11　一例特殊的強迫癥

一、病史回顧

患者男性，19歲，漢族，無業(yè)，初中，未婚，無宗教信仰。主因“間斷過分擔(dān)心、想事情，反復(fù)動作3年；反復(fù)懷疑事物真實性伴生活懶散1年”于2004年住院治療。

患者于2000年底無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、睡眠差，不能注意聽課，曾到多家醫(yī)院詳細(xì)檢查，均未查明病因。不久后出現(xiàn)過分擔(dān)心、反復(fù)動作：常擔(dān)心電視沒關(guān)好、擔(dān)心門沒鎖好，要重復(fù)檢查好幾遍；有時覺得手沒洗干凈，要洗3~4次。對外界敏感，同學(xué)在一起說話，便擔(dān)心是在議論他；走在大街上，別人無意看一眼，便想到是不是自己衣服沒穿好；害怕別人說自己，擔(dān)心自己沒做好事，不久因病退學(xué)?；颊哂诒本┐髮W(xué)第六醫(yī)院門診就診，診斷“抑郁狀態(tài)”，予氟伏沙明50mg/d治療1個月余，癥狀漸緩解，可正常生活。同年冬季參軍，1個月后因無法適應(yīng)部隊生活回家，在家協(xié)助父母經(jīng)商，期間未見明顯異常。

2003年3月，患者無誘因突然覺得其身處的環(huán)境有一種不真實的感覺，且對周圍事物不能正確判斷，如：在照相館洗照片時不知在哪，覺得是在大飯店；騎摩托車時覺得騎的不是車而是電視機；吃東西時覺得吃的是人的頭，人的手；擔(dān)心衣服里有火會燒到自己；感覺眼前的景物有一種模糊的感覺，看不清楚，像隔了一層玻璃一樣，周圍景物缺乏立體，像照片一樣成了平面；感覺家門外的地板成了斷掉的陽臺，不敢外出，怕出門時從樓上掉到樓下去；認(rèn)不清父母，腦子想象父親好像是自己的叔叔，反復(fù)問父親“你是我爸爸還是叔叔”?；颊叨啻尉驮\于北京大學(xué)第六醫(yī)院門診及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，先后服用氟西汀、舍曲林、文拉法辛緩釋片等藥數(shù)月，病情仍遷延不愈。后于2003年8月、9月、12月3次收入北京大學(xué)第六醫(yī)院病房，診斷“強迫癥”，給予相應(yīng)藥物治療，效果僅限于好轉(zhuǎn)。第二次住院曾服氯米帕明最高劑量225mg/d、利培酮2mg/d，癥狀改善仍不明顯且出現(xiàn)過度的興奮，在病房內(nèi)話多、活動多，提出各種要求，并容易激惹。持續(xù)4天后經(jīng)過藥物減量并加用抗精神病藥物而逐漸在2周內(nèi)興奮好轉(zhuǎn)。第3次住院時服用奧氮平、西酞普蘭，療效亦不明顯，家屬接其自動出院，出院后服用帕羅西汀治療。患者在此階段的生活中日益懶散，不愿意活動，不敢出門，對個人的生活自理也很忽略，有時候在家呆愣，問他在想什么，訴不知道，基本也不再幫助家人打理生意。

此次入院前半月，患者在家中什么事都不敢做，認(rèn)為許多東西都是電視機。如剛摸過的房門以為是電視，要反復(fù)摸幾次才能知道是什么。反復(fù)追問父母是否是自己的父母，且訴自己對事物第一印象判斷是正確的，但仔細(xì)一想就想不明白了，就是判斷不清看到的到底是什么?；颊邽榇烁械绞滞纯?，想早日擺脫，主動要求住院治療，故再次住入北京大學(xué)第六醫(yī)院。

【家族史】

患者姨奶奶及堂叔有精神異常史（具體不詳），母親性格異常，心胸狹隘。其余二系三代內(nèi)無近親婚配者及精神異常史。

【個人史】

獨子，母孕期正常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)。自幼隨父母一起生長，幼年生長發(fā)育同其他正常兒童。從小對自己要求極嚴(yán)格，衣服不能有一點臟，寫作業(yè)時有一點錯誤就要重新寫，假期作業(yè)必須做完了才能玩，苛求細(xì)節(jié)。8歲上小學(xué)，學(xué)習(xí)成績較好，但與老師、同學(xué)關(guān)系一般，好朋友不多；14歲上初中，放學(xué)后常在家檢查書包等文具是否按固定的順序擺放整齊，后因病輟學(xué)。16歲時參軍，1個月后因無法適應(yīng)部隊生活回家，后一直在家?guī)透改缸錾?，?jīng)營一家照相館。父母均為個體戶，疼愛患者，常鼓勵其多和朋友一起玩耍、不讓其學(xué)習(xí)太累，家庭經(jīng)濟情況好，關(guān)系融洽。病前性格：內(nèi)向，孤僻，做事認(rèn)真、刻板，不愛與人交往，喜愛看電視、畫畫、唱歌，無煙酒不良嗜好。

