推薦序Ⅰ
剖析恐懼，記述手術(shù)失誤

《紐約客》喬舒亞·羅思曼（Joshua Rothman）

對(duì)這位教師來說，他的身體狀況開始緩慢惡化。起初只是步伐不穩(wěn)，之后聽力也開始衰退。他已經(jīng)駝背，走路要帶著拐杖，那時(shí)他60多歲。此刻，他與妻兒一起，坐在倫敦神經(jīng)外科醫(yī)生亨利·馬什的辦公室里。他仔細(xì)看著自己的腦掃描圖，圖上顯示他的顱骨底部長(zhǎng)著一顆腫瘤。現(xiàn)在面臨的問題是這顆腫瘤能不能或者說應(yīng)不應(yīng)該被移除。那時(shí)馬什成為神經(jīng)外科醫(yī)生不過幾年，他無法做出決定。這顆腫瘤比較大，大到令馬什詫異，而它又位于腦干區(qū)域。如果放任不管，腫瘤會(huì)毀壞患者的聽力，剝奪其步行能力，最終奪去他的生命。然而馬什向他們解釋，手術(shù)可能導(dǎo)致患者癱瘓，也許還會(huì)出現(xiàn)更糟的狀況。這位教師的家人面臨著困難的抉擇：選擇緩慢、可預(yù)見的衰弱直至死亡的過程，還是尋求一線生機(jī)，即要么治療得當(dāng)、平安度過余生，要么手術(shù)失敗，災(zāi)難隨之而來。

他們決定再向一位知名專家尋求意見。幾天后，那位專家打電話給馬什。“這是年輕人的手術(shù)。”他說，“我告訴他們你可以做。”馬什受寵若驚，答應(yīng)繼續(xù)手術(shù)。手術(shù)從早晨9點(diǎn)開始，一直持續(xù)到深夜。神經(jīng)外科手術(shù)的過程緩慢而危險(xiǎn)，所以移除腫瘤簡(jiǎn)直危如拆彈。通常，神經(jīng)外科醫(yī)生要透過顯微鏡，用長(zhǎng)柄、尖頭工具將腫瘤剝離大腦，再用吸盤吸出。人體四分之一的血液流經(jīng)大腦的血管和動(dòng)脈，一旦這些血管被撕裂，就可能引發(fā)流血或腦卒中。此外，一些重要的大腦部位也可能被意外移除，因?yàn)槟X組織和腫瘤極為相似。與身體的其他部位相比，大腦和脊髓手術(shù)極難痊愈，所以神經(jīng)外科醫(yī)生一旦出現(xiàn)失誤，對(duì)患者造成的傷害通常是永久性的。

午夜時(shí)分，馬什和團(tuán)隊(duì)幾乎割除了整顆腫瘤。此時(shí)手術(shù)室中的氣氛輕松愉悅。手術(shù)團(tuán)隊(duì)停下工作，短暫休息，聽了幾段阿巴合唱團(tuán)的演奏和巴赫的作品。“我當(dāng)時(shí)真的應(yīng)該停下來，把最后一塊腫瘤留在那里。”馬什在回憶錄里這樣寫道。不過他還是趁熱打鐵，期望最后可以告訴患者腫瘤已全部被切除。馬什寫道：“在開始切除最后一塊腫瘤時(shí)，我撕破了大頭針粗細(xì)的基底動(dòng)脈上的穿支，鮮紅的動(dòng)脈血開始向上噴出細(xì)流。我馬上意識(shí)到了這是一次重大失誤。失血無關(guān)緊要，止血也很容易，但對(duì)患者腦干的損傷卻是致命的。基底動(dòng)脈保持著腦干的活力，而腦干可以使大腦其他部分保持清醒。”雖然馬什迅速止血，但短暫的缺氧足以永久性地?fù)p壞患者的腦干。之后，這位教師再也沒有恢復(fù)意識(shí)。

