09　伴強迫癥狀的精神分裂癥

一、病例介紹

患者男性，未婚，大學文化。因“擔心、敏感5年，憑空聞語、內心被揭露感2個月”到門診就診。

【現病史】

患者家屬訴患者自初中開始變得孤僻離群、獨來獨往，很少跟同學一起玩。不允許自己上課時走神，要求自己必須不能遺漏老師講的每一句話。初中二年級的時候，上課時注意力不能集中，患者感覺“總有一股力量把我的頭往一邊拽似的，容易擔心，一件小事就會引發一連串擔心，而且自己認為常常是不必要的，有時候我不想想了但是控制不住。我就說：你別想了，我想睡覺，可是根本沒有用……好像腦子不歸我管了似的”。高二時整個人陷入了各種擔憂中，整天憂心忡忡，不能全身心地投入到學習中去，患者自述“在上高二下學期的某一天，我偶然在報刊上看到某大學校園發生了兇殺案，從那天后，此兇殺案在我的頭腦中一直盤旋，而且有時候還有殺人的念頭，害怕這種念頭真的會變成殺人的行為”。接下來的半年多，患者幾乎每天都在擔心，同時有情緒低落的表現，行為越發孤僻，覺得周圍不安全，不愿與人說話。高三時出現一些奇怪的言談，說“我有罪，老師認為是我讓學校的其他人犯了錯誤。”常常喃喃自語、自笑，對家人說他耳邊常聽到一些說話聲，聽到一個陌生的聲音：“李某（患者名）得了這病沒本事，無能”。還有一次患者突然對電風扇下跪，口稱“我有罪，該死”。問其故，說剛才他聽到電風扇嗡嗡聲的同時，電風扇里還有一男聲在責罵他是“叛徒”“內奸”，故請罪下跪求饒。某次在床上側耳聽，說是耳邊聽到他母親、哥哥及其他人在談論他，母親的聲音說：“他不爭氣，得了這個病”，哥哥的聲音說：“他該好好治病，好了再工作”。患者自述自己腦子里想的事并未跟別人說，但別人都知道了，患者知道這是不可能的，想方設法想抵制這種想法，但是擺脫不了。家人將其帶到當地精神病醫院治療，診斷為“精神分裂癥”，口服利培酮片6mg/d治療4周患者病情無明顯好轉，并且開始出現吐字不清、流涎、肌張力增高等錐體外系反應。遂來昆明醫科大學第二附屬醫院就診。

【既往史】

既往體健，否認重大軀體疾病史。

【個人史】

1990年8月出生，父母都是農民，從小對他要求嚴格，母親反復訴說自己小的時候家里窮，沒錢讀書，當了一輩子農民，讓別人看不起，要他一定好好學習，長大后出人頭地。他自幼非常聽話，敏感，不愿意因為學習的問題讓父母操心，所以學習很努力，成績一直很好，學習、做事總是追求完美，絕對不允許自己犯任何小的錯誤。很少主動跟同齡人一起玩，別人邀請也總是能推則推。雖然內向但小學時期和同學關系還不錯。

【家族史】

患者父親反映患者姑姑曾經有過明顯的言行紊亂，被診斷為“精神病”，因為一次意外事件死亡。

【治療經過】

入院后予喹硫平片緩慢滴定至600mg/d治療2周，患者精神病性癥狀仍無明顯好轉，遂于第三周起緩慢加奧氮平片至20mg/d，患者精神癥狀仍較突出，復查心電圖提示QTc間期延長至485毫秒，遂將喹硫平減量至300mg/d。而此時患者仍有明顯的言語性幻聽及被害妄想，被洞悉感。存在聯合抗精神病藥物不能耐受的情況，故不得不使用氯氮平治療，在1個月內緩慢以氯氮平替換奧氮平和喹硫平滴定至400mg/d，患者精神病性癥狀明顯好轉，復查血常規未出現中性粒細胞減少，肝腎功能亦正常。出院后繼續給予上述劑量維持治療2個月后患者精神病性癥狀基本消失。仍未出現明顯的中性粒細胞減少及肝腎功能異常，腦電圖較入院前無顯著變化。

患者出院后3個月返院復診，已無幻覺及妄想，但之前的各種擔心和想法越來越明顯。比如，出門擔心門沒鎖好，要來回檢查10多次，看到路上的車輛擔心自己會到路中間被車撞，看到尖銳的東西擔心自己控制不住去傷害別人，心里面總是擔心自己會去殺人，走在高的地方會擔心自己跳下去。這些擔心使得患者整日不敢出門，嚴重影響了其社會功能。予舍曲林片50mg/d逐漸加量至200mg/d控制強迫癥狀，同時將氯氮平減量至150mg/d，1個月后患者強迫性思維和行為明顯減少，2個月后社會功能較前明顯恢復，已能堅持上學，維持基本的社會交往。

二、討論

1.關于診斷

強迫癥狀在精神分裂癥患者人群中出現的頻率高于普通人群，有研究顯示，大約24%的精神分裂癥患者可伴發強迫癥狀，而這類癥狀的形式具有多樣性，強迫內容比較離奇怪異，所以易被臨床誤判為精神病性癥狀。精神分裂癥和強迫障礙都被認為是神經發育障礙性疾病，有假說提出“分裂-強迫障礙（schizo-obsessive）”作為精神分裂癥的一個特殊亞型。