【既往史】

無重大軀體疾病及藥物過敏史。

多次住院軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

【入院后會談記錄】

如下。

醫(yī)生：你好，能簡單說一下病情嗎？

患者：我從今年3月起，老穿不上衣服，怕穿上火。最早2001年就有一些，不太影響生活，那時候主要是反復(fù)看門有沒有鎖上、看燈有沒有關(guān)上，老怕丟了屋里什么東西。

醫(yī)生：老穿不上衣服，怕穿上火是怎么回事？

患者：穿衣服覺得穿上火了，看衣服就像火爐，看電視擔(dān)心是火，發(fā)火苗。

醫(yī)生：你是把電視看成是火，還是擔(dān)心電視是火，這兩種不一樣？

患者：我是擔(dān)心。

醫(yī)生：你覺得電視是火嗎？

患者：我覺得不是火，我擔(dān)心是。就是一看電視，腦子里就有火的影子、是一個火爐子，放什么東西都不敢放，怕燒了。

醫(yī)生：眼前有沒有火爐子？

患者：眼前看不清，腦子里有個火爐子。

醫(yī)生：現(xiàn)在進(jìn)病房后有什么不舒服的？

患者：不真實的感覺，發(fā)生的事好像沒發(fā)生一樣，跟做夢一樣。洗漱時看到水龍頭覺得不是水龍頭，看見別人洗我才敢洗。

醫(yī)生：知道是水嗎？

患者：不太清楚，看外面的東西像是畫出來的，無立體感，看前面就好像有水、有坑，怕掉下去，不敢走。

醫(yī)生：在病房里看見害怕的東西嗎？

患者：看見臉盆覺得像人頭，每次拿起都擔(dān)心。看別人覺得是柱子、桌子、椅子。

醫(yī)生：你是把人看成柱子、桌子，還是人和桌子、柱子同時存在？

患者：我知道是人，覺得桌子、椅子同時存在，我就認(rèn)為是個東西，就認(rèn)為會說話，是會說話的物體。我覺得很痛苦，是病，需要治療。沒辦法，我現(xiàn)在無所謂了，能平靜地對待，覺得是病了。

醫(yī)生：你在家的時候，上二樓上不了是怎么回事？

患者：我上二樓覺得像一樓，二樓和一樓分不開。一樓有電視等家用電器，我覺得上二樓時就像踩到電視機上了，感覺物體不存在了，不知道是用什么往前走的。

醫(yī)生：看東西變大、變小嗎？

患者：看書、房子、人跟紙糊的一樣，房子變小了，書變大了像樓一樣，人特別小，就跟在紙上畫的一樣，跟紙片一樣。

醫(yī)生：以前有疑心，是嗎？

患者：沒有。

醫(yī)生：你覺得自己想什么，別人都知道嗎？

患者：沒有。

醫(yī)生：周圍沒人的時候，能聽見有人說話嗎？

患者：有一段時間有幻聽。

醫(yī)生：什么是幻聽？

患者：看不見人，老聽見有人在后面說話，我也跟他說話，在康復(fù)病房住院時有3天，打了針以后就什么都沒有了。

醫(yī)生：在康復(fù)病房有2次興奮，是嗎？

患者：是的，躁狂了。上籃球架、踩椅子、跳墻、轉(zhuǎn)圈、說話多，可能是吃藥吃的。

醫(yī)生：曾經(jīng)覺得自己是外星人，是嗎？

患者：現(xiàn)在沒有，是在康復(fù)病房時，不知道怎么回事。

醫(yī)生：還有什么不好嗎？

患者：認(rèn)人有困難，看父母認(rèn)不出來，人還是那人，但感覺沒有親情了，疏遠(yuǎn)了，見了父親，就懷疑不是父親。

醫(yī)生：你爸爸用車馱著你，你老感覺騎在媽媽身上，怎么回事？

患者：老覺得騎在人身上。

醫(yī)生：是感覺騎在人或物體上，還是看成是在人或物體上？

患者：分不清。

醫(yī)生：晚上為什么不敢上廁所？

患者：我怕進(jìn)去后我就出不來，我老覺得自己沒有穿衣服，不敢出來。

醫(yī)生：照相館變大飯店怎么回事？

患者：我分不出來，分不出是屋里還是屋外，分不出有人還是沒人。

醫(yī)生：吃飯不太好，是怎么回事？

患者：上二樓吃飯，老擔(dān)心吃了一樓的東西，如家用電器、插座等，就不敢吃。

醫(yī)生：你的性格像誰？

患者：像媽媽。媽媽以前內(nèi)向、認(rèn)真、追求完美，后來變外向了，特別能干，事業(yè)干得好。小時候就是做事情特別認(rèn)真，寫錯一點，就要重寫一整篇，考試要考滿分，每次都想得第一。