2016年，馬什已經(jīng)66歲，他是英國知名神經(jīng)外科醫(yī)生之一，在倫敦圣喬治醫(yī)學(xué)院擔(dān)任高級(jí)咨詢師。馬什開創(chuàng)了一種全新的手術(shù)方式，即在局部麻醉的情況下，患者可在術(shù)中保持清醒以便與醫(yī)生交談，以防止破壞手術(shù)的連續(xù)性或損壞患者大腦部分區(qū)域。馬什曾是兩部紀(jì)錄片的主角。他在其回憶錄中這樣寫道：“離職業(yè)生涯的終點(diǎn)越近，我就更加樂于回顧過去犯下的錯(cuò)誤。”幾年前，他準(zhǔn)備了一場(chǎng)演講，叫作《我最致命的幾次失誤》（All My Worst Mistakes）。數(shù)月來，他每日清晨清醒地躺在床上，腦海中盡是那些手術(shù)失敗的患者。“我越向前回憶，就會(huì)有更多的錯(cuò)誤浮現(xiàn)，就像從河床底下被攪起來的有毒甲烷。”

醫(yī)生一向有記錄工作失誤的傳統(tǒng)。《神經(jīng)外科的黑色喜劇》（When the Air Hits Your Brain）是法蘭克·佛杜錫克醫(yī)生的回憶錄。這本書以一位住院醫(yī)生開篇，他在患者的頭顱上鉆洞時(shí)，不小心鉆進(jìn)了大腦。“該死！”他大叫道。不過年長(zhǎng)的醫(yī)生安慰他：“只是半邊大腦而已。”醫(yī)生對(duì)待醫(yī)療事故的態(tài)度十分大度。他們指出，醫(yī)學(xué)建于失誤之上，醫(yī)生就像普通人一樣，需要借助不斷的失誤來成長(zhǎng)。

馬什并未過分糾結(jié)于失誤的后果，他堪稱“神經(jīng)外科領(lǐng)域的克瑙斯加德”。馬什記述職業(yè)生涯中的失誤是為了懺悔，因?yàn)樗株P(guān)注內(nèi)心世界，也為了發(fā)掘隨著時(shí)間的變化、失誤的增加，他的情感如何發(fā)展。在書中，他引用了法國醫(yī)生勒內(nèi)·萊利徹（René Leriche）的一句話作為導(dǎo)言：“每位醫(yī)生的心中都有一塊墓地”，他們會(huì)不時(shí)地去祈禱。馬什清楚，這種宣揚(yáng)關(guān)注內(nèi)心世界的言論并不專業(yè)。比起患者所遭受的痛楚，外科醫(yī)生的情感根本無關(guān)緊要。然而，馬什仍然毫無顧忌地向讀者坦誠心事。當(dāng)他在神經(jīng)外科學(xué)院同事面前發(fā)表《我最致命的幾次失誤》演講時(shí)，他寫道：“他們都驚訝得陷入一片沉靜，沒有人提問。”《醫(yī)生的抉擇》是一種救贖、對(duì)失誤的剖析，企圖以感人至深的方式回答令人驚詫的問題：醫(yī)生如何在十幾年的時(shí)間里切開患者的大腦，而保持其完好無損。

馬什幾乎是誤打誤撞成了神經(jīng)外科醫(yī)生。在牛津某大學(xué)進(jìn)修時(shí)，他有過一段暗戀經(jīng)歷，又受到《五部輕松的戲劇》（Five Easy Pieces）中杰克·尼克爾森的激勵(lì)，飛往紐卡斯?fàn)枴⒏裉m北部一個(gè)崎嶇不平的地方以撫慰心靈創(chuàng)傷。在那里，他寫了一些糟糕的詩句，并在醫(yī)院擔(dān)任護(hù)工，第一次見到了神經(jīng)外科手術(shù)。“這種可控卻無私的暴力擁有很強(qiáng)的吸引力。”他寫道。1973年，獲得學(xué)位后，馬什進(jìn)入了英國皇家自由醫(yī)院。那時(shí)學(xué)生不被允許進(jìn)入手術(shù)室。但有一天，透過一扇緊閉的門上的圓形小孔，他看到了這樣一幕：一個(gè)赤身裸體的女患者接受麻醉后，頭發(fā)被剃光，直挺挺地坐在一個(gè)特制的手術(shù)臺(tái)上。這一幕像恐怖電影一樣深深地印在馬什的腦海中。

