導論

第一節 問題的提出

一 選題背景

世界衛生組織（WHO）提出：健康是一種基本人權，達到盡可能的健康水平，是世界范圍內的一項重要社會性目標。[1]人類全面發展的前提是健康，這也是經濟社會發展的基本條件和根本目的。公平正義是社會和諧穩定的基石，是一切制度安排的價值依歸。羅爾斯在《正義論》中指出：所有的社會基本價值——自由和機會，收入和財富、自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中一種或所有價值的一種不平等分配合乎每一個人的利益。[2]衛生正義要求衛生保健制度的改革與發展能夠尊重每一位社會成員的基本健康權利。因而，國際社會普遍將國民健康素質作為一個國家經濟社會發展水準的重要指標綜合反映。自20世紀90年代以來，聯合國開發計劃署把健康納入了“人類發展指數”的首要任務之一，并制定了第一份《人類發展報告》。

新中國成立后，尤其在1978年改革開放以來，我國醫藥衛生事業得以迅速發展并獲得了為世界贊譽的改革成就。例如，建立起了覆蓋城鄉全體居民的醫療服務提供體系，疾病預防與控制能力日益增強，基本醫療保險所覆蓋人群逐步擴大且其保障水平隨之提升，藥品生產流通體系得以完善，基本藥物制度在基層醫療機構穩步推進，社會公眾的健康訴求較大程度上得以滿足且健康水平也顯著改善，人群健康的主要指標位居發展中國家前列。2003年我國在控制和抗擊特大公共衛生事件——SARS疫情上取得了較大成功，此后中央和各級地方政府加大了對公共衛生和基層衛生財政投入，農村的縣、鄉、村三級醫療服務網和城市以社區衛生服務中心（站）為代表的基層醫療服務機構得以快速壯大，除城鎮職工基本醫療保險之外，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險先后建立，擴大了基本醫療保險制度的覆蓋人群。

早在2006年10月，黨的十六屆六中全會就通過了《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決議》，把提高全體公民的健康素質作為建設小康社會的一個重要目標，“加強醫療衛生服務、提高人民健康水平”成為和諧社會建設的一個重要方面。隨后，黨的十七大報告也著重強調提出“健康是人全面發展的基礎”。人人享有基本醫療衛生服務不僅全面表達出醫藥衛生事業與經濟社會統籌發展的內在聯系，也是國家和政府“以人為本”“全心全意為人民服務”的根本執政理念。鑒于健康在促進經濟社會和人的全面發展中的基礎性作用，維護國民的健康公平也就成為一個國家實現社會公平正義的首要任務。

2009年新醫改中的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）明確指出，以維護人民健康為中心，堅持把保障人民健康權益放在首位，堅持醫藥衛生事業的發展以為人民健康服務為價值導向。同時，新醫改明確規定，未來3年僅支持五項重點改革，即建立基本醫療保險制度、建立國家基本藥物制度、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務逐步均等化和推進公立醫院改革，中央和地方各級財政投入將達到8500億元。從國家頂層設計上，政府把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供；在衛生政策具體執行中，以“人人公平地享有基本醫療衛生服務”作為制度制定和政策執行的出發點和落腳點，通過初步形成基本醫療衛生制度框架，再到基本醫療保險制度的健全、基本醫療服務提供體系的完善以及基本藥物供應保障體系的規范都要遵循公益性的價值目標，最終為全體社會成員提供優質、低廉、有效、安全的基本醫療衛生服務。我國政府表達了到2020年建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度的政治承諾，這也是我國衛生事業發展從理念到體制機制的重大創舉。我國基本醫療衛生制度提出的初衷在于以保障公眾的健康權利為價值導向，通過合理使用國家所掌握的公共權力和有效的制度安排來消解現階段被國民所詬病的“看病難、看病貴”問題，從而滿足社會公眾對基本醫療衛生服務的需求，最終提高國民整體健康水準。

自新醫改實施以來，我國政府加快推進基本醫療保險制度、國家基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、基本公共衛生服務逐步均等化以及公立醫院改革在內的五項重點領域改革，最終使得基本醫療保險制度全面覆蓋城鄉居民，建成了世界上覆蓋人口最多的健康保障安全網，基本醫療衛生可及性和服務水平明顯提高，公眾就醫經濟負擔明顯減輕，“看病難、看病貴”問題在一定程度上有所緩解。然而，隨著改革的不斷深入，我國醫藥衛生體制機制性弊端存在的問題也日益明顯。當前中國衛生事業整體發展水平尚未能滿足社會公眾日益增長的健康需求，以及與經濟社會統籌協調發展要求不相適宜的矛盾比較突出，具體表現在：區域之間、城鄉之間、人群之間的衛生資源配置不均衡，衛生事業發展不平衡，健康水平存在一定差距；農村和城市的基層衛生服務機構服務能力尚不能滿足當地居民就近就醫的需求，而公立醫院“以藥養醫”機制的存在和固化使得醫藥費用不斷攀升，加上當前分級診療和雙向轉診制度尚未健全，公眾的就醫需求和衛生資源配置的“倒三角形”，形成了大醫院“門庭若市”、社區醫院“門可羅雀”的就醫局面，有限資源的利用效率較低；還有目前的基本醫療保險制度不健全，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療保險這三大保險的制度分割造成了人群間享有健康保障水平存在差異，社會公平性較差；另外，基本藥物供應保障體系的不完善，醫院舊有的管理體制和運行機制存在的弊端，政府財政投入不足和公共籌資結構不合理下公眾個人就醫經濟負擔過重。以上種種體制機制性問題共同促成了現階段社會公眾普遍反映的“看病難、看病貴”問題。

