03　“分裂”還是“情感”？

一、病例介紹

患者女性，60歲，漢族，農民，小學文化，已婚。因兒子賭博輸了十幾萬出現情緒低落，臥床不起，拒絕吃飯、吃藥，有時說話滔滔不絕數落別人，有時哭泣訴想媽媽，言語內容混亂難以理解入院。入院時患者年貌相當，衣著不整，查體欠合作，時間、地點定向力差，能認識老伴，日常生活需要老伴照顧。精神檢查發現患者存在幻聽，訴能聽見自己的三妹妹和自己說話，訴“三女，你把我接回去”“三女，你說這事怎么解決”。存在幻視，訴“看這身上，都是血，身上都是傷口”，并稱感覺到自己的奶水要流出來了，經常用雙手捧著乳房，防止奶水留下來。有時言語量多，語速快，言語內容紊亂，訴自己“跑產”“懷孕了要保胎”。有時又臥床不動，訴情緒不好，自己活不下去了，想念去世的母親，并哭泣。上午多臥床，下午及晚上活動增多，在大廳無目的走動，自言自語，不愿意穿褲子，有時要求穿“干凈的褲子”。入院時因患者存在幻聽和幻視，并且言語行為非常紊亂，當時給所有醫護人員的印象是“精神分裂癥”。

回顧既往病史，發現患者29年前起病，最初表現為心情高漲、話多、活動多、夸大、認為自己好看、寫得一手好字、家業都是自己的功勞，出手闊綽，買上千元的衣服、首飾送人，每2~3年發作一次，最初在專科醫院診斷“躁狂”或“精神分裂癥”。期間也有抑郁發作，表現為情緒低落，進食差，不想活，向家人說自己總往肚子里咽血，有人把她的胸腔、腹腔劈開了，在里面動了手腳，后在專科醫院診斷為“雙相情感障礙”。近幾年發作不論抑郁或是躁狂均伴有明顯的精神病性癥狀，且言行紊亂，常合并大量抗精神病藥物或電休克治療。

結合既往病史和本次臨床表現，診斷雙相情感障礙混合狀態。經奧氮平20mg/d，丙戊酸鈉500mg/d，電休克治療8次后痊愈出院。事后患者承認發病時存在情緒低落和高漲，精神病性癥狀與情緒有關。

二、討論

雙相情感障礙往往需要和精神分裂癥鑒別。雙相情感障礙臨床上常被誤診為精神分裂癥。美國的研究顯示雙相障礙從最開始有癥狀到最終確診平均需要7~10年，18%的患者曾被誤診為精神分裂癥。伴有精神病性癥狀的躁狂或抑郁發作更容易和精神分裂癥相混淆。Abrams等報道雙相情感障礙患者Schneider一級癥狀的發生率為12%，被害妄想為42%，幻聽為48%，伴上述癥狀的患者中95%曾被誤診為精神分裂癥或分裂情感障礙。

該患者入院時處于紊亂狀態，同時存在較多內容荒謬的幻視、幻聽，此時的精神檢查也因患者言語紊亂而難以獲得準確的資料，給門診和病房醫生診斷增加了難度。如果按照精神分裂癥的診斷標準，也是可以下診斷的。但是從整個病程縱向的角度來看，患者確實是一個發作性的情感障礙的病史。在這個前提下，再看患者的精神病性癥狀，也能識別出一些情感的背景線索。如患者反復說自己懷孕了、泌乳、要求要保胎等，可能和當時的情感高漲和夸大有關。患者想念去世的母親，訴自己活不下去了，并看到身上都是血，有傷口，也可能與混合存在的抑郁情緒有關。如果沒有既往病史的提示，我們是否能發現這些線索，并進一步明確診斷，還是只能靜待病情變得更清晰，這確實是精神科疾病診斷的復雜之處。但有一點是明確的，當在橫斷面的癥狀學上鑒別有困難時，縱向的病史顯得尤為重要。這例患者發作性的病程，緩解期情況穩定；之前存在典型的抑郁和躁狂發作，且伴有精神病性癥狀；既往情感穩定劑治療有效。這些都為我們正確診斷提供了重要的依據。

（病例提供：易嘉龍，北京大學第六醫院）

點評

這份病例帶給我們以下幾點思考。

病史和精神檢查對診斷的意義。由于缺少客觀指標，精神科醫生需要對病史和精神檢查的信息進行綜合分析，來作出疾病診斷。從二者的權重來看，精神檢查獲得的信息更可靠，畢竟“眼見為實”。但是，當患者目前癥狀不明顯或者不典型時，診斷對病史的依賴性就顯著增高了。而讓家屬回顧29年的病史，特別是對于農民家屬，其系統性和真實性難免打折扣。還有，醫生在詢問病史時，也多少帶有自己的主觀性。

這份病例，如果拋開病史，我更傾向于診斷“癔癥”：農村婦女，強烈的心因，癥狀的亞文化特點，發作性病程……實際上，本例完全是依靠典型的雙相病史診斷的。如果說，能從本例中學到什么，那就是，精神科太復雜，或者說太落后。有的病例，靠現狀診斷不了，只能靠病史。

文章討論部分的第一段，多次提到“誤診”。事實上，精神科的診斷標準是人為規定的，描述性的，而且是從英文翻譯過來的。即使是資深專家，對這些描述性文字的理解也會有所不同。而且，由于病理機制不清，診斷分類標準還在不斷改變。患者在不同的病期中，臨床表現也常有變化，很多病例難以用“一元論”的診斷思維概括其全部臨床相。因此，只有“符合”或者“不符合”某個疾病的診斷標準，很難說誰是誤診，因為診斷本身就沒有絕對的正確。

關于推斷。討論部分的第二段，作者很具代表性地顯示了先入為主的推斷功力。大意是，患者具有發作性的情感障礙病史，在此前提下，也能識別出一些情感的背景線索。如患者反復說自己“懷孕”了，泌乳，要求保胎等，可能和當時的情感高漲和夸大有關。患者想念去世的母親，訴自己活不下去了，并看到身上都是血，有傷口，也可能與混合存在的抑郁情緒有關。這些主觀臆斷既牽強附會，更不能作為診斷依據。精神科的診斷，只重現象，拒絕推斷。

（點評專家：姚貴忠，北京大學第六醫院）

參考文獻

［1］HIRSCHFELD RM，LEWIS L，VORNIK LA. Perceptions and impact of bipolar disorder：how far have we really come？Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with bipolar disorder［J］. J Clin Psychiatry，2003，64（2）：161-174.

［2］ABRAMS R，TAYLOR MA. Importance of schizophrenic symptoms in the diagnosis of mania［J］. Am J Psychiatry，1981，138（5）：658-661.