12　精神分裂癥與酒，是“毛病”還是共病？

一、病例介紹

患者男性，43歲。25年前患者18歲時無明顯原因漸出現(xiàn)敏感多疑，認為周圍的人故意地針對自己，別人看自己時的眼神有問題，認為這些眼神有時不懷好意。患者覺得有人要害自己，但自己也說不清別人怎樣害自己，有時故意盯著自己等，自己也弄不清怎么回事，以致外出時走一些人少的路，走路時低頭快走等。患者憑空聽到有人講話的聲音，說能聽到有人唱歌的聲音，聲音為一男一女，開始時對聲音的出現(xiàn)表現(xiàn)出害怕，曾向家人提及聲音，家屬認為患者壓力大等，未予治療。后聲音逐漸增多，有議論自己的聲音，或一些無關(guān)緊要的事情等。患者對聲音逐漸習(xí)以為常，有時自言自語，好像和別人說話一樣。家屬詢問時則表示讓家人別管，自己在和別人聊天，有時發(fā)呆的過程中出現(xiàn)笑意，有時能笑出聲來。家人問其原因，有時說自己想到一些好笑的事情，有時說聽到一些高興的事，但大部分時間不予解釋。患者漸表現(xiàn)不愿與外人交往，孤僻，被動，日常生活及社會交往等較前均有明顯改變，異常行為出現(xiàn)半年左右第一次在當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院治療，診斷“精神分裂癥”，服用利培酮5mg/d治療，癥狀改善尚可，能與家人一起外出打工等，但不能堅持服藥，最長能堅持服藥半年左右就開始停藥或不規(guī)律服藥，在出現(xiàn)服藥不規(guī)律問題兩個月左右病情出現(xiàn)波動，每次表現(xiàn)基本同首次起病表現(xiàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后自行服用利培酮3~6mg/d，癥狀能獲得改善，但由于服藥依從性問題，病情一直未得到完全緩解。

10年前，患者病情緩解外出打工期間開始與工友一起飲酒，初始飲酒量較少，每次飲高度白酒150ml（或啤酒1 800ml左右）即感有醉意，酒后睡覺，不影響正常的工作生活，對自己的精神問題當(dāng)時未表現(xiàn)出有明顯的影響等，平均每月飲酒2次左右。5年前開始由于服藥問題導(dǎo)致精神分裂癥反復(fù)復(fù)發(fā)，患者有時認為別人對自己不懷好意等，認為別人看不起自己，實際上外人也有意地疏遠患者，開始表現(xiàn)飲酒次數(shù)明顯增多，每周飲酒2~3次，醉酒次數(shù)較少，因飲酒導(dǎo)致服藥更加不規(guī)律，精神分裂癥的癥狀復(fù)發(fā)較前更為頻繁，每年發(fā)病2~3次，但經(jīng)勸說或強制飲酒服用利培酮后癥狀能有緩解。2年前患者發(fā)展為固定飲酒模式，每日飲酒次數(shù)逐漸增加，每日飲酒3~4次，每次飲高度白酒100~150ml。存在晨飲行為，早上起床后第一件事就是飲酒，飲酒多干喝，不佐菜，伴有強烈的飲酒欲望。患者酒后有時興奮，要去找大街上對自己不懷好意的人。患者自言自語更加明顯，好像憑空對話一樣，有時憑空爭執(zhí)，惡語辱罵等。家人問其原因，不予解釋。家人阻止其飲酒時即說自己心情不好才飲酒，或根本不聽家人的勸說。停止飲酒或減少飲酒后出現(xiàn)出虛汗、心慌、手抖、煩躁、坐立不安等，復(fù)飲酒后上述癥狀消失。飲食量也明顯少，只有在家人的反復(fù)督促下才少量進食。每日飲酒、喝水，自訴無饑餓感。懷疑妻子與別的男人有不正當(dāng)?shù)年P(guān)系，查看妻子的手機，反復(fù)詢問妻子外出干什么等。有時別的男性與其妻子打招呼也會引起患者的反復(fù)詢問。患者認為自己沒有病，拒絕到精神病醫(yī)院接受治療，拒絕服用一切藥物等。1年前患者曾在自行戒酒期間出現(xiàn)發(fā)作性倒地，四肢抽搐，口吐白沫，呼之不應(yīng)，約3分鐘后緩解，醒后不能回憶當(dāng)時情況，后未再出現(xiàn)類似發(fā)作。在家管理困難，為求進一步治療，家屬聯(lián)系親友強行將患者捆綁來院（末次飲酒時間為來院當(dāng)日晨起，量約250ml）。起病來的精神狀況欠佳、飲食差、大小便正常、入睡困難、體重減輕、體力減退。病史中存在沖動言語，摔東西行為。

