診斷和鑒別篇

01　緊張癥1例

一、病例介紹

患者男性，27歲，已婚，生育2個孩子，平時靠在附近工地打工收入維持生計，父母及妻子均在家務農，家庭收入不高。

5個月前患者因家務事與人發生沖突，被打傷至昏迷38小時。在當地醫院救治時因高熱進入“重癥監護室”搶救。當時就診病歷記錄：頭部、胸部軟組織損傷，左耳輕度混合性耳聾，頭顱CT示“右側上頜竇囊腫”，未見明顯頭部外傷。給予脫水、抗感染、營養支持等對癥治療病情好轉后回家療養，但患者仍對糾紛之事憤憤不平，曾揚言要去報仇，但被家人阻止。

約3個月前患者出現亂語，說要買炸藥把對方家炸了，憑空聽到有爆炸的聲音、警笛聲，說鄉政府爆炸了，警車來家中抓人了，懷疑周圍人嘲笑他，覺得丟臉，不愿見人，且狀況越發的令人擔憂，患者逐漸變得發呆，少語少動，進食及大小便均需要家人督促。最嚴重時家人跟其說話就好像沒有聽到，在床上大小便，家人喂食也不配合咀嚼吞咽。家人曾為其聘請了幾位“心理醫生”上門進行治療，情況非但不見好轉，反而有越演越烈的趨勢。

2個月前到當地某精神專科醫院住院診療，診斷為“抑郁發作”，服用帕羅西汀及舒必利，具體服藥劑量家屬不能提供。住院7天，家屬認為治療效果不佳，而辦理了出院手續。

患者回家后間斷服用舒必利治療，病情仍不見好轉，家屬則將其送來河北省第六人民醫院。患者在家屬攙扶下緩慢走入病房，眼神空洞茫然。入院后在醫務人員的幫助下機械的更換衣服，之后便以一種看上去極不舒服的扭曲姿勢斜臥在床上。入院時測生命體征正常，體格檢查未見明顯外傷，角膜反射減弱，因肌張力偏高不能進行生理反射及腦膜刺激征的檢查，雙側巴賓斯基征陰性。患者看起來身形瘦弱單薄，家屬反映其2個月來進食量少，且均是家人喂食，入院前3天喂食也很困難。但偶爾家屬能見到患者半夜自己下床活動，進食喝水等。檢查時除其父親的聲音偶爾能引起患者眼神的注視外，患者對任何聲音和觸摸均沒有反應，表情呆滯，對周圍環境的改變缺少相應的表情變化。醫生也無法評定其情感和思維狀況。當試圖挪動其身體至較放松的體位時，卻遇到強大阻抗，費了很大力氣仍沒有成功。

入院后立即對患者進行了補充實驗室檢查，心電圖、血生化、血常規均在正常范圍。因患者無法正常進食，故首先給予營養支持治療。并給予MECT治療。3次MECT治療后癥狀明顯改善，能自行打飯進食，活動增多，能回答部分簡單問話。6次MECT治療后，病情進一步改善，言語量增多，稱經常聽到有個老頭喊他的名字，讓他去殺人。但患者對此并不苦惱，不認為是病的表現，也從未提及“被打”事件。此時加用抗精神病藥奧氮平口服，日劑量逐漸加到15mg，病情繼續好轉，幻覺大部分消失。住院28天家屬認為患者明顯好轉，要求出院而辦理出院手續。

二、討論

1.對于癥狀的理解和診斷的確定

在美國《精神障礙診斷與統計手冊》第五版（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition，DSM-5）精神分裂癥譜系和其他精神障礙章節中，緊張癥被列為單獨的標題，包括3個部分：①與其他精神障礙有關的緊張癥（緊張癥的標注）；②由于其他軀體疾病所致的緊張癥；③未特定的緊張癥。這一改變體現了精神病學界專家對此癥狀群的重視。國外有調查顯示10%的精神科急診患者癥狀表現符合緊張癥的診斷。與精神分裂癥有關的緊張癥，也就是以前我們所說的精神分裂癥緊張型，其最經典的特征是意志行為活動障礙，如緊張性木僵（活動緩慢，經常保持一個姿勢）或者選擇性失語（對提問或者命令選擇性回答或根本不做任何反應），通常能持續幾個小時甚至幾個月，典型表現為“蠟樣屈曲”“空氣枕頭”。此時患者意識一般清晰，對外界環境有感知。當患者擺脫木僵狀態后，均能回憶并敘述這些經過。患者也可出現過度運動或激越，包括重復行為，刻板行為，并在沒有任何先兆的情況下木僵狀態和興奮狀態之間迅速轉換。但臨床上所見的緊張型精神分裂癥患者并非都具有上述典型表現，或者說嚴重程度不一。輕時患者僅表現為言語動作和行為減少、緩慢，白天一般臥床不起，但夜深人靜時則可稍有活動或自進飲食，即所謂的“亞木僵”狀態，與其交談時也可低聲回答。本例患者入院后精神檢查未見“蠟樣屈曲”或“空氣枕頭”的典型癥狀，家屬介紹患者在家時也并非完全臥床不動，偶爾可以點頭搖頭來回答家人的問話，且不存在興奮性表現。雖然不能排除患者在家中服用舒必利導致癥狀有部分緩解，臨床上也不能僅僅根據1~2個典型癥狀不存在而排除此診斷。因為即使是同一個疾病診斷，臨床上10例患者或許會出現10種不同的癥狀表現。每個病例都具備其獨立的特點。

