類似，脫位亦有外傷性脫位和病理性脫位之分。

（七）按損傷因素的性質及種類分類

按損傷因素的性質、種類可分為物理性損傷、化學性損傷、生物性損傷及復合性損傷（兩種以上不同性質的致傷因素所造成的損傷稱為復合性損傷，如熱壓傷、燒沖傷等）。

二、損傷的病因病機

（一）損傷的病因

損傷的病因，就是造成人體損傷發生的原因，亦稱為損傷的致病因素。損傷是人體在一定條件下對外界損害因素作用的反應。人體對外界損害因素的反應有其固有的規律，但由于人體所處的環境、生理特點和病理反應等內在因素不同，加之種類、強度不一的外界致傷因素，因此就形成了多種多樣的傷病。

中醫文獻中對損傷病因的論述很多。《黃帝內經》即有“墜墮”“擊仆”“舉重用力”“五勞所傷”等損傷致病因素的記載。歷代大多數醫家認為損傷的致病原因有內因和外因。了解損傷的病因，才能對損傷的性質和程度做出比較正確的估計，而對損傷的治療有著重要的指導意義。

1.外因　外因是指外界作用于人體的因素，主要系外力傷害，但損傷的發生與發展亦與外感六淫及邪毒感染因素等有密切的關系。

（1）外力因素　外力作用可導致機體的組織結構、生理功能失常而引起一系列證候，輕則皮肉損傷而出現腫痛瘀斑，重則皮肉開裂，損傷出血或筋斷骨錯，甚則內臟損害危及生命。常見的外力因素形式有：鈍器擊傷、平地跌倒、高處墜墮、機器壓軋、車輛撞擊、火器傷害，以及臺風、地震等自然災害損傷。但無論何種形式的外力，分析其性質均可歸納為以下4類：

1）直接暴力　直接暴力所致的損傷發生在外力直接作用的部位，可由跌仆、墜墮、撞擊、壓砸、穿鑿、擠壓、擊殺等引起（圖2-1）。直接暴力造成的骨折，骨折發生在外力直接作用的部位，其局部軟組織常被暴力碾挫致傷，骨折線的形態多為橫形或粉碎性；若發生在前臂或小腿，兩骨骨折部位多在同一平面；如為開放性骨折，因暴力由外向內穿破皮膚，故感染率較高。直接暴力所致的筋傷多為鈍性挫傷，但暴力嚴重時可造成嚴重的挫裂傷，形成開放性損傷甚至毀損傷、挫滅傷。直接暴力造成的脫位多并發筋傷斷裂和骨端骨折。直接暴力導致內傷時易出現體內臟器的損傷。

2）間接暴力　間接暴力所致的損傷發生在遠離外力作用的部位。間接暴力所致的骨折多發生在應力集中的部位，其骨折線形態多為斜形、螺旋形、壓縮性和撕脫性骨折；若發生在前臂或小腿，則兩骨骨折的部位多不在同一平面；如為開放性骨折，則多因骨折斷端由內向外穿破皮膚所致，故感染率較低。當間接暴力的強度超過關節所能承受的應力，即可破壞關節的正常結構和穩定關節的因素，如關節囊、韌帶等損傷斷裂，使關節的骨端運動超過正常范圍而引起脫位。如為筋腱損傷，則多為扭轉牽拉所致。如為內臟損傷，則多為震蕩傷。依據間接暴力的不同性質可分為傳達暴力、扭轉暴力、杠桿暴力3種。

①傳達暴力：傳達暴力多由大小相等、方向相反的縱向軸心作用力形成，易發生在四肢和脊柱。跌仆和墜墮時多為此種損傷，損傷部位多在骨質結構薄弱處、運動與靜止交界處、松質骨與密質骨交界處等力的作用中心，造成骨與關節的損傷，如發生骨折，多為斜形或壓縮性（圖2-2）。

②扭轉暴力：扭轉暴力為大小相等、作用方向相反的繞骨干縱軸軸心旋轉的作用力。所致損傷多發生在關節、筋腱結構薄弱處或骨干細弱處。扭轉暴力多形成關節囊、韌帶的撕裂傷，重者則形成脫位，如為骨折，多為螺旋形和撕脫性骨折。