二、討論

1.對患者臨床表現(xiàn)的理解

導(dǎo)致家屬送患者住院的原因是患者難以管理的飲酒行為及拒絕服藥導(dǎo)致精神分裂癥的復(fù)發(fā)。患者的臨床表現(xiàn)主要為兩組大的癥狀群：一是分裂癥的癥狀，二是酒依賴的表現(xiàn)。精神分裂癥的癥狀相對來說比較典型，在此處不用過多描述。

酒依賴是長期反復(fù)大量飲酒所導(dǎo)致的一種對酒渴求的特殊的心理狀態(tài)。因酒依賴或酒精濫用導(dǎo)致的醫(yī)學(xué)問題是全球性的難題，同時酒依賴也是一個世界性的公共衛(wèi)生、社會問題，嚴重影響著家庭幸福和社會安定。該患者存在飲酒耐受性的逐漸增加，如初始飲酒100~150ml到后來入院前的每日飲白酒量500~750ml，體現(xiàn)了該患者對酒精的耐受性是逐步增加的過程。實際上在臨床中發(fā)現(xiàn)，酒依賴患者對酒精的耐受性改變有拋物線形的變化趨勢，也就是初期患者的“酒量”是逐步增加的，但到某一時間由于長期飲酒對患者肝臟的影響，使得肝臟代謝乙醇能力的下降，患者會表現(xiàn)出“酒量”下降，少量飲酒即出現(xiàn)醉酒狀態(tài)等。

酒依賴指的是個體對酒精的心理上依賴和軀體上的依賴。該患者對酒精的心理依賴最早表現(xiàn)在“開始出現(xiàn)獨自飲酒”。一般情況下，早期飲酒行為的發(fā)生多出現(xiàn)在人際交往的過程中，而個體經(jīng)常的獨自飲酒，意味著個體的飲酒行為可能存在一定的問題。而對于飲酒的個體來說，“獨自飲酒”可能是對飲酒心理渴求的反應(yīng)。隨著飲酒時間的增加，個體表現(xiàn)出更加明顯的對飲酒行為的渴求。該案例中患者“停止飲酒或減少飲酒后出現(xiàn)出虛汗、心慌、手抖、煩躁、坐立不安等，復(fù)飲酒后上述癥狀消失”則明確表明了患者對酒精的軀體依賴，停止及減少飲酒后患者則出現(xiàn)一系列的戒斷癥狀。患者在此時期的飲酒特點也說明了患者對酒精的軀體依賴，如“每日飲酒數(shù)次”“晨飲”等特點。說明了在一次飲酒之后，隨著時間的推移，酒精的代謝，個體表現(xiàn)將要出現(xiàn)一系列的戒斷癥狀，而飲酒行為正是患者避免戒斷癥狀出現(xiàn)的有效方法。對于酒依賴患者來說，早期的心理依賴是一種個體追求享受的行為，體驗飲酒給其帶來的快感，而后期的心理依賴及軀體依賴，很大方面上是患者為了避免或緩解因停酒或減少飲酒給自己帶來不適體驗的戒斷癥狀而飲酒。

患者達到依賴后的飲酒行為給患者的生活等各方面帶來了嚴重的影響：“拒絕服藥使本身的分裂癥得不到有效的治療”“除了飲酒，整日無所事事”“近兩年不能出門打工”“家人勸說不聽”等，體現(xiàn)了患者的生活是以飲酒為中心的。對于患者來說，飲酒行為已經(jīng)高于了一切活動。

在飲酒可能引起的精神癥狀的方面，該患者由于飲酒行為可能給自己精神癥狀方面的影響可能在兩個方面體現(xiàn)：一是情緒方面的變化，“總是說自己心情不好”，癥狀對于該患者來說是難以界定的，患者心情的體驗有可能是患者給自己飲酒行為找的一個解釋等，也可能是患者本身的精神分裂癥有關(guān)的，而實際情況上抑郁與酒依賴經(jīng)常是同時存在的，二者也存在可能類似的生化基礎(chǔ)（5-HT），抑郁會導(dǎo)致飲酒行為的發(fā)生，而過度的飲酒可能引起抑郁的發(fā)生；至于該患者病史中“酒后多顯興奮話多”，則是由于飲酒后醉酒狀態(tài)下，酒精對患者大腦皮層抑制的結(jié)果；二是患者在病史中對妻子的懷疑，類似于精神病性癥狀“嫉妒妄想”，對于酒依賴患者來說，嫉妒是經(jīng)常出現(xiàn)的，長期的飲酒會導(dǎo)致患者生理方面性能力的下降，在這種狀況下，嫉妒的出現(xiàn)也是可以理解的，這也要求我們在實際的臨床工作中，針對該類患者做癥狀分析的時候，“嫉妒妄想”一定要經(jīng)過多方面的了解，排除各種可能性才能確定的，而對于該患者來說，嫉妒在其大量飲酒之前是不存在的，可以判斷該患者的“嫉妒”是與飲酒存在一定關(guān)系的。