如何保障好全體國民的健康權利直接關系著一個國家和民族的未來，也日益成為政府治國理政的重要課題。中國是世界上人口最多的社會主義大國，其醫藥衛生體制改革的成敗以及基本醫療衛生服務是否有效供給于民，不僅影響到國民整體健康素質，而且直接關系著整個國家和民族的繁榮昌盛以及經濟社會的協調發展。只有不斷深化醫藥衛生體制改革，完善我國基本醫療衛生制度改革，充分保障國民的健康權利以及不斷提升國民健康水平，才能真正體現政府和執政黨“為人民服務、對人民負責，以人民的需求為依歸”的政治意志，這也是現代民主政府存在的合法性根基。[3]

黨的十八大以來，以習近平同志為總書記的黨中央將維護全民健康作為全面建設小康社會的長遠發展目標，提出了“推進健康中國建設”的宏偉藍圖。2015年10月29日，黨的十八屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》，提出推進健康中國建設，深化醫藥衛生體制改革，理順藥品價格，實行醫療、醫保、醫藥聯動，建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度[4]。我國現行的基本醫療衛生制度主要是由基本醫療服務提供體系、基本醫療保險體系、基本藥物供應保障體系以及公共衛生服務體系所構成的相互協作和整體統籌的制度框架。2016年3月5日，國務院總理李克強在作《政府工作報告》時表示，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革[5]。這是“三醫聯動”從2000年的思想提出到第一次被寫入《政府工作報告》。本書中的“三醫聯動”是指基本醫療服務提供體系、基本醫療保險體系、基本藥物供應保障體系三者的聯動改革，是為了彌合基本醫療衛生制度“割裂化”發展做出的一項制度安排。由于當前基本醫療服務提供體系、基本醫療保險體系、基本藥物供應保障體系三者在具體運行中存在“割裂化”發展的制度性缺陷，最終阻礙了制度整體性的深入推進，直接損害了公眾獲得基本醫療衛生服務的公平性，降低了基本醫療衛生制度的運行效率。因此，探索以上三大制度之間的相互聯動改革、提出“三醫聯動”改革，符合國家的政治意志，進而有了“三醫聯動”的出臺，這也是本書所研究的一大重點和亮點，將是我國基本醫療衛生制度深入改革的一項艱巨任務。

同時，反思和審視現有的基本醫療衛生制度，由于價值導向的不明確、一些長期以來形成的體制機制性問題以及制度在具體運行中碰到的障礙性因素阻滯了我國新醫改的深入推進，影響了基本醫療衛生制度最終的運行成效以及公眾基本健康權利的獲得。基本醫療衛生制度改革的本質在于將公平地獲得基本醫療衛生服務作為公眾最基本的權利，通過政府有效且合理的制度設計消除造成不平等的障礙性因素，從而滿足公民的基本健康需要。這也是黨的十八大報告中所提出的“健康是促進人的全面發展的必然要求”的題中應有之義。當代世界發展實踐也證明，在國民經濟快速發展之后，如何將經濟成果轉化成國民福利，通過公平、健全的衛生保健制度來增進國民健康福利，客觀上已經成為國際社會的廣泛共識和目標任務。

二 研究價值與意義

首先，以關系國民健康權利和“看病難、看病貴”問題的基本醫療衛生制度為研究切入點，豐富和延伸了政治學的理論知識。本書運用正義理論，闡釋了基本醫療衛生制度改革的應然性，豐富了政治哲學理論在醫藥衛生領域的應用，具有學術前沿性。除此之外，本書結合基本醫療衛生制度發展演變歷程，剖析出制度推進中面臨的障礙性因素；在協同理論的指引下，反思制度“割裂化”發展帶來的公平和效率問題，刨根問底找出問題形成的根源；通過國內實證比較研究，以及理論系統性研究，探討完善我國基本醫療衛生制度的現實路徑，構思出制度改革的價值目標、治理結構、頂層設計以及制度保障等關鍵性因素，最終實現基本醫療衛生制度的理論創新與制度創新。

其次，基本醫療衛生制度的研究對現階段消解公眾看病就醫問題具有重要的決策支持價值。本書以理論研究、專家咨詢、比較研究和歸納分析為基礎，結合我國實際國情、新醫改的政策背景，對我國的基本醫療衛生制度運行中形成的結構性和機制性問題提出制度性思考，并深入探究導致問題產生的根源，進而探索完善制度的現實可行路徑，為我國基本醫療衛生制度的長遠發展以及衛生事業改革和發展提供決策支持。

最后，基本醫療衛生制度的研究對構建和諧社會具有重要的現實意義和實踐指導價值。從堅持以人為本的科學發展觀與構建和諧社會解決民生問題的角度出發，通過不斷完善現有的基本醫療衛生制度，消解制度運行中的結構性和具體性問題，進而以頂層設計和具體對策來提高制度運行效率和社會公平性，最終為實現“基本醫療衛生制度的全民覆蓋”和打造“健康中國”提出解決方案。同時，基本醫療衛生制度改革不僅是中國難題，也是世界性難題，探索符合中國國情的基本醫療衛生制度改革路徑，也可以為世界其他國家的衛生保健制度改革提供參考。