馬什結(jié)婚后，成了一名合格的醫(yī)生。不久，他3歲的兒子威廉腦部中央長(zhǎng)了一顆腫瘤，手術(shù)之后腫瘤被成功切除。對(duì)此，馬什并不完全感激那位主治醫(yī)生，很久以后他在回憶錄中寫道：“幾年以后，作為兒科神經(jīng)外科醫(yī)生接受培訓(xùn)時(shí)，我看到了一個(gè)孩子因失血過多而死去，而且就是在威廉當(dāng)年手術(shù)的那間手術(shù)室里。我的上司就是當(dāng)年把威廉從死亡線上拉回來的那位外科醫(yī)生，如今卻在處理同樣的手術(shù)時(shí)不慎失手。”威廉的手術(shù)完成之后不久，馬什在重癥監(jiān)護(hù)病房工作時(shí)，觀察到了一次動(dòng)脈瘤手術(shù)。醫(yī)生需要深入大腦，將小小的、致命的動(dòng)脈瘤呈現(xiàn)眼前，只有這樣醫(yī)生才能夠在不損傷它的前提下，用金屬夾子將其夾除。馬什寫道：“以前我親歷的手術(shù)不像坦然自若的技術(shù)實(shí)踐，更像一場(chǎng)血腥的狩獵。手術(shù)會(huì)影響大腦。眾所周知，大腦很神秘，它承載了人類全部的思想感情，對(duì)人類生活至關(guān)重要……在我看來，大腦的神秘程度可與夜晚的星空和宇宙相比肩。手術(shù)的過程優(yōu)雅、精致、危險(xiǎn)，又充滿了深邃的內(nèi)涵。我曾思考過，什么職業(yè)能比神經(jīng)外科手術(shù)更加精細(xì)？”神經(jīng)外科醫(yī)生——這種怪異、粗魯而又神奇的職業(yè)深深吸引了馬什，隨后他盡快開始了訓(xùn)練。

馬什癡迷于大腦。他喜歡透過配重顯微鏡進(jìn)行觀察，鏡頭位于患者頭頂上方，它如同一根好奇、能夠思考的拐杖。對(duì)馬什來說，這種景象異常美麗。在大腦中央，腦內(nèi)靜脈在顯微鏡燈的照射下呈深藍(lán)色，熠熠發(fā)光。“這是常人見不到的景象，比世間任何一切都要清晰、尖銳、耀眼，而我的焦慮使手術(shù)更加緊張、神秘。”

早在手術(shù)之前，甚至決定手術(shù)的那一刻，馬什的焦慮便已開始。這一決定很可能出錯(cuò)，此時(shí)腦掃描是手術(shù)前的必要流程，以確定腫瘤與大腦的粘連程度。焦灼的情緒持續(xù)了幾場(chǎng)會(huì)面之久，其間馬什必須向患者解釋手術(shù)的不確定性，同時(shí)要盡量避免引起患者的恐慌。確保萬無一失的念頭誘惑著馬什，但手術(shù)失敗后，他會(huì)為當(dāng)初太過自信而深感悔恨。騎車去醫(yī)院的路上，馬什被恐懼壓迫著，那是“一種仿佛末日降臨的感覺”。在手術(shù)前，恐懼籠罩著馬什，直至最后，它才被高度集中的注意力所取代。

切開大腦是他“不愿做的事”。手術(shù)之前，患者失去所有感覺，頭發(fā)被剃光，身上蓋著無菌布，但大腦不可能完全失去知覺。通常，手術(shù)該進(jìn)行到哪一步為止是關(guān)鍵問題。如果動(dòng)脈瘤夾子的位置無法完全確定，馬什應(yīng)該冒險(xiǎn)變動(dòng)位置嗎？如果是這樣，他就要進(jìn)行思想斗爭(zhēng)：想要完成手術(shù)的沖動(dòng)以及避開大出血的恐懼。最終他寫道：“在內(nèi)心深處某些無意識(shí)的地方，所有的幽靈都聚在一處，關(guān)注著我，而我要迅速做出決定是否再重新放夾子。”