飲酒對個體軀體方面的影響主要與酒精的代謝及作用特點有關(guān)，該患者出現(xiàn)“飲食量減少”“日益消瘦”等表現(xiàn)。酒精的代謝及乙醇在體內(nèi)的代謝過程：乙醇經(jīng)過兩次代謝最終代謝成二氧化碳和水排出體外，在代謝的過程中維生素B作為輔酶參與其中，代謝的過程產(chǎn)生了大量的熱量，熱量的出現(xiàn)可以使機體的饑餓感減少，也就是我們經(jīng)常見到的喝酒的人吃飯少的原因。長此以往，會導(dǎo)致個體日益消瘦及大量維生素、微量元素的流失，出現(xiàn)多種軀體癥狀；酒精可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動，而透過血-腦屏障的酒精濃度的變化可以影響神經(jīng)元細胞的活動狀態(tài)，也就解釋了該患者在停止飲酒（自行戒酒期間）后出現(xiàn)癲癇樣的發(fā)作。

對于該患者來說，不存在難以明確的問題，患者在酒依賴之前精神分裂癥已存在多年，我們可以確定兩者共病的存在。如果在整個病程中酒依賴在前，而分裂癥的特征性癥狀在后時，作出最終的診斷是要考驗我們的判斷和臨床決定的。診斷的原則要求我們逐級診斷、盡量單一診斷。患者的診斷是“由于使用酒精所導(dǎo)致的精神障礙”，還是“酒依賴”和“精神分裂癥”的共病診斷，要根據(jù)患者的具體表現(xiàn)去判斷。

2.治療方案的制定

該患者治療方案的制定是根據(jù)患者主要的臨床表現(xiàn)決定的：一是精神分裂癥的治療，二是酒依賴的治療。精神分裂癥治療方案治療的原則首先是結(jié)合既往的治療情況，既往應(yīng)用利培酮的效果非常明顯，所以在這一次的分裂癥癥狀的治療中應(yīng)首先考慮該藥物。但需要注意的是由于患者長期大量的飲酒，在使用抗精神病藥物之前應(yīng)評估患者的軀體狀況。結(jié)合實際情況調(diào)整抗精神病藥物的使用，我們還應(yīng)該考慮該患者既往精神癥狀的表現(xiàn)并不一定要求醫(yī)生第一時間治療分裂癥的癥狀。在患者酒依賴的替代治療期過后或各種軀體指標(biāo)適應(yīng)應(yīng)用抗精神病藥物后，再選擇抗精神病藥物的使用，將很大程度上增加治療的安全性。

酒依賴的治療分為替代治療、維持治療、鞏固治療三個步驟。該患者入院時第一時間應(yīng)評估患者的飲酒情況、身體狀況、戒斷癥狀、精神狀態(tài)等方面的內(nèi)容，給予酒精的替代治療，替代的藥物為苯二氮類藥物。一般選擇半衰期較長的苯二氮類藥物，如地西泮、氯硝西泮等，臨床上經(jīng)常使用的是地西泮。選擇藥物時也應(yīng)考慮患者的軀體狀況，如長期大量的飲酒可能對患者肝臟的損傷，若有證據(jù)證明患者肝臟存在明顯的損傷，則可考慮選用對肝臟影響較小的藥物如奧沙西泮進行替代治療。

