02　精神病高危綜合征轉化為精神分裂癥患者1例

一、病例介紹

患者女性，因“猜疑、聽到屋外陌生人議論6個月余”于2012年12月18日（19歲）在父母陪同下首診。性格內向敏感，小學時合群，初中后，朋友少，愛好漫畫。成績好，重點高中重點班級學生?；颊咦孕∨c父母一起居住，家庭關系寬松融洽，親子溝通較好，既往體健，月經正常?；颊呔司擞芯穹至寻Y病史。

高一下學期期末（2012年5至6月）感覺有2至3個原本關系較好的同學與她不再親密，開始出現被孤立、被議論感，認為那幾位同學不理她，并覺得她們的神態有些異常，認為課間休息時她們講話內容也在針對她，帶有嘲笑她的語氣?；颊咴诩視r仍能聽到外面有陌生人議論她。患者最初在家聽到聲音時，感覺到了聲音的不真實性，但是在她的感知中確實是聽到了，所以多次詢問父母是否存在聲音，而父母并未聽見?；颊吒改笌畠旱侥掣咝Ｐ睦碜稍冎行倪M行咨詢數次，當時有療效，但回到學校時，原有癥狀再次出現。成績明顯下降至班上倒數第2名，患者開始夜間入睡困難，無法集中精神學習，并且不愿意在學校住宿，而選擇走讀?；颊吒械綗_和痛苦，父母帶其就診。

患者就診后以精神病高危綜合征定式訪談工具（structured interview for psychosis high risk syndrome，SIPS）評估，患者被評定為“弱化陽性癥狀綜合征”（P1=4分，P2=5分，P4=4分）。患者體驗到了猜疑、被議論、被跟蹤、周圍環境異常感等癥狀，當詢問其真實性時，盡管感覺像是真實的，但仍存質疑。另外，存在其他的非陽性癥狀：社交快感缺乏、興趣減退、情感表達與情感體驗減弱、正常應激的耐受力下降、不愿意上學、情緒不佳、夜間睡眠差等。功能總體評估：過去1年最高分為84分，當時為52分。

該患者的門診診斷為“分裂樣癥狀群”，予奧氮平10mg/d（每晚1次）治療，最初1周幻聽癥狀緩解，但仍有猜疑，此后癥狀反復不定。于2013年3月16日隨訪，患者一直無法回到學校，時有猜疑，稱陌生人在背后看她、議論她，并認為那些人對她有意見，無自知力，門診已將奧氮平劑量增至30mg/d。經SIPS評定，P2陽性癥狀達6分，癥狀出現超過1個月，并且出現頻率與持續時間大于每周4天、每天1小時，符合精神病性癥狀呈現標準（presence of psychotic symptoms criteria，POPS），考慮已轉化為精神病性障礙。

奧氮平最大劑量使用3個月期間，患者猜疑癥狀一直存在，尤其是到人多的地方時會緊張不安，感覺陌生人的目光不友善、看不起她，有時對她奸笑。故于6月4日漸減奧氮平至停用（近4個月），換用氨磺必利并滴定至1 200mg/d。但在奧氮平減量期間，患者開始對外界的聲音敏感，漸發展至聽到有陌生人議論她的聲音，并懷疑家中裝有監控器。于2013年9月29日精神檢查發現患者存在幻聽，牽連觀念明顯，還擔心同學中有官二代會傷害她，故加用氯氮平，氨磺必利減至1 000mg/d。當氯氮平滴定至125mg/d時，患者出現流涎、雙眼皮震顫等副作用，故于12月3日開始漸減氯氮平劑量至停用（5個月余），氨磺必利漸減至800mg/d，副作用消失。2014年12月22日患者來院就診，仍有少量猜疑，當時加用阿立哌唑，并滴定至15mg/d，氨磺必利漸減至停用。2015年2月9日，患者存在焦慮情緒，故加用舍曲林。目前用藥：阿立哌唑10mg/d，舍曲林50mg/d?，F病情穩定，社會功能恢復良好，并上了一所開放大學。目前就讀一所開放大學，每周堅持一天兩晚的課程。除此之外，平時還參加一些志愿者活動，如在圖書館或是社區閱覽室幫忙照看，與社區的工作人員也相處得比較好。空閑時通過QQ與高中同學聯系，偶爾出去與他們聚會，在家時看書、寫字、看動漫等，還經常幫家人做飯，養了2只鳥以增加樂趣。患者來參加健康講座時，還能主動提出問題，并積極尋求幫助。