如果神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)生事故，那么后果將十分殘忍，患者可能會(huì)醒過來，但身體狀況不佳，幾天后會(huì)由于術(shù)后腦卒中或出血而死亡。有時(shí)，雖然腦部嚴(yán)重受損，患者仍可存活，但這種結(jié)果正是馬什最擔(dān)心的情況。他告訴一位同事：“除了神經(jīng)外科醫(yī)生以外沒有人清楚那種感覺：每天，有時(shí)甚至是連續(xù)幾個(gè)月拖著沉重的身體來到病房看望被自己傷害的患者，去面對(duì)床邊焦急而又憤怒的家屬，而他們已經(jīng)完全喪失了對(duì)自己的信任。”那位教師的腦部嚴(yán)重受損，像行尸走肉一般活著。7年之后，馬什去一家療養(yǎng)院出診。當(dāng)馬什看到7年前的患者穿著灰色的院服蜷縮在床上時(shí)，他的心中五味雜陳，“我實(shí)在無法形容看到這一幕時(shí)內(nèi)心的痛苦”。

在數(shù)十年的職業(yè)生涯中，馬什以旁觀者或以當(dāng)事人的身份經(jīng)歷了幾起醫(yī)療失誤：其中有些屬于過失（過度自信以致割除過多腫瘤）、遺漏（誤診）、隱瞞（一次成功的手術(shù)之后，馬什決定對(duì)患者隱瞞手術(shù)中發(fā)生過危在旦夕的狀況），以及他應(yīng)負(fù)主要責(zé)任的失誤（一次手術(shù)之后，他寫道：“我已經(jīng)告訴他們?nèi)テ鹪V我，因?yàn)槲页霈F(xiàn)了致命的失誤。”）。此外，還有安排不當(dāng)?shù)氖д`：馬什請(qǐng)一位住院醫(yī)生做一例簡(jiǎn)單的脊髓手術(shù)，術(shù)后患者的一只腳卻癱瘓了。還有歷史性失誤：在一家神經(jīng)外科醫(yī)院，馬什遇到了腦葉白質(zhì)切除手術(shù)的受害者。一天早上，馬什與另一位外科醫(yī)生發(fā)生口角后進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)后患者的左臉麻木，眾所周知，這是那類特殊手術(shù)中經(jīng)常發(fā)生的并發(fā)癥。但馬什清楚，在進(jìn)行這種危險(xiǎn)、棘手的手術(shù)時(shí)，他沒有保持正確的心態(tài)。之后幾天，馬什在查房時(shí)見到這位患者，發(fā)現(xiàn)他麻木的臉僵硬變形，他感到一陣深深的愧疚。

1976年，哲學(xué)家伯納德·威廉斯在文章中探討了一種被稱作“道德運(yùn)氣”的概念，他觀察到，人們通常要為那些包含一絲運(yùn)氣的行為擔(dān)負(fù)道德責(zé)任：假設(shè)兩個(gè)人在同一派對(duì)上飲酒過量并酒駕歸家，如果其中一人撞到一位行人，肇事司機(jī)應(yīng)當(dāng)為這次事故負(fù)道德責(zé)任，而他與另外一人不過是運(yùn)氣的差別而已。威廉斯認(rèn)為，大部分的道德生活中包含同樣的運(yùn)氣成分。我們只是在可以對(duì)自身評(píng)判的情況下找到了自我，但這并不意味著我們無需為自己的所作所為負(fù)責(zé)。這一概念揭示了一個(gè)令人不安的真相：在當(dāng)今世界，道德錯(cuò)誤在很大程度上取決于運(yùn)氣的好壞。