至于替代藥物劑量的選擇有兩種說法，一種是初期使用大劑量的苯二氮類藥物，進行類似沖擊療法的治療，盡可能地避免停酒后戒斷癥狀的出現(xiàn)，但考慮到醫(yī)患關(guān)系的方面，在使用前應(yīng)有充分的告知，個人觀點不建議使用。二是根據(jù)患者入院前每日的飲酒量選擇藥物的劑量，如該患者入院前每日飲酒量500~750ml，在此基礎(chǔ)上可考慮使用地西泮15mg/d，或奧沙西泮90mg/d，用藥后密切觀察可能出現(xiàn)的戒斷癥狀及苯二氮類的藥物副作用，及時調(diào)整藥物的劑量。實際上在臨床工作中仍存在這樣的一種風(fēng)險：家屬告知的每日飲酒量與患者實際的飲酒量存在差別，大部分情況是患者在家屬不知情的情況下飲酒量未被計入病史中，或者是家屬夸大了患者的飲酒量，這兩種情況均不利于臨床醫(yī)生對用藥的判斷，這也就提醒我們在治療的過程中在用藥后出現(xiàn)戒斷癥狀或苯二氮類藥物副作用的情況下，要考慮到這兩種情況的可能。對苯二氮類藥物使用的時間應(yīng)在保證戒斷癥狀不出現(xiàn)的時間內(nèi)盡快減停，一般最大劑量維持72小時，后開始以每天減少25%的量遞減至停用。在替代治療的同時應(yīng)結(jié)合對患者軀體評估的結(jié)果進行軀體方面的治療，如肝臟方面的治療，尤其應(yīng)注意的是所有的戒酒患者在停酒初期要給與大量的B族維生素，特別是維生素B1，以補充酒精代謝過程中消耗的及飲食量減少所造成的該類物質(zhì)的缺乏，避免酒精性腦病的出現(xiàn)。針對該患者可能的精神方面的如情緒、嫉妒等問題，考慮其癥狀與飲酒之間的關(guān)系，暫時不使用藥物，等戒斷期完成后再根據(jù)患者軀體情況制定相應(yīng)的治療方案。

維持期及康復(fù)期的治療是該患者酒依賴治療的難點，而對于酒依賴患者來說，飲酒的復(fù)發(fā)多出現(xiàn)在此兩個階段。合適的藥物維持和鞏固治療在該患者治療方案的制定中占有很重要的地位，但可供我們選擇的藥物方案卻并不多。美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可用于酒依賴維持治療的藥物僅有4種：戒酒硫、納曲酮、長效納曲酮及阿坎酸鈣，對于該患者來說，可考慮納曲酮的使用，通過降低酒精獎賞效應(yīng)，從而減少患者對酒的渴求。但服藥的療程、藥物的副作用、經(jīng)濟等多種因素限制了納曲酮在臨床中的實際應(yīng)用。對于該患者病史中訴及的情緒問題，在臨床中也可考慮使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）類抗抑郁藥物來改善患者情緒癥狀和預(yù)防酒依賴的復(fù)發(fā)。藥物之外，個體化的心理治療對該患者的維持和康復(fù)治療同等重要。

（病例提供：呂路線、寧　夔，河南省精神衛(wèi)生中心）

點評

這是一個非常好的共病案例，對于年輕醫(yī)生對精神分裂癥與成癮相關(guān)障礙的理解大有裨益。

對于成癮相關(guān)疾病與精神障礙共病的關(guān)系，大致可以從以下幾方面理解：①成癮相關(guān)疾病與精神疾病有著共同的病理生理基礎(chǔ)；②成癮性疾病導(dǎo)致精神疾病，如苯丙胺所致精神障礙；③精神疾病導(dǎo)致成癮性疾病，如為了緩解焦慮、抑郁而飲酒，導(dǎo)致的酒依賴。

我們在診斷共病時候一定要注意兩者之間的時間關(guān)系與癥狀特異性表現(xiàn)：①如果精神疾病在先，而成癮性疾病在后，當(dāng)然診斷共病問題（如本例）；②如果成癮相關(guān)疾病（如中毒、戒斷反應(yīng)、精神病性障礙、情緒障礙等）的精神癥狀的表現(xiàn)在相對短的時間內(nèi)消失，則不考慮共病；③如果能肯定停止使用精神活性物質(zhì)已經(jīng)相當(dāng)長的時間，而精神癥狀持續(xù)存在，則可能要考慮共病的診斷。關(guān)鍵的問題是具體的持續(xù)時間，在DSM-5規(guī)定1個月，而ICD規(guī)定為6個月；④癥狀特征也是鑒別的要點，如成癮性疾病的幻覺、妄想的特點為較為生動鮮明，視幻覺、觸幻覺較為常見，且有明顯的情緒反應(yīng)，保持一定的自知力，在藥物使用后很快出現(xiàn)，停止使用后很快消失。可資鑒別。

（點評專家：郝　偉，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

參考文獻

［1］SACHDEVA A，CHOUDHARY M，CHANDRA M. Alcohol Withdrawal Syndrome：Benzodiazepines and Beyond［J］. J Clin Diagn Res，2015，9（9）：VE01-VE07.

［2］SOYKA M，MUTSCHLER J. Treatment-refractory substanceuse disorder：Focus on alcohol，opioids，and cocaine［J］. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2016，70：148-161.

［3］PERRY EC. Inpatient Management of Acute Alcohol Withdrawal Syndrome［J］. CNS Drugs，2014，28（5）：401-410.