二、討論

本文案例是屬于典型的精神病高危綜合征轉化為精神病性障礙病例。其典型性主要體現在兩個方面：一方面是高危癥狀；另一方面是發病軌跡。該患者的猜疑、幻聽體驗，是高危綜合征群體中最常見的一類癥狀，Yung等的早期調查結果顯示猜疑癥狀所占百分比為71%，感知障礙與妄想心境各占62%。而有的調查研究中還發現，猜疑與幻聽常在同一個體主訴中出現。另外，患者還伴有一系列陰性癥狀與一般癥狀，如抑郁焦慮情緒、社交退縮、注意力無法集中、睡眠問題等，此類非特異性癥狀在精神病高危綜合征個體中發生頻度較高，而且往往在陽性癥狀出現之前就已存在。

對于懷疑是精神病高危綜合征個體者，常以SIPS進行評估，以評定是否符合精神病高危綜合征診斷標準（Criteria of Psychosis-risk Syndromes，COPS）。SIPS主要包括4個部分：①精神病高危癥狀量表（Scale of Psychosisrisk Symptoms，SOPS），主要用于評定癥狀的嚴重程度，共包括19個基本條目，組成4個分量表，分別為陽性癥狀（P1~P5，依次為奇特思維內容／妄想性觀念、猜疑／被害觀念、夸大、知覺異常／幻覺、解體性交流）、陰性癥狀（N1~N6）、解體癥狀（D1~D4）及一般癥狀（G1~G4），所有條目均為7級評分（0~6分）；②分裂型人格障礙標準；③家族史問卷；④功能總體評估（Global Assessment of Functioning scale，GAF）。SIPS中概括了3種不同精神病高危綜合征的定義標準：①弱化陽性癥狀綜合征（attenuated positive symptom syndrome，APSS）；②短暫間歇性精神病癥狀綜合征（brief intermittent psychotic syndrome，BIPS）；③遺傳風險和功能減退綜合征（genetic risk and deterioration syndrome，GRDS）。

總結該案例的發病進程，有以下幾個階段：第一階段是2012年5月至6月，患者感覺好朋友開始疏遠她，此時有輕微的不良情緒反應，此期可能為Fusar-Poli等在一篇綜述中提到的發病前期；第二階段是2012年9月至12月，患者感覺周圍環境有變化，周圍人的神態異常，猜疑、幻聽癥狀先后出現，引起患者的痛苦感并影響生活（不愿住校，成績下降），曾尋求外界幫助（心理咨詢）。此期已達精神病高危綜合征標準，患者體驗到了一些癥狀，但仍有現實檢驗能力，癥狀給其帶來較大的痛苦感，并主動尋求幫助；第三階段是2012年12月至2013年3月，患者尋求醫療幫助，開始用藥，幻聽在一周內緩解，但猜疑癥狀一直存在。此期盡管患者感覺體驗到的癥狀比較真實，但尚能接受父母及醫生的解釋，并懷疑可能是她本身出了問題。2013年3月中旬始，患者反復體驗到外界對她的關注，此時已不能接受醫生的引導，經SIPS評定符合精神病性癥狀呈現標準（P2=6分），考慮轉化為精神病性障礙，其病情進展軌跡類似于其他研究者已報道的病程軌跡。該患者自高危癥狀起始至轉化為精神病性障礙，經歷約半年的時間。根據文獻報道，以10年轉化率34.9%為參考，約有一半以上的轉化事件發生在半年之內。