精神分裂癥緊張型討論的意義還在于，當患者處在緊張狀態時，對患者進行嚴密的醫學監測是非常必要的。首先，患者會出現營養不良、衰竭以及高熱等軀體狀況。其次，緊張癥也可見于軀體疾病或外傷所致的精神障礙，即“癥狀性精神病”，此時我們稱之為“器質性木僵”。器質性木僵常見于腦炎后、腦腫瘤侵入第三腦室、癲癇、腦外傷或急性中毒等。此患者病前有外傷史，高熱史，首次發作精神失常，尤其需要注意有無軀體風險存在，必須詳細詢問全部病史，分析精神失常與器質性障礙在發生時間上的相關性，精神癥狀異于所謂的功能性精神障礙的臨床特點，體格檢查尤其神經系統檢查全面且到位，進行必要的輔助檢查如血常規、頭顱CT、腦脊液檢查、腦電圖等。針對此患者，我們向家屬獲得了其外傷住院時的相關病歷資料，患者出院時各項功能及實驗室檢查指標均恢復正常，入院查體未見陽性病理征，且精神失常起病于外傷恢復約2個月之后，故可排除。

緊張癥除可見于軀體疾病或外傷所致的精神障礙——器質性木僵外，還可見于急性發作的抑郁癥（抑郁性木僵）、急性應激障礙或創傷后應激障礙（心因性木僵）。抑郁癥患者嚴重時可以達到亞木僵或木僵狀態。此時患者思維活動困難，動作極度緩慢，情感低沉憂愁。而精神分裂癥樣木僵為表情呆板，情感淡漠，與周圍環境協調性較差。但實際情況往往是，患者對外界無任何反應，我們無法探知其情感及思維活動，會對診斷帶來困難。本例患者入院時無法進行有效的言語及情感交流，表情呆滯未見悲傷流淚表現，但僅憑此并不能完全排除其存在抑郁性木僵的可能性，因此首先給予患者癥狀學診斷，進行MECT治療后，其他癥狀逐漸暴露，再進一步確定診斷。心因性木僵表現為經歷重大創傷后產生的一種普遍的抑制狀態，表現為患者活動大大減少、呆滯、緘默、拒食等，甚至是僵住狀態，多見于急性應激障礙和創傷后應激障礙。在精神創傷直接影響下發病的精神分裂癥臨床也并不少見。在疾病早期患者思維和情感均可帶有濃厚的創傷色彩，故緊張性木僵需與心因性木僵鑒別。一般來說，當環境改變或創傷性的外因消除后，心因性木僵癥狀就逐漸消失，病情逐漸緩解。患者對此常不能完全回憶，有些患者則逐漸出現創傷性精神障礙的典型癥狀表現。本例患者起病前存在應激事件，家屬也認為患者發病是因為受到精神及軀體雙重刺激所致，很可能涉及民事甚至法律糾紛。遇到此類情況醫務人員除了要對診斷進行必要的鑒別之外，與家屬溝通時需要注意言辭謹慎、客觀。

2.治療方案的制定

緊張癥的患者，非常容易出現吸入性肺炎、脫水、肌肉萎縮、壓瘡、營養不良、嚴重的體重下降、維生素缺乏、電解質紊亂、尿路感染和靜脈栓塞。因此首先需要全面評估患者的軀體狀況，進行對癥的支持性治療。針對緊張癥狀，國外有報道首先選用苯二氮類藥物治療，療效高達70%~80%。因為苯二氮類藥物是GABA-A受體的激動性變構調節劑，能糾正眶額皮質的GABA能功能缺陷，但其療效和劑量相關，并且使用時需要密切關注其過度鎮靜和呼吸抑制的副作用。抗精神病藥應用于治療緊張癥需要慎重，無論第一代還是第二代抗精神病藥都有可能持續或加重緊張癥狀，并且增加惡性綜合征的發病風險。MECT治療針對緊張癥的療效國內外普遍認同，且起效較快，因此該患者醫生首先給予此治療。待緊張癥癥狀明顯緩解，患者能自主活動進食，并且暴露出命令性幻聽等精神病性癥狀后，加用第二代抗精神病藥奧氮平針對陽性精神病性癥狀進行治療，效果明顯。

（病例提供：張　萍，河北省第六人民醫院）

點評

此例患者緊張癥表現典型，治療得當，獲得了良好的療效。

當然良好的治療依賴于臨床醫生的準確診斷。此例患者的發病過程混合了腦外傷、負性生活事件的因素，表現有幻覺、妄想、行為紊亂的癥狀，醫生仔細排除了器質性、心因性的緊張癥的診斷，確證為精神分裂癥有關的緊張癥。

依據診斷，先后給予為MECT、抗精神病藥治療措施針對性強，使得此例患者的急性轉歸良好。

近年來臨床上典型的緊張癥病例越來越罕見，但不典型的緊張癥表現可以出現在精神分裂癥、抑郁癥、腦器質性精神障礙甚至躁狂發作中。本病例提供了一個非常全面的緊張癥的展示，也提醒臨床醫生在臨床工作中對緊張癥的各種表現能有敏感性并進行仔細甄別。

緊張癥患者的對癥支持治療非常重要。病情緩解后的維持治療、長期轉歸更需要關注。

（點評專家：劉　琦，北京大學第六醫院）

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