③杠桿暴力：杠桿暴力易在關節和關節附近形成支點，因支撬作用造成筋腱斷裂或骨折脫位，如跌仆時上肢高度外展外旋而形成的肩關節脫位、膝關節的急驟屈曲所形成的髕骨骨折均屬此類損傷。

3）肌肉收縮力　在損傷中由于機體的防御反應或在勞作時用力過猛，均可致急劇而不協調的肌肉強烈收縮，造成筋腱斷裂或肌腱附著處骨折，如運動員股四頭肌強烈收縮致股四頭肌斷裂，雜技演員翻跟斗時小腿三頭肌的強烈收縮造成跟腱斷裂。亦可造成撕脫性骨折，如岡上肌牽拉引起的肱骨大結節骨折，肱三頭肌牽拉導致的尺骨鷹嘴骨折，前臂屈肌群牽拉導致的肱骨內上髁骨折，腓骨短肌、第3腓骨肌牽拉引起的第5跖骨基底部骨折等。

4）持續勞損力　由于勞作過度或操作姿勢不正確，易形成筋肉、骨關節積累性勞損而使組織變性，甚至斷裂。如長期伏案工作易形成頸項部肌肉勞損，長期負重勞作易引起腰肌勞損，長期長途跋涉可形成第2、3跖骨的疲勞骨折，均屬此類損傷。

持續勞損力致病多由輕及重、由表及里、由筋及骨、由氣血及臟腑，或復加外傷而成急性損傷，但其本質仍是勞損，所以病勢纏綿，反復發作。若持續致局部氣血不足，瘀血內停，經脈受阻，風、寒、濕等外邪入侵而成痹證，易逢陰雨天發作，纏綿難愈。勞損不僅損傷筋骨，還可內傷氣血，亦可累及臟腑，尤以腎為明顯，腎主腰腳，“腰為腎之府”，腰腿長期勞累，耗傷氣血，氣虛精虧則腎更虛。

（2）外感六淫　外感六淫諸邪對損傷疾病有一定的影響，人體四肢百骸遭受外傷后，氣血、筋骨、臟腑、經絡受損，尤其年老體弱或久病體虛者，六淫之邪常乘虛而入。如損傷后，若受風、寒、濕邪的侵襲，可引起腰部和四肢關節痹痛及宿傷外合風濕所形成的陳傷舊患經久難愈，均屬此類疾患。正如《諸病源候論·卒腰痛候》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經貫腎絡脊，風邪乘虛，卒入腎經，故卒然而患腰痛。”《仙授理傷續斷秘方》說：“損后中風，手足痿痹，不能舉動，筋骨乖張，攣縮不伸。”說明各種損傷可因風寒濕邪乘虛侵襲，經絡阻塞，氣機不得宣通，引起肌肉攣縮或松弛無力，故致關節活動不利、肢體功能障礙。

（3）邪毒感染　人體受傷后，常有皮肉破損，嚴重者筋骨斷裂，形成開放性骨折，則邪毒可從傷口侵入，引起邪毒感染，輕者局部傷口紅、腫、熱、痛，重者腐肉為膿、肢體壞死，甚者邪毒內陷，侵犯臟腑，導致全身化膿性感染，出現火毒攻心的證候，創傷感染出現敗血癥就是邪毒感染的結果。此外，邪毒感染還可引動肝風，而出現牙關緊閉、角弓反張、全身抽搐等證候，見于創傷后破傷風患者。

2.內因　內因是指人體內部影響傷病發生發展的因素。損傷的發生無論是急性的外力損傷或慢性的勞損，或兼六淫侵襲及邪毒感染，主要都由外界傷害因素所致，但是傷病的發生又往往與患者的年齡、體質、局部解剖結構、職業性質、病理因素等有關。《素問·評熱病論》指出：“邪之所湊，其氣必虛。”說明外在因素發病還必須通過內在因素起作用，而且許多傷病的發病與人體生理特點、病理反應等內在因素有關。因此在認識病因時，不可忽視內在因素。