醫(yī)生：有猶豫不決嗎？

患者：有，寫作業(yè)認(rèn)為沒寫完。

2004年9月份，患者再次就診北京大學(xué)第六醫(yī)院門診?；颊咴V強烈的不真實感：比如衣服拿在手里，覺得不是衣服，手摸不出衣服的感覺，好像是衣服又不是，但是猶豫之后還是穿上了。承認(rèn)心里知道是什么，但是對自己的認(rèn)識有懷疑。精神檢查如下。

醫(yī)生：誰陪您來的？

患者：（遲疑地）好像是父親。

醫(yī)生：可能不是父親嗎？

患者：（很快地）不會。

醫(yī)生：完全不相干的陌生人會陪您來看病嗎？

患者：（很快地）不會，不可能。

醫(yī)生：心里還是很清楚。

患者：（很快地）心里知道是父親，就是老感覺不真實。

之后患者大致每個月就診一次，2005年11月最后一次到北大六院門診就診。描述癥狀：仍擔(dān)心身上穿的不是衣服而是電視機；擔(dān)心將人頭放進(jìn)包里，去檢查放衣服的旅行包里面有沒有人頭；不敢去廁所，分不清門是什么，不敢推門進(jìn)入廁所。和父親發(fā)脾氣，因為每次被打斷都非常難受。感覺自己是透明的，別人看不見自己。自己像在夢中一樣。先后使用氟西汀40mg/d聯(lián)合氯米帕明25mg/d及丙戊酸鈉200mg/d治療，氟伏沙明150mg/d聯(lián)合丙戊酸鈉400mg/d及文拉法辛75mg/d治療，效果都不太顯著。

二、討論

從入院后的會談記錄來看，患者存在的癥狀較多樣。同時患者述說的癥狀比較怪異、荒謬和難以理解，如一些表達(dá)“穿衣服覺得穿上火了，看衣服就像火爐”“洗漱時看到水龍頭覺得不是水龍頭”“看見臉盆覺得像人頭”“看別人覺得是柱子、桌子、椅子”“我上二樓覺得像一樓，二樓和一樓分不開”“上二樓吃飯，老擔(dān)心吃了一樓的東西，如家用電器、插座”，等等，這些描述聽起來讓人很難理解和明白。

但是將患者的描述具體分析，并讓患者將事實逐一確認(rèn)，如“你是把電視看成是火，還是擔(dān)心電視是火，這兩種不一樣？”“你覺得電視是火嗎？”“眼前看不清，腦子里有個火爐子”“知道是水嗎？”我們會發(fā)現(xiàn)癥狀的問題所在。

分析癥狀，我們會發(fā)現(xiàn)患者有大量的感知覺方面的障礙，如把人錯誤地看成桌子、椅子，這是把實際存在的事物通過主觀想象的作用，錯誤地感知為與原事物完全不同的一種形象，這是錯覺的一種，叫幻想性錯覺。此外，患者還存在大量的感知綜合障礙。①視物變形癥：患者看房子變小、人特別小等；②空間的知覺障礙：感覺到一樓的東西像在二樓了；③周圍環(huán)境改變的感知綜合障礙：覺得周圍事物變得不真實了，發(fā)假，即非真實感；④對自己軀體結(jié)構(gòu)方面的感知綜合障礙。

另外，此患者還有許多強迫性懷疑、強迫性表象，如穿衣服覺得穿上火了，看衣服就像火爐，看電視擔(dān)心是火，等等，最后患者都能確定是擔(dān)心，所以是一種強迫性的懷疑。并且，患者在出現(xiàn)擔(dān)心的時候，同時在腦中會出現(xiàn)表現(xiàn)，如就是一看電視，腦子里就有火的影子，這是一種強迫表象。大量的強迫思維內(nèi)容和大量的感知綜合障礙同時存在，使這個患者的癥狀變得極為復(fù)雜和難以理解。

