引言

本書旨在介紹規模性流行?。╡pidemics）和大流行?。╬andemics）的深遠歷史，并說明當今人們應對這些疾病的主要措施深受過往的影響。這看似不值一提，實際上卻很重要。人們往往只有在重新遭遇當代流行病時才會回望歷史，如此曾經的模式在不經意間一再重演。

規模性流行病和大流行病指的是什么？通常認為特定時間內，發病率突然大面積升高的疾病，即可被稱為規模性流行病。大流行病可以被理解為超大規模的流行病。2014年的埃博拉疫情完全稱得上是一次規模性流行病——甚至可以算得上大流行病。1918年奪去5 000萬人性命的流感則是一次大流行病。

規模性流行病和大流行病往往被看作各種事件。事情發生了，然后又結束了。不過，如果我們這樣看待流行病，那艾滋病能不能被稱為大流行病？結核呢？還有瘧疾呢？大流行病可以是散發事件或者是我稱為持續流行的疾病。結核、瘧疾和艾滋病，這些影響全球許多國家和地區，并且每年造成幾百萬人死亡的疾病都是長期存在的大流行病。

2009年H1N1甲型流感期間，世界衛生組織和其他機構所使用的大流行病的定義引發了爭議。在美國國立衛生研究院下屬的過敏和傳染性疾病研究所，有幾位傳染病學專家提出了一套寬泛的標準，來輔助定義大流行病。他們提出其必須滿足八個條件：影響地域廣闊、疾病具有流動性、感染率高而且發病迅速、群體免疫少見、屬于新發疾病、可以間接傳染、可以接觸傳染、病情嚴重。看起來似乎結核、艾滋病和瘧疾都不是新出現的疾病，但它們的表現會有所不同。有些地方結核感染情況惡化，有些地方出現好轉；廣泛耐藥性結核出現——結核又成了一種全新的病。每個特定的歷史背景都是全新的。1950年代，世界衛生組織努力消滅瘧疾時，它表現出了新的特性；1970年代和1980年代，世界銀行在世界衛生領域發揮重要作用時，瘧疾又有了變化。艾滋病也是如此。隨著時代變遷，艾滋病的內涵經歷了深刻的變化，它擁有了許多新的身份，每個身份都和歷史相關：從死亡判決到慢性可控性疾病，從同性戀疾病到異性戀也會染上的疾病。

規模性流行病和大流行病的歷史有一些共同的主題。19世紀末，實驗室的重大發現使得人們對疾病的認識發生重要改變，這些發明引領我們進入持續至今的現代醫療時代。法國的路易斯·巴斯德所開創的，以及德國的羅伯特·科赫所傳承的學說改變了疾病成因解釋紛繁的狀況，此后疾病的病因都只有一個解釋，這一變革的影響怎樣強調也不為過。細菌感染導致結核等疾病這一發現意味著延續了百年的病因說不復存在，醫學科學首次能確定一種疾病的病因。人們或能真正治愈疾病。結核桿菌和鼠疫桿菌的發現使得開發和提出有效的治療方法和預防措施成為可能。但實驗室變革也催生了對生物醫學能根除感染性疾病的過度信心，使得人們形成了一種信念，即要達成這一目標更多地是靠殺滅病菌，而不是改善會引發疾病的社會環境。

這引出了另外兩個主題：貧窮和疾病的關系、規模性流行病和大流行病的地域特征。本書中討論的所有疾病盡管都可以在現代醫療條件下（不同程度地）得到控制，卻都受社會狀況的影響。也就是說，霍亂一個多世紀前就在美國消失無蹤而至今仍存在于許多發展中國家，艾滋病在撒哈拉以南的非洲地區有著不成比例的高感染率，1720年法國馬賽鼠疫暴發時窮人比富人的感染率更高，這些都不是沒有原因的。有些國家和地區擺脫了利于傳染性疾病滋生的環境，有些卻沒有。

如今持續性流行病多存在于被稱為“全球南方”（Global South）的地區。流行病的陣地轉移了：結核曾是歐洲致死率最高的疾病，它并沒有從地球上消失，只是換了地方繼續禍害人間。在有效的治療和預防措施問世前很久，結核在西方的發病率就已經開始下降，原因是隔離等公共衛生措施的實施和生活質量的普遍改善?？股厥乾F代生物醫學的成就之一，它可以殺滅病菌并治愈患者，而即使在抗生素面世后，發展中國家的結核感染率仍然大幅增加。之所以會如此，是因為存在適合病菌生存的社會環境：醫療資源分配不均、居住環境擁擠、傳染率高、有艾滋病等合并癥，諸如此類。世界上有些國家結核的患病率在沒有醫學手段的干預下逐漸下降，而在另一些國家，結核在醫療干預下仍愈演愈烈。