（1）年齡　不同的年齡，傷病的發生率及損傷的性質、部位各不相同。從損傷發生的性質看，中老年人易發生勞損性、退行性傷病，而青少年則極少發生。從損傷發生的部位看，跌仆外傷手掌撐地若發生骨折，老年人易發于橈骨遠端處，兒童多發生在肱骨髁上，青壯年則發生在尺橈骨或肱骨干處。從骨折的性質看，老年人易形成完全性或粉碎性骨折，且多產生并發癥；兒童骨骼的膠質成分多，骨膜較厚而堅韌，遭受外力不易完全斷裂，往往形成青枝骨折；而18歲以下的青少年，骨骺尚未閉合，關節部位受傷往往發生骨骺分離或骨骺骨折；青壯年則多形成骨干或干骺端部位的橫斷或斜形骨折。從關節脫位看，多見于青壯年，兒童和老年人較少見。究其原因，因兒童體重輕，關節軟骨富有彈性，緩沖作用大，關節周圍韌帶和關節囊柔韌而不易撕裂，雖遭受暴力機會多但不易發生脫位，而常常造成骨骺損傷；老年人因其骨骼中無機成分增多，骨質疏松，骨骼脆性增加而剛度和強度下降，在外力作用下關節部位多發生骨折，而較少發生脫位。

（2）體質　體質的強弱、盛衰與傷病的發生有明顯的關系。素體虛弱者，因氣血不足，肝腎虧損，筋骨失養，一般外力即可造成損傷；而體質壯實、氣血旺盛者，在相同外力下很少造成損傷，即使形成損傷，其程度亦較輕。如扛同一重量的物體，腰肌強壯者，不易發生扭傷；反之，腰肌薄弱者，可發生急性腰扭傷。

（3）局部解剖結構　在外力作用下，機體局部的解剖結構與傷病的形成密切相關。如傳達暴力作用于某一骨骼時，通常是在其解剖結構的薄弱處發生骨折。如松質骨與密質骨交界處和形態變化部位均易產生應力集中，為力學上的薄弱點，例如肱骨外科頸、橈骨遠端、肱骨髁上、鎖骨中外1/3交界處、脛骨中下1/3交界處等。在脊柱多關節部位，小范圍活動關節與大范圍活動關節交界處（相對靜止和活動的交界處），遭受屈曲（成角）應力時，往往易發生骨折和脫位。各關節部位的骨端結構、經筋的結構（包括關節囊、韌帶、肌腱、滑膜等）也與損傷相關。如由于外踝位置較內踝為低，加之外側副韌帶不如內側副韌帶堅強，故踝部扭傷以內翻型居多（圖2-3）。又如肩關節結構關節盂小，肱骨頭大，關節靈活但不穩定，故外傷后易引起脫位；與此相反，髖關節由于股骨頭深納于髖臼之內，且其頭臼比例一致，故關節穩定，除非遭受強大暴力，一般不發生脫位。

（4）職業性質　損傷的發生與職業性質也有一定的關系，如運動員進行激烈的對抗活動、體力勞動者在勞動時保護不符合要求等，均易發生。手部損傷多發生于缺乏必要防護設備的機械工人之中；肱骨外上髁炎多發生于網球運動員、磚瓦工、木工等；脛骨結節骨骺炎多發生于青少年田徑、足球運動員；經常彎腰體力勞動者，腰部容易形成勞損；高空作業的建筑工人，常因跌傷形成脊柱骨折；經常低頭伏案工作的腦力勞動者，容易患頸部勞損和頸椎病；而運動員、雜技演員則易產生運動性損傷。

（5）病理因素　傷病的形成還與諸多病理因素有關，如內分泌代謝障礙中甲狀旁腺功能亢進等，骨病中骨腫瘤、骨結核、骨髓炎、骨囊腫等，某些先天性疾患如脆骨癥等均會影響骨組織結構，削弱骨組織的強度和剛度，使骨組織在輕微外力作用下即發生病理性骨折。關節脫位的發生亦受病理因素影響，如先天性關節發育不良，體質虛弱，關節囊和關節周圍韌帶松弛，較易發生脫位，如先天性髖關節脫位；關節內病變，或近關節的病變，可引起骨端或關節面損壞，引起病理性關節脫位，如化膿性關節炎、骨髓炎、骨關節結核等疾病的中、后期可并發關節脫位。某些關節脫位，只是全身性疾病的局部表現，如脊髓前角灰質炎后遺癥、小兒腦性癱瘓、中老年人中風引起的半身不遂等，由于廣泛性的肌肉萎縮，患肢關節周圍韌帶松弛，無力承受肢體下垂的重量，形成關節半脫位、脫位，臨床上多見于肩關節。