從整個疾病貫穿的表現(xiàn)和一個完整的病程來看，還是應(yīng)該考慮強迫性障礙為主。這個診斷的考慮一個是從疾病的整個病程來看，強迫性的疑慮和表象是核心，另外患者幼年的性格明顯具備強迫性人格的特點，并且患者目前對疾病的認(rèn)識能力和求治欲望非常強烈，并且一定程度地保持著社會功能的存在，可以幫助父親經(jīng)營照相館的生意。

這個疾病需要和精神分裂癥鑒別?；颊叩母兄C合障礙具有神經(jīng)癥的特點。通常很難歸入強迫癥，或者是精神分裂癥的早期癥狀，也像是分裂型障礙的特點，類似以往的“假性神經(jīng)癥型精神分裂癥”，可能這些癥狀是患者整個病程中的早期癥狀。作為一個完整的病程，從之前患者的表現(xiàn)來看，發(fā)病最初有不是很廣泛的關(guān)系妄想，主要是周圍人的議論，以及由別人的關(guān)注想到自己的衣服沒有穿好，進(jìn)而休學(xué)，社會功能下降很快。在后期的病程中出現(xiàn)過偶爾的“幻聽”“覺得自己是外星人”“興奮”等，這些都不是長久持續(xù)的癥狀，并且都發(fā)生在患者用藥后興奮的幾天狀態(tài)中，當(dāng)興奮控制后癥狀消失，未再出現(xiàn)。并且目前一直沒有引出任何精神分裂癥的一級癥狀，雖然在藥物使用后的興奮狀態(tài)下有幾天的幻聽存在，但是在興奮狀態(tài)下出現(xiàn)，持續(xù)時間短，不具備診斷意義。但是，大量的感知綜合障礙具有神經(jīng)癥的特點，但是又有很多的讓人費解的地方，并且患者出現(xiàn)有時辨認(rèn)困難的情況，自我沖突感的下降，癥狀很長時間的存在，這種情況在精神分裂癥的早期癥狀和分裂型障礙中也會出現(xiàn)。所以不能完全排除精神分裂癥是否是其日后發(fā)展的一個可能，也可能患者的預(yù)后病程發(fā)展會有很大的變化，值得繼續(xù)追蹤調(diào)查。

（病例提供：閆　俊，北京大學(xué)第六醫(yī)院）

點評

老一輩的臨床家留下一句至理名言“prognosis is diagnosis”。即患者的轉(zhuǎn)歸是檢驗診斷對錯的標(biāo)準(zhǔn)。盡管精神疾病錯綜復(fù)雜，但是這句話在精神科仍然有其價值所在。19世紀(jì)末，克雷丕林通過觀察疾病的轉(zhuǎn)歸，將“早發(fā)癡呆”與“躁狂抑郁性精神病”區(qū)隔為兩類疾病。如今，無論診斷標(biāo)準(zhǔn)做出了多少調(diào)整，功能評估手段又有了多少進(jìn)步，研究仍然證實雙相障礙（“躁狂抑郁性精神病”）患者的功能損害無論在發(fā)病之前還是發(fā)病多年以后，也遠(yuǎn)比精神分裂癥（“早發(fā)癡呆”）患者為輕。強迫癥也是如此。在某些特殊病例中，強迫癥狀的荒謬與患者本人對癥狀的自知力欠缺，都令人難以同精神分裂癥相鑒別。有的臨床醫(yī)生習(xí)慣通過藥物治療來鑒別：對抗精神病藥物起反應(yīng)的就是精神分裂癥，對抗抑郁藥起反應(yīng)的就是強迫癥。且不論這種方法在立論上的荒唐，單單從強迫癥和精神分裂癥在精神癥狀上的重疊上來看，就知道強迫癥可能會對抗精神病藥起效或精神分裂癥會對抗抑郁藥起效是無足為奇的。鑒別困難怎么辦？隨訪。有時摸不清狀況的，不治好過硬治，有的醫(yī)生“心里沒譜膽子大，方向不明主意多”，對患者的病史了解不夠詳細(xì)，癥狀也遠(yuǎn)沒有吃透，就敢大刀闊斧地用藥。先不說患者是否會出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，單是患者的臨床表現(xiàn)就很可能因為精神藥物的影響而變得更為復(fù)雜。一個受過嚴(yán)格訓(xùn)練的、負(fù)責(zé)任的醫(yī)生會對癥控制一下患者的病情，然后對患者進(jìn)行隨診，不斷收集信息，不斷勾勒患者的疾病框架，最終形成一個最為貼近患者真實狀況的臨床診斷，并據(jù)此制定適宜的治療方案。因此，從這個意義上說，該患者的診斷分析遠(yuǎn)沒有完成。

（點評專家：于　欣，北京大學(xué)第六醫(yī)院）