10　精神分裂癥伴強迫癥狀1例

一、病例介紹

患者女性，25歲。主因憑空聞語、多疑，伴重復動作6年，加重2個月第2次入院。患者于6年前（高中三年級）無明顯誘因慢性起病，表現為憑空聽見同學們議論她的聲音，懷疑老師監視她，認為同學和老師都知道她的事情，認為老師和同學算計她，要害死她，對周圍人都不信任，處處提防，逐漸孤僻，平時很少和同學們來往。因害怕接觸的東西被人動了手腳，拿東西后總是反復洗手，而后逐漸發展為看見她認為的臟東西或者有危險的東西時，比如黑點、塵土、血點等，就要躲避，并出現一系列動作：在家里的門上看見一處血點后，想到血會傳播艾滋病，懷疑有人利用這個血點讓她得艾滋病。為了記住家里門上有個血點，每次走到門前時，都要先跺腳，再站位置，并數數，完成這一系列動作后，再進屋做事。日常生活中如洗漱、穿衣等事情，均是如此。其上學時經常注意力不能放在學習上，經常想一些毫無意義、不切實際的事情，比如：“世界上為什么有好人和壞人”“壞人是什么樣子”“如何幫助壞人改邪歸正”等。高中畢業后考入一所專科學習，上學后總是反復想“要不要換專業”“學文科好還是學理科好”“選擇什么專業，學習什么知識才能夠幫助壞人”等。整日心思不能放在學習方面，并且因為做事速度慢，總是重復，上課時總是遲到，也不能完成老師安排的作業，不能堅持上學。

患者退學在家，仍天天如此，引起了家人注意。患者于2008年開始在多地診治，曾先后診斷為：“強迫癥”“精神分裂癥”，先后予帕羅西汀每日劑量至50mg、喹硫平每日最高劑量至400mg、舍曲林每日最高劑量至100mg治療，服用1個月后換服氯氮平每日最高劑量至150mg、奮乃靜、氯丙嗪、舒必利等藥物治療，癥狀無明顯改善。患者從2009年開始換用鹽酸氯米帕明片每日最高劑量至250mg、利培酮每日最高劑量至6mg治療，期間曾合并阿立哌唑每日劑量至20mg治療，于2009年12月又調整為氯氮平每日最高劑量至250mg、艾司西酞普蘭每日劑量至20mg等多種藥物治療，病情時輕時重，一直未緩解。2010年4月，患者開始在河北省第六人民醫院門診診治，診斷：精神分裂癥，予氯氮平每日劑量至200mg、阿立哌唑每日劑量至10mg、舍曲林每日劑量至100mg治療。患者仍表現憑空耳聞，疑人害她，重復動作明顯等。患者于2010年5月14日至8月3日在河北省第六人民醫院首次住院診治，診斷為偏執型精神分裂癥。先后予奮乃靜每日最高劑量至20mg、奧氮平每日最高劑量至20mg、舍曲林每日最高劑量至175mg、鹽酸氯米帕明片每日最高劑量至150mg治療，好轉。出院后堅持服藥，有時出現疑被害，發脾氣。當情緒緊張時，出現重復動作，做事情不能確定，總是反復詢問家人，讓家人幫助她確認等。病情相對較輕時，每個月里出現1~2次波動。因患者用藥后出現便秘，不能耐受，自行停用鹽酸氯米帕明片。近2個月換用阿立哌唑每日最高劑量至30mg、氯氮平口崩片每日最高劑量至200mg、苯海索每日劑量至2mg治療。患者病情明顯加重，每2~3天就出現發脾氣，堅信以前的老師和同學都針對她，一直都在監視著她的一舉一動，想方設法要害死她，認為家里的人也和之前的老師和同學合伙害她。有時懷疑自己不是父母親生的，要做親子鑒定。憑空聽見老師和同學議論她的聲音，為此經常發脾氣，喊叫，罵街，情緒緊張時，不能照常做事，重復動作明顯增加，有時出現眼睛發直，有時兩眼不由自主上視，看東西時，更加不相信自己眼睛所看到的，做事情更加不能確定，重復動作更加明顯等。門診以“精神分裂癥”再次收入院。