（二）損傷的病機

人體是由臟腑、經絡、皮肉、筋骨、氣血與津液等共同組成的一個整體。人體生命活動主要是臟腑功能的反映，臟腑功能活動的物質基礎是氣、血、津液。臟腑各有不同的生理功能，通過經絡聯系全身的皮肉筋骨等組織，構成復雜的生命活動，它們之間保持著相對的平衡，互相聯系、互相依存、互相制約，在生理活動和病理變化上都有著不可分割的關系。因此，傷病的發生和發展與氣血筋骨、臟腑經絡等都有密切的關系。

人體的損傷，雖有外傷與內損之分，從表面上看，外傷似乎主要是局部皮肉筋骨的損傷，但人體受外力影響而遭受的局部損傷，能導致臟腑、經絡、氣血的功能紊亂，因而一系列癥狀隨之而來。所以在整個診治過程中，應從整體觀念出發，對氣血、筋骨、臟腑、經絡等之間的病理生理關系加以研究探討，才能認識損傷的本質與病理現象的因果關系。

外傷疾患多由于皮肉筋骨損傷而引起氣血瘀阻，經絡阻塞，或津血虧損，或瘀血邪毒由表入里，而導致臟腑不和；亦可由于臟腑不和由里達表引起經絡、氣血、津液病變，導致皮肉筋骨病損。

1.皮肉筋骨病機　皮肉筋骨的損傷，在傷科疾患中最為多見，一般分力“傷皮肉”“傷筋”“傷骨”，但又互有聯系。

（1）傷皮肉　傷病的發生，或破其皮肉，是猶壁之有穴、墻之有竇，無異門戶洞開，易使外邪侵入；或氣血瘀滯逆于肉理，則因營氣不從，郁而化熱，有如閉門留邪，以致瘀熱為毒；亦可由皮肉失養，導致肢體痿弱或功能障礙。

皮肉受營衛氣血濡養，營衛氣血的生理、病理變化關系到皮肉的消長和病變。傷病之后，若肺氣不固，脾虛不運，則外衛陽氣不能熏澤皮毛，脾不能為胃運行津液，而致皮肉濡養缺乏，引起肢體痿弱或功能障礙的證候。損傷引起血脈受壓，營衛運行滯澀，則筋肉得不到氣血濡養，致肢體出現麻木不仁、攣縮畸形等缺血性肌攣縮的表現；局部皮肉組織感染邪毒，營衛運行功能受阻，氣血凝滯，則郁熱化火、釀而成膿，遂出現局部紅、腫、熱、痛等癥狀；若皮肉破損引起破傷風，可導致肝風內動而出現張口困難、牙關緊閉、角弓反張、強直性陣發性抽搐等癥狀。

（2）傷筋　在臨床上，凡扭傷、挫傷后，可致筋肉損傷，局部腫痛、青紫，關節屈伸不利。即使在“傷骨”的病證中，如骨折時，由于筋附著于骨的表面，筋亦往往首先受傷；關節脫位時，關節四周筋膜多有破損。所以，在治療骨折、脫位時都應考慮傷筋這個因素。忽略了它，就不能取得滿意的療效。慢性的勞損，亦可導致筋的損傷，如“久行傷筋”，說明行走過度，可致筋的損傷。臨床上筋傷機會甚多，其證候表現、病理變化復雜多端，如筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痿、筋結、筋惕等，宜細審察之。