一名士兵的人生深受“道德運(yùn)氣”的影響。事實(shí)上，神經(jīng)外科醫(yī)生也一樣。即便如此，馬什也會(huì)因?yàn)槭д`而被責(zé)備、由于成功而受到贊譽(yù)。比如早晨他會(huì)被一個(gè)家庭當(dāng)作殺人兇手，下午又被另一家人當(dāng)作救世主。經(jīng)常接觸“道德運(yùn)氣”的人會(huì)發(fā)現(xiàn)，除了道德外，有另一種判斷自身的標(biāo)準(zhǔn)是件好事，比如一種行為準(zhǔn)則就很合適。馬什的準(zhǔn)則與其個(gè)人情感有關(guān)。如果他無法操控手術(shù)的結(jié)果，他就會(huì)控制自己的感情。他試圖使自己的感情遠(yuǎn)離患者，以免使他們恐懼或不快。與此同時(shí)，他試圖向患者道出真相。在書中最感人的段落之一中，他被叫到自己最喜愛的患者面前。這位患者名叫大衛(wèi)，一個(gè)溫暖、成功、聰明的男人。馬什認(rèn)識(shí)大衛(wèi)已經(jīng)12年，為他做過3次手術(shù)，但現(xiàn)在腫瘤已經(jīng)蔓延到大腦深層。馬什懷著無限悲傷的心情解釋，第四次手術(shù)于事無補(bǔ)。大衛(wèi)坦言，他早就猜到結(jié)果會(huì)是這樣。大衛(wèi)的妻子陪在他的身邊，馬什握著他的手說道：“能照顧你是我的榮幸。”

考慮到患者的情況，這次會(huì)面不算糟糕，但之后馬什的情緒卻難以平復(fù)。離開醫(yī)院后，他寫道：“我心亂如麻，開車離開，但很快就被堵在晚高峰的車流中，我惡狠狠地罵著這些車輛和開車的司機(jī)，好像全都是因?yàn)樗麄兊腻e(cuò)誤，這么善良、高尚的人才會(huì)死去，他的妻子才會(huì)守寡，年幼的孩子才會(huì)失去父親。我一邊大喊大叫，一邊愚蠢地用拳頭捶打方向盤。我感到一陣羞愧，并非由于我無法挽救大衛(wèi)的生命（他的治療情況一直不錯(cuò)），而是因?yàn)槲襾G掉了職業(yè)的超然與冷漠，與他的沉著鎮(zhèn)定及其家人的痛苦相比，我的憂傷顯得極其庸俗，而這恰恰證明了我的軟弱無能。”

在創(chuàng)作《醫(yī)生的抉擇》時(shí)，馬什似乎違反了自己的準(zhǔn)則，他表達(dá)了許多在工作時(shí)應(yīng)盡量隱藏的情感，但準(zhǔn)則本身不包含復(fù)雜的內(nèi)心和道德世界。從這些事物的復(fù)雜性出發(fā)，馬什希望了解自己，也希望我們了解他。

馬什像小說家一樣創(chuàng)作，他考慮了情景、模式和情節(jié)的沖突對(duì)比。在閱讀《醫(yī)生的抉擇》時(shí)，我想到了另一個(gè)亨利——亨利·佩羅恩，此人是伊恩·麥克尤恩的小說《星期六》（Saturday）中的主人公。麥克尤恩以一位年輕的英國神經(jīng)外科學(xué)家尼爾·基欽為原型進(jìn)行創(chuàng)作。這兩個(gè)亨利有著天壤之別。佩羅恩45歲時(shí)自信積極，他認(rèn)為自己能夠控制外科手術(shù)的結(jié)果。他享受對(duì)一舉一動(dòng)都了如指掌的快感；他崇拜科學(xué)知識(shí)的不近人情；他期望當(dāng)他從手術(shù)室出來，像上帝、傳遞福音的天使一樣帶來生的希望，而非死亡噩耗，享受在那一刻患者如釋重負(fù)的感覺。“他的患者大多數(shù)都活下來了。”麥克尤恩寫道，“有些人的情況良好。”馬什的患者與此大體相同。不同的是兩人的性格。馬什寫道：“我記住的不是成功，而是失敗。”