精神檢查中發現患者存在評論性幻聽、關系妄想、被害妄想、被監視感、強迫性窮思竭慮、強迫性懷疑、強迫性檢查、強迫計數、強迫性儀式動作，自知力缺乏。

【診斷】

精神分裂癥伴強迫癥狀。

【治療經過】

考慮到患者強迫癥狀明顯，在住院最初1個月內，逐漸停用氯氮平，換用阿立哌唑最大量至20mg、氟伏沙明每日劑量至200mg治療。其幻聽癥狀明顯減少，以強迫性窮思竭慮、強迫檢查、強迫確認、強迫性計數癥狀為主，并且其強迫思維的內容和邏輯推理越來越顯得荒謬、怪異。連續幾天針對一個沒有意義的問題反復思考，比如總是想“黑社會”的事情，想“黑社會”的人是不是都很講義氣，不知道“義氣”是什么意思，希望醫生給予其解釋，認為“義氣就是朋友之間的感情，可以替朋友去死就是義氣”。患者訴：“現在社會里講義氣的人太少了，自己想做講義氣的人，想過‘黑社會’那樣的生活”“世界上的人分為好人和壞人，壞人的生活是不是就比好人的生活要好”。患者認為思考這些想法很有必要，只有這樣才能顯示出自己與眾不同，并不為此感覺痛苦。反復想世界上有好人，有壞人，壞人都是如何生活的，要了解壞人，才能幫助世界做些事情。醫生給予其解釋時，患者仍不能接受，堅信其想法是正確的，并為了不忘記她的想法，而反復計數，反復確認，再次出現重復動作，目的就是為了不讓自己忘記之前的想法。有時為此反復詢問其父親，其父親不能給予其解答時，就抱怨其父親不喜歡她，對她不如對外人好，認為父親和以前的老師及同學都是一伙兒的要害她。給予其解釋時，并不能打消其疑慮。

第29天，因考慮到患者思維內容、邏輯推理荒謬、怪異明顯，開始合并奮乃靜治療。

第43天時，其關系妄想、被害妄想明顯加重，并針對之前醫生給其解釋的“黑社會、朋友義氣”之類的事情，一定要醫生給其再解釋一次。而每次醫生給予其解釋后，患者仍不能完全接受，一定要讓醫生再次給予其解釋。對于醫生給予其建議，比如：看書時，要多看一些內容積極向上，反映社會正能量方面的書，患者不予理睬，反而對于醫生在說話過程中，曾經說了一個書的名字，而后沒有再提，一定要讓醫生再次給其說出那是什么書，對一些細枝末節沒有必要反復追究的事情，反復糾纏。平時也是總是想這些事情，反而將住院及醫生的建議的事情都忽略不計，認為那不是主要的事情，可以不用去理會。患者仍感覺害怕，害怕自己會死掉，比如看見被單不平整、有皺褶時，好像是丘陵或者山的樣子，因此擔心蓋這樣的被子，會將自己壓死。晚間睡覺時醒后，有些口干，好像有痰，就擔心自己會被痰液堵住喉嚨而憋死，患者訴有時突然想到有人要害自己，將自己的氣管和心臟挖出來，為此不敢睡覺。

因患者關系妄想、被害妄想及強迫癥狀明顯，從第53天開始，合并MECT治療。住院第56天，其阿立哌唑日最大量至20mg、奮乃靜日最大量至24mg、氟伏沙明每日最高劑量至150mg。考慮到其阿立哌唑前后已經使用4個月余，但是其精神病性癥狀明顯，故調整治療，逐漸停阿立哌唑，換用利培酮治療日最大量至6mg，而后進行8次MECT治療。在這個過程中，有時出現疑人言行和她有關系，疑人害己的想法。行MECT治療后，感覺記憶不如從前，有時近幾天內發生的事情不能完全回憶，注意力不集中，和周圍人說話時，有些話聽不清。因此，懷疑周圍人說話是在說她，認為周圍人把她當成壞人，懷疑有人故意害她，將她的耳朵弄聾了，在病房里緊張。1~2個小時后，患者逐漸恢復平靜。事后再次詢問時，患者對之前的事情印象不深刻，但是有時仍念叨擔心有人會害她。雖然其怕臟，但是和入院時相比，其強迫動作行為有所減輕。患者訴感覺聽力不如以前，因此認為有人趁她不知道的時候，將她的耳朵挖聾了。訴晚間不敢睡覺，害怕有人趁她睡著了，會將她的心挖走。醫生予解釋時，患者訴：“那些人可能是一點一點地從嘴里將心挖出去的，所以在身體上看不出傷口”“也許值班的醫生、護士、病房里的人們和那些人都是一伙兒的，所以當有人在做這些事情的時候，都互相包庇”。患者認為同病房的病友都是故意安排在其身邊的，周圍人給她吃的，照顧她，其也并不領情，反而認為對方把她當成是壞人，對她是別有用心，要害她的。