（3）傷骨　在傷科疾患中所見的“傷骨”病證，包括骨折、脫位，多因間接暴力或直接暴力所引起。凡傷后出現腫脹、疼痛、活動功能障礙，并可因骨折斷端位置的改變而有畸形、骨擦音、異常活動，或因關節脫位，骨的位置不正常，可使附著之筋緊張而出現彈性固定情況。但傷骨不會是單純性的孤立的損傷。如上所述，損骨能傷筋，傷筋亦能損骨，筋骨的損傷必然導致氣血傷于內，因脈絡受損，血瘀氣滯，為腫為痛。所以治療傷骨時，必須行氣消瘀以糾正氣滯血瘀的病理變化。

傷筋損骨還可累及肝腎精氣，《備急千金要方》說：“腎應骨，骨與腎合。”“肝應筋，筋與肝合。”肝腎精氣充足，可促使肢體骨骼強壯有力。因此，傷后如能注意調補肝腎，充分發揮精生骨髓的作用，就能促進筋骨修復。

2.氣血精津病機

（1）損傷與氣血的關系　氣血與損傷的關系極為密切，當人體受到外力損傷后，常可導致氣血運行紊亂而產生一系列的病理變化。人體一切傷病的發生、發展無不與氣血有關，氣血調和能使陽氣溫煦，陰精滋養，若氣血失和，便會百病叢生。《素問·調經論》指出：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉。”又如《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中所說：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也。”損傷后氣血的循行不得流暢，則體表的皮肉筋骨與體內的五臟六腑均將失去濡養，以致臟器組織的功能活動發生異常，而產生一系列的病理變化。所以，氣血與損傷的關系是損傷病機的核心內容。現將傷氣、傷血分述如下：

1）傷氣　由于負重用力過度，或舉重呼吸失調，或跌仆閃挫、擊撞胸部等，以致人體氣機運行失常。一般可分為氣滯、氣虛，但損傷嚴重者可出現氣閉、氣脫等證。

①氣滯：氣運行于全身，應該流通順暢，如人體某一部位、某一臟腑發生病變或受外傷，氣機不利，都可使氣的流通發生障礙，出現“氣滯”的病理現象。《素問·陰陽應象大論》說：“氣傷痛，形傷腫。”氣本無形，故郁滯則氣聚，聚則似有形而實無質，氣機不通之處，即傷病所在之處，必出現脹悶疼痛，因此，痛是氣滯的主要證候。如氣滯發生于胸脅，則胸脅脹痛，呼吸、咳嗽時均可牽掣作痛。其特點為外無腫形，自覺疼痛范圍較廣，痛無定處，體表無明顯壓痛點。氣滯在傷科中多見于胸脅損傷，如胸脅屏傷、挫傷后，出現胸脅部的疼痛、脹悶等氣滯證候。

②氣閉：常為損傷嚴重而驟然導致氣血錯亂，氣為血壅，閉而不宣。其主要見癥為出現一時性的暈厥、昏迷不省人事、窒息、煩躁妄動，或昏睡困頓等。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》有“或昏迷目閉，身軟而不能起，聲氣短少，語言不出，心中忙亂，睡臥喘促，飲食少進”等描述。常發生于嚴重損傷的患者。

③氣虛：氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現功能減弱和衰退的病理現象。在傷科疾病中如某些慢性損傷患者、嚴重損傷的恢復期、體質虛弱和老年患者等均可見到。其主要證候是：疲倦乏力、語聲低微、呼吸氣短、胃納欠佳、自汗、脈細軟無力等。

④氣脫：損傷可造成氣隨血脫。本元不固而出現氣脫，是氣虛最嚴重的表現。氣脫者多有突然昏迷，或醒后又昏迷，表現為目閉口開、面色蒼白、呼吸淺促、四肢厥冷、二便失禁、脈微弱等證候。常發生于開放性損傷失血過多、頭部外傷等嚴重損傷。

2）傷血　由于跌仆墜墮、碾軋擠壓、拳擊挫撞，以及各種機械沖擊等傷及經絡血脈，以致損傷出血，或瘀血停積。損傷后血的生理功能失常可出現各種病理現象，主要有血瘀、血虛、血脫和血熱，這四種情況和傷氣又有互為因果的關系。

