第6章　躁郁癥

歷史和定義

目前躁郁癥的臨床概念直接來自克雷丕林的著作。當(dāng)他開始大膽地研究精神障礙的分類時(shí)，他遇到了一些描述得很典型的綜合征，而這些綜合征之間顯然是不相關(guān)的。他整合了各種障礙并將其分為兩大類：早發(fā)性癡呆和躁狂-抑郁癥精神病。他認(rèn)為早發(fā)性癡呆是一個漸進(jìn)性的障礙，最終會導(dǎo)致智力減退的慢性-過程，躁狂-抑郁癥則被視為間斷性的（如以緩解和復(fù)發(fā)為其特征），并且病情不惡化。新版的躁狂-抑郁癥的分類幾乎涵蓋了所有公認(rèn)的綜合征，這些綜合征包括顯著的情感功能。他說道，1

一方面，可把躁狂-抑郁癥包括所謂的階段性和周期性精神錯亂的整個范疇，另一方面，簡單的狂躁一般與上面所描述的不同。通過這幾年的研究，我越來越確信，所有提到的癥狀僅僅是一種疾病過程的表現(xiàn)形式……躁狂-抑郁癥精神病，正如它的名字所表明的，在單一的疾病發(fā)作時(shí)，要么表現(xiàn)出狂躁的興奮（思維奔逸、欣喜和過度的活動），要么表現(xiàn)出一種特殊的心理精神運(yùn)動抑制，或同時(shí)表現(xiàn)出這兩種癥狀。

克雷丕林試圖根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的梅毒所引起的常見麻痹性癡呆模型來定義他的疾病分類學(xué)的組別。他的躁狂-抑郁癥障礙的模型可按照以下假說來表述：

（1）它是一個確定的疾病類型。疾病類型的概念遭到了許多德國當(dāng)代學(xué)者的質(zhì)疑并且在美國受到了阿道夫·邁耶2的抨擊，他用“反應(yīng)類型”的概念來取代“疾病類型”。邁耶在這方面的優(yōu)勢反映了美國官方命名法的發(fā)展。3

（2）它有一個具體的神經(jīng)病理學(xué)和病因?？死棕Я终J(rèn)為基本的原因可能是代謝不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定導(dǎo)致了情感方面的癥狀及波動。

（3）它有一個明確的預(yù)后。他把從一個特定事件中完全恢復(fù)視為這一疾病的特征。他認(rèn)為它不同于早發(fā)性癡呆，即沒有智力的減退。在所有情況下完全恢復(fù)的觀點(diǎn)已經(jīng)受到許多學(xué)者的爭議，克雷丕林自己也承認(rèn)，約10%的病例將轉(zhuǎn)為慢性。

（4）它有一個明確的癥候群，包括典型的抑郁和躁狂的癥狀。

（5）它會復(fù)發(fā)。這種復(fù)發(fā)的傾向使得克雷丕林提出了慢性不穩(wěn)定的概念，這種不穩(wěn)定使患者容易受到疾病反復(fù)發(fā)作帶來的傷害，然而這種復(fù)發(fā)性只在他一半的病例中觀察到。

（6）躁狂和抑郁的疾病發(fā)作被視為相同潛在過程中對立的兩極。

如果克雷丕林的概念受到后續(xù)經(jīng)驗(yàn)的支持，那么目前的分類就不會有什么問題了。上面列出的每條假說都受到了后繼學(xué)者的抨擊，他們分別從正常的邏輯基礎(chǔ)、臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)嶒?yàn)證據(jù)等角度進(jìn)行反駁。

各種權(quán)威都攻擊了躁狂-抑郁癥類別的正確性。例如，齊博格（Zilboorg）4宣稱，“根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，在我的印象里，盡管躁狂-抑郁癥精神病一直存在，事實(shí)上它沒有代表一個單獨(dú)的臨床實(shí)體，它們是純粹的文化，可以這么說，發(fā)生歇斯底里、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥及各種形式的精神分裂癥時(shí)很容易觀察到周期性的節(jié)奏?！备鶕?jù)齊博格的觀點(diǎn)，躁狂和抑郁的交替發(fā)作可能只是一些精神疾病的極端表現(xiàn)。

美國精神病學(xué)協(xié)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第1版對這些術(shù)語的定義是，3躁狂-抑郁癥反應(yīng)被描述如下：“這些組包含從根本上由主要是嚴(yán)重的情緒不穩(wěn)及緩解和復(fù)發(fā)傾向標(biāo)志的精神反應(yīng)。諸如幻想、妄想和幻覺等各種伴隨癥狀可以添加到基本的情緒改變?！彼坪跏钦f來源于躁狂-抑郁癥的標(biāo)簽僅限于那些有躁狂（或輕度躁狂的）以及抑郁階段的病例這一解說。因此，克雷丕林偉大地假設(shè)在躁狂-抑郁癥的標(biāo)簽下將情感性精神障礙綜合體細(xì)分為神經(jīng)性和精神性抑郁反應(yīng)，更年期反應(yīng)，精神分裂癥的情感性分裂類型。只有最初的躁狂-抑郁癥分類的核心內(nèi)容被保留下來。這種細(xì)分反映了全美國州立醫(yī)院初次入院診斷使用頻率的顯著下降，從1933年的12%降到1953年的3%。5