住院第68天，患者敏感，多疑癥狀出現次數增加，持續時間明顯延長。考慮患者精神病性癥狀明顯，在原治療藥物基礎上，合并氟哌啶醇每日最高量至10mg肌內注射治療。因患者聯合使用3種抗精神病藥物及1種抗抑郁藥物，為避免或減輕藥物之間相互作用，逐漸停用氟伏沙明。調整治療后，其關系妄想、被害妄想減輕。患者行MECT治療后，記憶力受損，尤其是近記憶力減退明顯，做事情時仍反復確認，重復多次，速度較慢，尤其是當其妄想癥狀明顯時，緊張加重，更容易出現重復動作。

第71天時因患者月經，暫停MECT治療。患者仍存在關系妄想、被害妄想。到了傍晚換床單后，患者發現她的床單上有一塊紫色的印記。患者認為是旁邊的患者故意給她弄的，故意針對她，為此生氣，而后再次更換床單。到了晚間患者再次發現床單上有一塊紫色的印記，更加生氣。其父親給其解釋后，其仍不能接受，認為是病友給她弄的，反復質問對方，雖然事后向對方道歉，但是仍要再找出昨天換下的床單，再確認一次。除此之外，患者平時在病房里和周圍人有接觸，但是和周圍人說話后，患者總是想對方沒有和她說幾句話，懷疑對方不喜歡她，看不起她。如果對方夸獎她，又認為對方是在敷衍她，騙她的，并不是真心的。和之前相比，患者有時仍顯緊張，只是發作時，發脾氣次數減少。

患者住院80天后出院到北京某精神專科醫院就診。隨訪過程中了解到，患者換用帕利哌酮緩釋片至6mg/d、碳酸鋰緩釋片至900mg/d治療。患者精神癥狀仍時輕時重，一直未完全緩解。因做任何事情都需要反復檢查、確認，有時甚至需要家人幫助其確認，所以平時不能獨處，日常生活能力較差。有時又因懷疑父母和以前的同學、老師要害她，而和父母發脾氣。

二、討論

1.關于鑒別診斷

通過之前病例介紹可知，患者持續病程6年，病中存在明顯幻覺、妄想癥狀，如：言語性幻聽，關系妄想，被害妄想，被監視感，也存在多種強迫癥狀，如：強迫懷疑（對已經完成的事情不能確定，而反復核實、確認），強迫性窮思竭慮（對于一些毫無“意義”的問題，反復思考，刨根問底），強迫性“怕臟”，強迫性“怕電”，并出現強迫行為（強迫檢查、強迫計數、強迫性儀式動作）等。并且在表述癥狀時，可發現其思維邏輯推理及內容荒謬，脫離現實，讓人不可理解，并且隨著病情發展，其強迫癥狀與幻覺、妄想癥狀混雜在一起，并互相影響。比如：其強迫性計數和儀式性動作又受妄想性推理的影響，而使得其精神癥狀更加復雜化。通過患者表述可知，該患者對病中的強迫癥狀并沒有認識能力，認為自己“所想”“所做”都是有必要，并不是病態表現。雖然有時受癥狀的影響，其也感覺到焦慮或煩躁、緊張情緒，有痛苦性。但其并非因認識到癥狀本身是病態表現，無法擺脫而痛苦，反而是因為自己無法想清楚或做完自己的事情而痛苦，其反強迫癥狀并不明顯。主要應與強迫癥、藥源性強迫癥狀等疾病相鑒別。