這并不意味著藥物和醫學研究對控制流行病來說不重要。它們的重要性毋庸置疑。抗逆轉錄病毒療法不論從何種意義上說都是一項偉大的發明，它是對抗艾滋病的有力武器。然而并非所有患者都有條件得到治療，在一些國家艾滋病的感染率正在上升。自1960年代問世以來，針對霍亂的口服補液療法挽救了無數生命，卻無法解釋為何來自發展中國家的數百萬人飲用的是被人類糞便污染過的水。一個明顯的事實是疾病和社會狀況有關，這些社會狀況存在于某些國家當中，醫療措施并不能消除它。

流行病的特點是會讓人感到恐懼。19世紀的霍亂引發了民眾的恐慌；近代在美國等國家出現的艾滋病患者激起了人們的恐懼并遭到歧視——這種情況持續至今，如今這種疾病仍被污名化。14世紀鼠疫的暴發引發了針對猶太人的屠殺。2014年埃博拉病毒暴發期間，蔓延于美國的恐懼情緒與實際風險并不符。然而，可能導致大量死亡的流感（1918年的流行病在不到一年的時間里奪去了至少5 000萬人的生命）卻似乎很少造成恐慌。害怕某些特定的病與疾病的癥狀或染病原因有關：霍亂是一種可怕的病，它的癥狀很劇烈，在敏感的人看來甚至令人惡心；艾滋病和復雜的性向糾纏在一起，許多人認為艾滋病的根源是包括注射毒品在內的社會反常行為。疾病的源頭也會影響人們對它的態度。瘧疾是來自發展中國家的熱帶病。當發達國家出現散發瘧疾病例時，它是以令人生畏的外來入侵者的形象出現的。

易感性——誰會染病以及為什么——至關重要。在早期的美國，殖民者認為印第安人對于天花和其他一些來自舊大陸的疾病來說是一塊處女地。20世紀早期，人們認為南非的黑人和其他一些人種是結核易感人群，而白人對結核有免疫力。17世紀和18世紀，黑人被作為奴隸運送到新大陸，部分是因為非洲人相比白人不容易得瘧疾。在細菌學說出現之前，人們就疾病是傳染導致還是瘴氣（腐爛動植物產生的臭氣）所帶來的爭論了幾百年。鼠疫常被看作對罪孽的懲罰。而對這些疾病病因的解釋都發生了變化。

除天花以外，這些傳染病都沒有被根除。只有鼠疫——鼠疫仍然存在，1990年代印度出現過鼠疫流行，而馬達加斯加常有鼠疫暴發——影響的范圍和程度有所減輕。而新的疾病無疑會出現。盡管本書大部分談論的是歷史，但它并不止于歷史。

規模性流行病及大流行病與現代國家興起之間的關系是顯而易見的。早在15世紀，為了應對鼠疫，意大利城邦就成立了國家資助的衛生部門。19世紀的霍亂疫情促使全國施行隔離政策——這只有中央政府才能做到。強制免疫等措施也表明了這種聯系。

沒有密集和流動的人口不可能暴發流行病。在人類定居下來進行農業種植和商業貿易之前，這些疾病都不曾達到流行病的規模。傳染性疾病必須在不同宿主間傳播才能存活，而這些宿主必須是易感的。在幾個世紀里，天花對北美印第安人來說是致命疾病，這正是因為有大量沒有免疫性的人群存在；這些人口的數量下降后，天花自然不再肆虐。到14世紀，貿易和旅行都得到了發展，鼠疫的傳播正是利用了這些條件。結核也是在條件合適的情況下暴發的：18世紀工業化的歐洲出現了人口密集的城市和工廠。艾滋病的播散依賴于人口在全球范圍內的流動。1918年的流感在幾個月內蔓延到全球大部分地區，也是因為新建的交通和貿易網絡以及第一次世界大戰帶來的人口高流動性。人類、動物和昆蟲的遷徙對規模性流行病和大流行病的傳播來說是決定性的。

最后，人們——目擊者、小說家、詩人、傳記作家、政府官員、記者、歷史學家、人類學家、流行病學家、國王、王后還有總統——一直在記錄流行病的歷史，思考它的起因、如何控制它以及人們如何應對。我們共同積累了不計其數的素材，這些素材不止對歷史學家來說具有珍貴價值。我們積累了成功和失敗的經驗，應該對當下研究流行病的科學家很有幫助。