幾年前，當(dāng)我讀《星期六》時(shí)，便十分敬畏佩羅恩。現(xiàn)在讀過馬什的回憶錄之后，我意識(shí)到，他通過這部作品卸下了負(fù)擔(dān)。《星期六》中描寫佩羅恩較為謙卑的場(chǎng)合則是由于手術(shù)室外的壓力——時(shí)間、邪惡與歷史。很明顯，佩羅恩從未像馬什對(duì)待那位教師一樣，進(jìn)行過同樣的懺悔。馬什將這位教師的故事寫在一個(gè)名為“從屠夫到醫(yī)生”的章節(jié)中。這一經(jīng)歷改變了馬什，無論在職業(yè)生涯中還是精神領(lǐng)域。他不再連續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，他開始謹(jǐn)慎對(duì)待自己的積極心態(tài)和才能，甚至懷疑手術(shù)帶來的興奮是否有益。“我在手術(shù)室里再也不能忍受放音樂。”馬什寫道，而佩羅恩仍然聽著《哥德堡變奏曲》（Goldberg Variations）。

《醫(yī)生的抉擇》中的亨利·馬什也是一個(gè)角色。在2007年，紀(jì)錄片制作人杰弗里·史密斯曾為馬什制作一部名為《英國醫(yī)生》的紀(jì)錄片。不過這部紀(jì)錄片似乎在闡釋一個(gè)完全不同的人：紀(jì)錄片中的馬什高大呆笨，戴著張揚(yáng)的圓框眼鏡，每當(dāng)遇到涉及醫(yī)學(xué)器材的話題就變得孩子氣。紀(jì)錄片在烏克蘭進(jìn)行拍攝，馬什曾在那里做過十幾年的公益腦部手術(shù)。在冰凍的湖面上，馬什乘船輕松越過湖面。如果他在手術(shù)前緊張就會(huì)提高聲音、撓撓頭。他喜歡笑。傳遞壞消息時(shí)，他的眼中總是噙著淚水：“生活有時(shí)很殘忍，我很抱歉。”很明顯，他是個(gè)感情豐富的人——的確像那種會(huì)離開學(xué)校治療心傷的人。某天，馬什拜訪了卡蒂亞，之前他試圖挽救過她女兒的生命。馬什在《醫(yī)生的抉擇》里形容了這一幕：他坐在餐桌邊，身邊是卡蒂亞的家人。“再次見到卡蒂亞，我激動(dòng)得說不出話來。”他寫道。這樣一個(gè)敏感的人竟然會(huì)成為神經(jīng)外科醫(yī)生，真是不可思議。同樣，年齡也在馬什的職業(yè)生涯中發(fā)揮了一些作用，他沿著醫(yī)生既定的路線變得強(qiáng)硬起來。馬什寫道：“我已經(jīng)處于職業(yè)生涯的末期，這種超然也開始逐漸消退。”

在基輔，馬什和一位名叫伊戈?duì)枴炖锪械纳窠?jīng)外科醫(yī)生用二手手術(shù)器材來進(jìn)行極其復(fù)雜的手術(shù)。在《醫(yī)生的抉擇》中，馬什描寫了在陌生之地用不合格的手術(shù)器材做手術(shù)的恐懼，他無法準(zhǔn)確描述手術(shù)過程。他對(duì)自己的描述也省略了許多。馬什記錄，與患者說話時(shí)，他總是努力尋找希望與現(xiàn)實(shí)、客觀與同情之間的平衡點(diǎn)。在描述自身的過程中，他也在尋找這種平衡。

為什么要這樣沉重？馬什在書中的陰沉并非虛偽的謙虛，他的自我犧牲也并非自我利益的偽裝。相反，他對(duì)救贖的渴望加深了回憶的陰郁面。面對(duì)患者無可挽救的病痛時(shí)，他無法逃出痛苦的陰影。這部回憶錄的終章暗示了未來的可能性。

馬什描寫了一個(gè)來門診就醫(yī)的女人。20年前，她割除了一顆碩大的良性腦腫瘤。手術(shù)挽救了她的生命，卻損壞了一條面部神經(jīng)。醫(yī)生把這種交易叫作“犧牲”。對(duì)許多人來說，這種犧牲的結(jié)果是面部表情麻木，而他們也最終接受了這樣的交換。“有些人不能接受這種結(jié)果，”馬什寫道，“就像這個(gè)女人，因表情麻木而陷入瘋狂。”這種情況的拉丁語為“Anaesthesia dolorosa”（麻醉痛），意為沒有感覺的痛苦。我想，馬什是害怕這種情況的。他無法忍受麻木的感覺，所以決定盡最大努力去感受。