①血瘀：血液循行于脈管之中，流布全身，環周不休，運行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外，局部有離經之血停滯，便會出現血瘀的病理現象。血瘀可由局部損傷出血、各種內臟和組織發生病變所形成。在傷科疾患中的血瘀多屬于局部損傷出血所致。血有形，形傷腫，瘀血阻滯，不通則痛，故血瘀會出現局部腫脹疼痛。疼痛如針刺刀割，痛點固定不移，是血瘀最突出的特點。也就是說，瘀血痛與氣滯痛的性質有所不同，瘀血痛常隨瘀血所在之處而表現部位固定，不是痛無定處。血瘀時還可在傷處出現腫脹青紫，同時由于瘀血不去，可使血不循經，出血反復不止。在全身多表現為面色晦暗、皮膚青紫、舌暗或有瘀斑、脈細或澀等證候。

因為氣血之間有著不可分割的關系，所以在傷科疾患中，氣滯血瘀每多同時并見。《素問·陰陽應象大論》說：“氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也。”在傷科中的形傷腫即指瘀血造成腫脹而言。馬蒔的注解說：“然其為腫為痛，復有相因之機，先有是痛而后發腫者，蓋以氣先受傷而形亦受傷，謂之氣傷形也；先有腫而后為痛者，蓋以形先受傷，而氣亦受傷，謂之形傷氣也。形非氣不充，氣非形不生，形氣相為依附，而病之相因者又如此。”說明傷氣者，每多兼有血瘀，而血傷瘀凝，必阻礙氣機流通。《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》說：“跌仆閃挫，卒然身受，由外及內，氣血俱傷病也。”臨床上每多氣血兩傷，腫痛并見，但有所偏勝，或偏重傷氣，或偏重傷血，以及先痛后腫，或先腫后痛等不同情況，故在治療上常需理氣活血同時并進。

②血虛：血虛是體內血液不足所發生的病變，其原因主要是由于失血過多或心脾功能不佳，生血不足所致。在傷科疾患中，由于失血過多，新血一時未及補充，或因瘀血不去，新血不生，或因筋骨嚴重損傷，累及肝腎，肝血腎精不充，都能導致血虛。

血虛證候表現為面色不華或萎黃、頭暈、目眩、心悸、手足發麻、心煩失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脈細無力。在傷科疾患中還可表現為局部損傷之處久延不愈，甚至血虛筋攣、皮膚干燥、頭發枯焦，或關節缺少血液滋養而僵硬、活動不利。

血虛患者，往往由于全身功能衰退，同時可出現氣虛證候。氣血俱虛則在傷科疾患中表現為損傷局部愈合緩慢，功能長期不能恢復等。

③血脫：在創傷嚴重失血時，往往會出現四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安，甚至暈厥等虛脫癥狀。血雖以氣為帥，但氣的寧謐溫煦需血的濡養。失血過多時，氣浮越于外而耗散、脫亡，出現氣隨血脫、血脫氣散的虛脫證候。

④血熱：損傷后積瘀化熱或肝火熾盛、血分有熱均可引起血熱。臨床可見發熱、口渴、心煩、舌紅絳、脈數等證候，嚴重者可出現高熱昏迷。積瘀化熱，邪毒感染，尚可致局部血肉腐敗，醞釀液化成膿。《正體類要·正體主治大法》說：“若患處或諸竅出血者，肝火熾盛，血熱錯經而妄行也。”若血熱妄行，則可見出血不止等。

（2）損傷與精津的關系　氣血津液主要來源于水谷之精氣，它們共同組成人體生命活動的基本物質。在人體的整個生理活動過程中，氣血與精津相互為用，密切聯系。

《靈樞·營衛生會》說：“奪血者無汗，奪汗者無血。”血液的盈虧與津液的盛衰相互影響，如在損傷大出血之后，可出現口干煩渴、皮膚干燥和尿少等津液不足的證候，因此《傷寒論》中有“衄家不可發汗”和“亡血家不可發汗”之戒。

損傷而致血瘀時，由于積瘀生熱，熱邪灼傷津液，可使津液出現一時性消耗過多，而使滋潤作用不能很好發揮，出現口渴、咽燥、大便干結、小便短少、舌苔黃而干糙等癥。由于重傷久病，常能嚴重耗傷陰液，除了可見較重的傷津證候外，還可見全身情況差、舌色紅絳而干燥、舌體瘦癟、舌苔光剝、口干而不甚欲飲等癥。