盡管該患者已被評定符合精神癥性癥狀呈現標準，但經3年的隨訪跟蹤發現，患者的角色功能與社會功能恢復良好。分析患者良好預后的原因，有以下兩個方面的思考。

1.父母與子女良好的溝通及其對子女心理疾病的認識與接受程度是患者治療和預后的重要影響因素。該案例中患者最初體驗到一些異常狀況時，及時咨詢父母，這主要得益于父母一直以來與子女建立起來的良好親子關系。父母的理解使其能及時得到專業的幫助，并有一些實際效果。當癥狀復現時，父母又能認識到問題的嚴重性，及時尋求醫療幫助。盡管在抗精神病藥物治療的過程中，癥狀波動不定，也出現了一些副作用，但患者從未放棄過治療。該患者還有良好的社會支持，積極參與社會實踐活動。多項研究表明，家庭環境及家庭成員間的關系，對精神病高危綜合征個體病情的發生發展、轉歸及功能預后，有著非常重要的作用。該病例也印證這一點。

2.精神病高危綜合征個體的現實檢驗能力，也是父母與醫生能夠進行早期關注與干預不可或缺的有利條件，同時也是患者治療依從性的有利條件。本案例患者對最初出現的幻覺有自我懷疑并主動向父母詢問真實性，從而引起了父母的注意，進而為心理咨詢與藥物治療提供了可能。盡管目前對精神病高危綜合征的干預措施中，抗精神病藥的應用受到了質疑。但有研究者進行薈萃分析，結果顯示出了抗精神病藥的干預效果，而且早期進行干預，可縮短疾病未治療期（duration of untreatedillness，DUI）與精神病未治療期（duration of untreated psychosis，DUP），進而改善功能預后。如果對精神病高危綜合征個體可以用小劑量抗精神病藥進行干預，那么介入的時機還是應該把握好。對于本案例，首先是父母的循循善誘，接著是心理咨詢，當這兩步顯示無效時，最終選擇了以抗精神病藥物治療。也許在使用抗精神病藥物之前，還可進行營養療法、認知訓練、物理調控或使用抗抑郁劑等。雖然該案例在治療期間，奧氮平、氨磺必利先后都用到了最大劑量，而且還使用了氯氮平，但當患者維持氨磺必利800mg/d治療時，癥狀也未見明顯的波動，功能還保持良好。不過，這里就存在一個疑問：患者病情的穩定是因兩年多治療的累積效益，還是患者癥狀的本身并不需要大劑量藥物控制？或者說即使已轉化為精神病性障礙，癥狀自然的發展進程也存在曲線路徑，在某一個階段癥狀表現較頑固，需要大劑量藥物治療，而在另一個階段只需要小劑量藥物干預即可保持功能良好？

本案例體現出了對精神病高危綜合征個體進行早期關注的積極意義。在我們多年對精神病高危綜合征的調查研究中發現，精神病高危綜合征群體中，15~21歲的青少年占了絕大多數，而對于目前的家庭來說，孩子是核心，核心出現了問題，圍繞在外的長輩們也隨之變得不知所措。這時不僅要對高危個體進行適當的干預，還要對其家庭成員進行相關知識的宣教，以便全方位地阻止或延緩精神病性障礙的發生，或縮短DUI與DUP，改善功能預后。

（病例提供：徐麗華、張天宏、王繼軍，上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心）

點評

精神病高危綜合征患者在臨床上常碰到，因為達不到精神分裂癥的診斷標準，對此類患者何時干預及如何干預尚無規定可循，此類患者的轉歸也存在較大的差異。本案例完整地呈現了由精神病高危綜合征轉化為精神分裂癥以及干預后疾病轉歸的全過程，同時還討論了和疾病預后相關的因素。本案例提示，良好的支持系統、合理時機的干預、堅持不懈的治療對于改善精神病高危綜合征患者的預后具有重要意義。

（點評專家：曹慶久，北京大學第六醫院）

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