典型的強迫癥比較容易識別，以強迫癥狀為主要臨床相。患者體驗到癥狀源于自身，違背患者意愿，不是別人或外界強加的，強迫癥狀并非由藥物或軀體疾病所致，患者對癥狀具有自知力，但苦于不能擺脫，因此可伴有明顯的焦慮、抑郁情緒。精神分裂癥伴強迫癥狀的表現與強迫癥患者的表現不同。其強迫癥狀具有荒誕離奇和不可理解性的特點，患者對強迫癥狀無自知力，即使有時可能存在一部分自知力和求治愿望，但不強烈，缺乏明顯的焦慮、煩惱等痛苦體驗，多數持無所謂態度。并且，精神分裂癥伴強迫癥狀患者有精神分裂癥的特征性癥狀。

值得注意的是，強迫癥狀內容的荒謬程度在鑒別上的價值是相對的。要追溯其發生根據，了解患者的真實認識和態度；客觀地評價行為表現應從其心理實際去分析，是強迫行為羞于見人，還是關系妄想。強迫癥患者因對治療失去信心，可能拒絕治療。合理評價患者對疾病的焦慮心情，部分強迫癥患者雖然內心感到痛苦，但外觀上可能因病前個性、藥物及智能的影響不易發現。當某些精神分裂癥的早期階段，或恢復階段，缺乏典型精神病性癥狀，而以強迫癥狀為主時，則要認真分析癥狀，密切觀察病情的動態變化。對病理現象的全面、全病程評價，切忌僅對某一時段的癥狀而定診。了解患者對強迫癥狀來源的體會對明確診斷具有決定性意義。

藥源性強迫癥狀：精神分裂癥患者在使用抗精神病藥物后也可出現強迫癥狀，此為藥源性強迫癥狀。因對此問題認識不足，往往將藥源性強迫癥狀誤歸為精神分裂癥的強迫癥狀。因此有必要將兩者進行鑒別。

服用抗精神病藥后出現藥源性強迫癥狀的患者和精神分裂癥伴強迫癥狀的患者在臨床癥狀的特點、自知力、療效上等方面均有差異。

藥源性強迫癥狀的表現多種多樣，可表現為強迫觀念或強迫行為，可同時伴有焦慮、緊張情緒等。患者強迫癥狀的主動抵抗相對較強，痛苦體驗較明顯，對癥狀自知力較好。而精神分裂癥伴強迫癥狀患者對強迫癥狀的主動抵抗或反強迫較差，痛苦體驗不強，對癥狀的認識較差，總體療效較差。

藥源性強迫癥狀一般出現在長期服用抗精神病藥物的患者中，有報道氯氮平誘發強迫癥狀與服用劑量和服藥年限相關，但也有研究表明氯氮平誘發強迫癥狀的風險并未隨著用藥年限的延長而加大。結果的差異可能與樣本選擇和研究方式不同等因素有關，對此尚需進一步探討。

藥源性強迫癥狀大部分在治療過程中發生，但也有發生撤藥后出現的報道。有的強迫癥狀可能是短暫的，而有的強迫癥狀持續存在，需通過減藥或停藥，或加用抗強迫藥物才能緩解。其總體療效優于伴強迫癥狀的精神分裂癥。

診斷藥源性強迫癥狀，需滿足以下條件：①服用該藥之前無強迫癥狀；②使用精神藥物或增加劑量時出現強迫癥狀，強迫與反強迫同時存在，導致緊張、痛苦感，自知異常而無法擺脫；③增加、減少或停用藥物劑量時，強迫癥狀隨之加重、減輕或消失；④患者體會其癥狀出現、加重或減輕直接與藥物有關。

按表現，藥源性強迫癥狀可分為：①急性。在用藥1個月內發生，停藥后兩周內完全消失；②亞急性。在用藥3個月內出現，波動較大，停藥后也在2周內恢復；③遲發性。在服用抗精神病藥物3個月以上逐漸出現的強迫癥狀，常伴有遲發性錐體外系反應，停藥后不易迅速恢復，又完全排除精神分裂癥的強迫癥狀，往往2周內不能恢復，可長達數年之久。

在診斷伴有強迫癥狀的精神分裂癥時，特別要注意的是，對于一個病例，不僅應橫斷面的對其臨床特點進行分析，還要對疾病的整體進行全面、綜合的觀察。這里包括兩層意義：①注意該類患者除強迫癥狀以外的其他精神活動障礙；②須全面地看待患者整個病程發展中的精神狀態表現。