津液與氣有密切的關系，損傷而致津液虧損時，氣亦隨之受損。津液大量丟失，甚至可導致“氣隨液脫”。而氣虛不能固攝，又可致津液損傷。

損傷后如果有關臟腑的氣機失調，必然會影響“三焦氣化”，妨礙津液的正常運行而導致病變。人體水液代謝調節，雖然是肺、脾、腎、三焦等臟器共同的職能，但起主要作用的是腎。這是因為三焦氣化生于腎氣，脾陽根源于腎陽，膀胱的排尿功能依賴于腎的氣化作用之故。腎氣虛衰時可見小便清長，或水液潴聚的表現，如局部或下肢浮腫。關節滑液停積時，可積聚為腫脹。

3.臟腑經絡病機

（1）臟腑病機　是探討疾病發生演變過程中臟腑功能活動的病理變化機制。臟腑的生理各有所主，故其主病亦各有不同之見癥。

《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“有所墮墜，惡血留內，若有所大怒，氣上而不下，積于脅下，則傷肝。有所擊仆，若醉入房，汗出當風，則傷脾。有所用力舉重，若入房過度，汗出浴水，則傷腎。”元·張潔古《活法機要》說：“夫從高墜下，惡血留內，不分十二經絡，醫人俱作風中肝經，留于脅下，以風療之。血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經之所傷，必留于脅下，蓋肝主血故也。”說明損傷與臟腑之間的聯系。所以《血證論》強調“業醫不知臟腑，則病原莫辨，用藥無方”。

1）肝、腎　《素問·宣明五氣》早就提出五臟隨其不同功能而各有所主。“肝主筋”“腎主骨”的理論亦廣泛地運用在治療上。損傷與肝、腎的關系十分密切。

①肝主筋：《素問·五臟生成》說：“肝之合筋也，其榮爪也。”《素問·六節藏象論》說：“其華在爪，其充在筋。”《素問·痿論》說：“肝主身之筋膜。”又如《素問·上古天真論》說：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動；八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”提出人至五十多歲，則出現衰老狀態，表現為筋的運動不靈活，并與肝腎虛弱有關。“肝主筋”就是認為全身筋肉的運動與肝有密切關系。運動屬于筋，而筋又屬于肝，肝血充盈才能使肢體的筋得到充分的濡養，以維持正常的活動。若肝血不足，血不養筋，則出現手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥。

②肝藏血：《靈樞·本神》說：“肝藏血。”《素問·五臟生成》說：“故人臥，血歸于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”是指肝臟具有貯藏血液和調節血量的功能。人體在休息時，部分血液就歸藏于肝，也即人靜則血歸于肝；當勞動或工作時，血液分布于全身各處，人動則血運于諸經。所以凡跌打損傷之證，有惡血留內者，不分何經，皆以肝為主，因肝主血，敗血凝滯，及其所屬，故必歸于肝；又如跌仆閃挫屏傷的疼痛多發生在脅肋少腹部位，是因為肝在脅下，肝經起于大趾，循少腹，布兩脅的緣故。所以說肝藏血主筋，肝血充盈，筋得所養，肝血不足，筋的功能就會發生異常。

③腎主骨，生髓：《靈樞·本神》說：“腎藏精。”《素問·宣明五氣》說：“腎主骨。”《素問·六節藏象論》說：“腎者……其充在骨。”《素問·五臟生成》說：“腎之合骨也。”《素問·陰陽應象大論》說“腎生骨髓”“在體為骨”。都是說腎主骨生髓，骨是支持人體的支架。因為腎藏精，精生髓，髓養骨，所以骨的生長、發育、修復，均需依賴腎臟精氣的滋養和推動。臨床上小兒骨軟無力、囟門遲閉，以及某些骨骼的發育畸形，是腎的精氣不足所致；腎精不足，骨髓空虛，可致腿足痿弱而不能行動。

《諸病源候論·腰痛不得俛仰候》說：“腎主腰腳。”“勞損于腎，動傷經絡，又為風冷所侵，血氣搏擊，故腰痛也。”《醫宗必讀》認為腰痛的病因“有寒有濕，有風熱，有挫閃，有瘀血，有滯氣，有積痰，皆標也，腎虛其本也”。所以腎虛者易致腰部扭閃和勞損等，而出現腰酸背痛、腰脊不能俯仰等證候。又如骨折必內動于腎，因腎生精髓，骨折后如腎生養精髓不足，則無以養骨，故在治療時，必須用補腎續骨之法，多采用入腎經的藥物。筋骨相連，在骨折時也必然傷筋，筋傷內動于肝，若肝血不充，無以榮筋，筋失滋養而影響修復。肝血腎精不足，還可以影響骨折的愈合，所以在補腎的同時需養肝、壯筋，多選用入肝經的藥物。由于肝腎與筋骨的關系密切，所以，即使素無肝腎虧損的患者，為了促進其筋骨的愈合，都有調養肝腎的必要。因此，在骨折與腰痛的治療中，必須要有整體觀念，注意與肝腎二臟的關系。

2）脾、胃　脾主肌肉、四肢；脾為倉廩之官，主消化吸收。《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”后人解釋說：脾胃受納五谷，所以稱為倉廩；五味入于胃，脾轉輸以養五臟氣，所以“五味出焉”。說明胃受納水谷，脾主運化水谷，輸布精微，它對于氣血的生成和維持正常生命活動所必需的營養起著主要的作用，故稱為氣血生化之源。此外，脾還具有統攝血液的功能。它對損傷后的修復起著重要的作用。

《素問·痿論》說：“脾主身之肌肉。”《素問·陰陽應象大論》說：“脾生肉……在體為肉，在臟為脾。”《靈樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用。”全身的肌肉營養，依賴脾胃的健運。人體如營養充足則肌肉壯實，四肢活動有力，受傷以后容易痊愈；反之，則肌肉瘦削，四肢疲憊，舉動無力，傷后不易恢復。所以損傷以后還要注意氣血的濡養情況，調理脾胃的功能。胃氣強，則五臟俱盛，脾胃運化功能正常，消化吸收旺盛，水谷精微得以生氣化血，輸布全身，傷后也容易修復；如果脾胃失于健運，則化源不足，無以滋養，勢將影響氣血的生化和筋骨損傷的恢復，所以有“胃氣一敗，百藥難施”的說法。若傷后脾胃功能減退，生化和轉輸功能障礙，日久則出現肢體軟疲乏力、肌肉消瘦等現象。這就是因為脾主肌肉，脾主四肢，四肢皆稟氣于胃。

3）肺、心　氣血的周流循環，還有賴于心肺功能的健全，因肺主氣，心主血。心肺調和，則氣血循環輸布得以正常，才能發揮煦濡的作用，筋骨損傷才能得到痊愈。肺主一身之氣，如果肺氣不足，不但會影響呼吸功能，而且也會影響真氣的生成，從而導致全身性的氣虛，出現體倦無力、氣短、自汗等癥狀。心氣有推動血液循環的功能。血行脈中，不僅需要心氣的推動，而且也需血液的充盈。氣為血之帥，而又依附于血，因此損傷后出血太多，血液不足而心血虛損時，心氣也會隨之不足，出現心悸、胸悶、眩暈等癥。

（2）經絡病機　《靈樞·本臟》說：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”指出經絡有運行氣血、營運陰陽、濡養筋骨、滑利關節的作用。《靈樞·經別》說：“夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”也可以說人體的生命活動、疾病變化和治療作用，都是通過經絡來實現的。經絡的病候主要有兩個方面：一是臟腑傷病可以累及經絡，經絡傷病又可內傳臟腑而出現癥狀；二是經絡運行阻滯，影響它循行所過組織器官的功能，出現相應部位的證候。正如《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》中說：“損傷之患，必由外侵內，而經絡臟腑并與俱傷。”在醫治傷科疾患時，應根據經絡、臟腑學說靈活運用，調整其內臟的活動和體表組織、器官的功能。因為經脈內聯臟腑，外絡肢節，布滿于全身，是營衛氣血循行的通路，所以一旦受傷就使營衛氣血的通路受到阻滯。