如何從患者整個病程發展中所表現出來的精神癥狀來考慮疾病診斷，常是被很多醫生忽視的重要問題，也是在面對某一具體患者作出不同診斷的主要緣由之一。伴有強迫癥狀的精神分裂癥患者在整個病程中，主導精神癥狀常有此起彼伏的特點，如一個時期表現為突出的強迫癥狀，而在另一個時期卻表現其他精神癥狀（如幻覺、妄想等）。針對于這樣的患者僅根據其一個時期的臨床表現去進行診斷，不同的醫生則可能會做出不同的診斷意見。遇到這種情況時，采取下述處理方法較為合適：①對上次的診斷依據進行詳細回顧和了解。如果發現之前所依據的精神癥狀不可靠，在這個前提下，為了對患者負責，應該及時更正前面的診斷，并闡述更正的依據；②如果發現上次診斷的依據充分，則不要因為當前表現為另一種精神癥狀，而輕易地否認以前診斷。具體處理上，可在維持前面治療方案同時，再加上針對當前精神癥狀的治療藥物，并繼續進行隨訪觀察。

目前國內外對精神分裂癥與強迫癥狀之間的關系研究存在爭議。多數認為強迫癥狀是精神分裂癥的常見癥狀之一。在慢性精神分裂癥中則更高。有學者傾向于認為強迫癥狀是精神分裂癥中一個較獨立的維度，伴有強迫癥狀的可能是精神分裂癥的一個亞型。也有學者認為二者是共病關系。有不少學者對這一類型患者進行研究后發現，這一類型的患者病前認知能力、社會功能、可能的病因學、癥狀學、病程及預后等與沒有強迫癥狀的精神分裂癥有很大的差異。相關研究已較明確顯示該類疾病為異源性疾病，并因此提出其為一特殊類型的假說——分裂強迫障礙。現有資料證實，伴有強迫癥狀的精神分裂癥患者首次發病年齡較早，慢性起病者多見，與不伴有強迫癥狀的精神分裂癥病期相同的情況下發作次數較多，經治療分裂癥狀完全消失、處于康復期者較少，總體病情嚴重度高于不伴有強迫癥狀者，約半數病例趨向慢性狀態。以上均提示，伴有強迫癥狀的精神分裂癥預后不理想，社會功能恢復較差。

2.治療

結合本病例患者發病后治療過程，可發現，患者自發病后，一直未中斷治療。治療過程中，多以非典型或典型抗精神病藥物，聯合選擇性5-HT再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）、三環類抗抑郁藥物治療。多數情況下，治療劑量都足量，維持時間至少1~2個月。但是療效并不理想，其精神癥狀一直未完全緩解。隨著治療進行，其精神癥狀也一直處于動態變化中。一段時間以幻覺、妄想癥狀為主，一段時間其強迫癥狀更加突出。其癥狀此起彼伏，好像是“按下葫蘆瓢又起”。如何在治療中找到“平衡點”，即對控制幻覺、妄想，又能緩解其強迫癥狀，是該患者治療中的棘手問題。

目前，對于伴有強迫癥狀的精神分裂癥的治療，是否需要合并抗強迫藥物意見并不統一。有學者認為不需要合并抗強迫藥物。相關研究結果顯示，單用抗精神病藥物治療，即可使大部分患者精神癥狀得到緩解。但是，近幾年更多學者認為抗強迫藥既可緩解強迫癥狀，又可增加抗精神病藥的血藥濃度。因此，對伴有強迫癥狀的精神分裂癥的治療，更傾向于抗精神病藥合并抗強迫藥治療，并對大多數患者均有一定療效。

Berman等指出如果精神分裂癥的強迫癥狀比慢性精神病性癥狀明顯，治療上必須合并抗強迫藥物。增加抗強迫藥物的結果表明，強迫癥狀不僅是慢性精神分裂癥的癥狀表現，而且可以認為是精神分裂癥的一種亞型。

而在臨床上，已有大量關于非典型抗精神病藥物誘發或加重強迫癥狀的報道，如氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮等。而典型抗精神病藥物誘發或加重強迫癥狀的報道則甚少。其中，氯氮平引起精神分裂癥強迫癥狀的概率高達20.6%，遠高于其他抗精神病藥物。

非典型抗精神病藥物治療精神分裂癥的強迫癥狀有時有效，有時又誘發或加重強迫癥狀，其發生機制可能為：

（1）通過阻斷異源性α2受體抗強迫。

5-HT神經元的突觸前膜上有異源性α2腎上腺素受體。激動該受體抑制5-HT釋放。非典型抗精神病藥物通過阻斷異源性α2腎上腺素受體，5-HT脫抑制性釋放，強化SSRIs治療強迫癥狀的療效，阻斷α2腎上腺素受體由強到弱依次為利培酮、氯氮平、奧氮平和喹硫平。

（2）通過阻斷多巴胺受體抗強迫。

①阻斷D1受體。非典型抗精神病藥物阻斷D1受體抗強迫，阻斷D1受體由強到弱依次為奧氮平、氯氮平、阿立哌唑、利培酮、喹硫平和齊拉西酮；②阻斷D2受體。精神分裂癥中腦—邊緣DA通路功能增強，激動杏仁核D2受體，引起條件反射性害怕和強迫癥狀。非典型抗精神病藥物阻斷D2受體抗強迫。阻斷D2受體由強到弱依次為：利培酮、齊拉西酮、奧氮平、氯氮平和喹硫平。雖然阿立哌唑與D2受體親和力最高，但只發揮部分阻斷效應。

（3）阻斷5-HT2A受體致強迫。

在前額皮質眶部，非典型抗精神病藥物阻斷5-HT2A受體，引起多巴胺DA脫抑制釋放，激動D1受體，導致皮質-紋狀體通路功能亢進致強迫。阻斷5-HT2A受體由強到弱依次為齊拉西酮、利培酮、阿立哌唑、奧氮平、氯氮平和喹硫平。利培酮和喹硫平阻斷異源性α2受體≥阻斷5-HT2A受體，故抗強迫作用≥致強迫作用。

（4）擬谷氨酸致強迫。

丘腦投射至前額皮質眶部的通路，稱丘腦—皮質通路，該通路經谷氨酸傳導，又稱丘腦—皮質谷氨酸通路。激動該通路增加前額皮質眶部代謝。前額皮質眶部投射至尾狀核頭部的通路稱皮質—尾狀核通路，該通路經谷氨酸傳導，又稱皮質—尾狀核谷氨酸通路。激動該通路增加尾狀核頭部代謝。凡能增加前額皮質眶部和尾狀核頭部代謝的因素，均致強迫。氯氮平和奧氮平均為擬谷氨酸能藥物，可增加這兩處代謝，致強迫。

由上可見，非典型抗精神病藥物的抗強迫機制和致強迫機制錯綜復雜，從而增加了這類藥物時而抗強迫，時而致強迫的未測性。氯氮平和奧氮平還有擬谷氨酸能作用，理論上比其他非典型抗精神病藥物致強迫風險更大。

有學者指出：①治療伴強迫癥狀的精神分裂癥，應盡量選擇不會或很少引起強迫癥狀的抗精神病藥物；②使用抗精神病藥物的劑量應適當，并盡量避免超大劑量或大劑量用藥；③如果單一應用抗精神病藥物不能消除患者的強迫癥狀，而且已經影響患者的日常生活或生存質量，可以適當選擇抗強迫藥物，如氯米帕明、SSRIs等，但需注意藥物之間的相互作用和藥物不良反應；④如果仍然沒有效果，可以按照難治性精神分裂癥處理，可以嘗試電休克治療。

目前，對于伴有強迫癥狀的精神分裂癥的病因學、癥狀學、病程、療效、預后等相關研究，多為小樣本量研究。因此，在未來的研究中，可嘗試擴大樣本，并進行追蹤隨訪，并對此疾病的各個方面進行更深入的相關研究，以進一步探討強迫癥狀和精神分裂癥之間的關系。針對治療亦可進行大樣本量的隨機雙盲對照研究，為臨床診療提供更多可借鑒的資料。

（病例提供：鄭東瑞，河北省第六人民醫院）

點評

首先為作者舉出一個治療不成功的案例與同行分享的勇氣點贊。成功的案例自然能讓同行學習到不少有用的知識和技能。但實際上從失敗的案例中學的東西會更多。首先，有一定比例的精神分裂癥患者，其陽性癥狀對現有的治療不起反應。這類患者往往成為家屬和醫生的心頭痛，多次換藥，反復住院，窮盡各種手段，患者癥狀依然如故。這時，除了治療學上的各種考量之外，還應該從風險獲益角度做仔細的評估，避免治療本身帶來的額外傷害。第二，強迫癥狀與精神分裂癥的關系常常糾纏不清。有一小部分精神分裂癥患者，在精神病性癥狀顯現之前，會有一段十分明確甚至相當典型的強迫障礙病史。而也會有一部分確診的精神分裂癥患者，會在疾病的任一階段出現強迫癥狀。誠如作者在討論中所說，精神分裂癥患者伴發的強迫癥狀，可能是精神分裂癥疾病表現的一部分，也可能為某種藥物治療所誘發。如果是后者，調整治療通常會有改善。如果是前者，往往預示著更為不良的預后。目前已有幾個正在研發的藥物，處于上市前的各個階段，主要適應證就是“難治性精神分裂癥”。同時，在強迫癥的治療中，也有一些研究在探索物理治療的有效性和安全性。對于這個患者，醫生現階段能做的，一是要用現有的治療手段盡可能避免患者出現傷人或自傷等不良后果，同時又要仔細均衡治療所帶來的副作用，二是要密切留意這個領域的新進展，有條件的情況下，不要讓患者失去嘗試新治療的機會。

（點評專家：于　欣，北京大學第六醫院）

參考文獻

［1］程萬良，夏仲，宋傳福，等.精神分裂癥伴強迫癥狀與強迫癥比較研究［J］. 中國健康心理學雜志，2008，16（8）：920-922.

［2］鄭瞻培.強迫癥與精神分裂癥［J］. 上海精神醫學，2001，13（3）：175-177.

［3］孫秀麗，王希林.抗精神病藥物與強迫癥狀［J］. 上海精神醫學，2006，18（6）：346-348.

［4］徐貴云，馬崔.精神分裂癥的強迫癥狀［J］. 中國神經精神疾病雜志，2001，27（1）：76-77.

［5］付云婕.非典型抗精神病藥物與強迫癥狀［J］. 西南軍醫，2008，10（2）：115-116.

［6］高春霓，韓春美.藥源性強迫狀態［J］. 中國全科醫學，2003，6（11）：961-962.

［7］鄭瞻培，方貽儒.強迫癥還是精神分裂癥［J］. 上海精神醫學，1994，15（4）：187-189.

［8］馬寧，譚立文，李凌江.不同精神障礙中的強迫癥狀［J］. 中國神經精神疾病雜志，2003，29（5）：399-400.

［9］GROSS-ISSEROFFR，HERMESHH，ZOHAR J，et al. Neuroimaging communality between schizophrenia and obsessive compulsive disorder［J］. World J Biol Psychiatry，2003，4（3）：129-132.

［10］李剛.對分裂強迫障礙的再認識［J］. 四川精神衛生，2006，19（4）：255-257.

［11］孫秀麗，王希林，栗克清，等. 精神分裂癥伴強迫癥狀的臨床特征對照研究［J］. 首都醫藥，2007（7）：24-25.

［12］BERMAN I，CHANG HH，KLEGON DA. Is there a distinct subtype of obsessive-compulsive schizophrenia？［J］. Psychiatric Annals，1999，30（10）：649-652.

［13］BERMANZOHN PC，PORTO L，ARLOW PB，et al. Obsessions and delusions：separate and distinct，or overlapping？［J］. CNS Spetrums，1997，2（3）：58-61.

［14］DEHAAN L，LINSZEN DH，GORSIRA R. Clozapine and obsessive in patientswith recentonset schizophrenia and other psychotic disorder［J］. J ClinPsychiatry，1999，60（6）：364-365.

［15］崔青.不典型抗精神病藥物與強迫癥狀［J］. 臨床精神醫學雜志，2011，21（2）：135-137.

［16］TIBBO P，KROETSCH M，CHUE P，et al. Obsessive-compulsive disorder of schizophrenia［J］. J Psychiatry Res，2000，34（2）：139-146.