該患者在病程中出現過抑郁癥的表現，需與抑郁癥鑒別。抑郁癥患者往往抑郁情緒出現在前，具有抑郁發作的典型癥狀，雖然也可以伴發有精神病性癥狀，但精神病性癥狀常與心境協調一致；強迫癥患者的抑郁情緒常常是由強迫癥狀導致的，且沒有抑郁發作的典型特點。

對該患者最重要的鑒別在于強迫癥，因為在病初即有部分強迫癥狀的影子，而在后期因為抗精神病藥物的治療，強迫癥狀明顯加重。同時，有部分強迫癥患者的強迫癥狀具有一定的荒謬性和不合理性，自知力可能不完整，所以鑒別常常比較困難。此時收集患者的特征性的精神病性癥狀顯得尤為重要。病程中患者表現出特征性的精神病性癥狀，如評論性幻聽、內心被洞悉感，且伴有行為紊亂，如自笑等，且精神病性癥狀與其心境及強迫癥狀都不協調。綜上所述，精神分裂癥的診斷可以明確。

患者同時存在強迫性思維及強迫性行為，而且疾病的最初階段主要以強迫性癥狀為主，當這些癥狀與患者的妄想性質的精神病性癥狀混合出現時，確實增加了對二者的識別難度。導致正確診斷困難的根本原因是缺乏特異性的客觀指標。有研究認為，伴有強迫癥狀的精神分裂癥患者往往比單純的精神分裂癥患者具有更為顯著的家族史，通常具有更高的受教育水平和更好的職業功能。該例患者在明顯發病時就讀高中，有家族史，符合該特點。而Focseneanu等提出，早期監測精神分裂癥的神經系統軟體征（neurological soft signs）能夠為疾病的發展轉歸提供重要的信息。今后深入進行相關的研究或許能在一定程度上改觀精神分裂癥與強迫癥診斷缺乏客觀指標的局面。

2.關于治療的問題

研究顯示，抗精神病藥物可能導致患者出現強迫癥狀或致使原有強迫癥狀加重。Szmulewicz等的研究提示，耶魯布朗強迫量表評分≥8分是精神分裂癥患者接受氯氮平治療期間產生自殺企圖的獨立危險因素。因而氯氮平治療過程中，定期評估患者的強迫性表現具有重要意義。Alevizos等的研究提示，6例接受利培酮片3mg/d治療的精神分裂癥患者，短期內即有4例出現強迫癥表現，而2例患者的強迫癥狀出現惡化。該學者的另一項研究顯示，奧氮平治療過程中，有3例引起強迫癥表現，6例強迫癥癥狀惡化。Stamouli等報道5例服用喹硫平治療的患者均在治療過程中出現強迫癥狀。Kim等報道1例精神分裂癥患者服用利培酮、阿立哌唑及齊拉西酮后都引起強迫觀念，當換用氨磺必利后強迫得到改善。Galvez-Buccollini等的研究比較了氯氮平和典型抗精神病藥物治療精神分裂癥過程中致強迫的情況，結果提示，氯氮平治療組出現強迫癥狀率為46%，而典型抗精神病藥物組為20%。說明氯氮平比典型抗精神病藥物更易致強迫。De Haan等的研究提示，治療6周后奧氮平組強迫癥狀較利培酮組重，提示奧氮平的致強迫效應強于利培酮。

抗精神病藥物的致強迫作用主要與以下藥理機制有關。第一，非典型抗精神病藥物阻斷5-HT2A受體，引起DA脫抑制釋放，激動D1受體，導致皮質-紋狀體通路功能亢進，從而導致強迫。第二，氯氮平和奧氮平具有擬谷氨酸能，可以增加眶額皮質功能活動進而導致強迫。

應用第二代抗精神病藥物尤其是奧氮平和氯氮平治療的精神分裂癥患者，需要常規監測強迫癥狀的發生。伴發強迫癥狀的精神分裂癥的治療不能單純改善其精神病性癥狀，在抗精神病治療的同時兼顧患者的強迫性人格和強迫癥狀，實施針對性干預和相應的治療將能最大限度地改善患者的癥狀和社會功能。氯氮平、奧氮平及喹硫平均有較強的5-HT2A受體阻斷作用，而氨磺必利阻斷5-HT2A受體的作用最弱，所以非典型抗精神病藥物中，致強迫最弱的為氨磺必利，而氯氮平致強迫最強，奧氮平次之，利培酮弱于奧氮平，氨磺必利最弱。故治療精神分裂癥共病的強迫癥或者由于抗精神病藥物導致的強迫癥，抗精神病藥物的選擇應該優先選擇氨磺必利，效果欠佳時考慮利培酮，利培酮無效或部分有效時可考慮奧氮平或喹硫平，而氯氮平作為致強迫較為明顯的非典型抗精神病藥，應盡量避免使用。

（病例提供：徐　莉、楊建中，昆明醫科大學第二附屬醫院）

點評

喹硫平片緩慢滴定至600mg/d治療2周，患者精神病性癥狀仍無明顯好轉，遂于第3周起緩慢加奧氮平片至20mg/d，在一種抗精神病藥物未足量足療程使用時，加用化學結構類似的奧氮平至足量，是否合適？值得思考。尤其在這種治療不久后出現了心臟傳導異常的問題。之后低劑量喹硫平合并足量奧氮平不能控制幻覺妄想等陽性癥狀的時候，未選擇利培酮或氨磺必利等較強效的其他非典型抗精神病藥物，而直接選擇換用氯氮平400mg合并喹硫平，是否是當時的最佳方案？尤其在這種治療后不久，就出現了藥源性強迫。可見臨床治療永遠都是不完美的藝術。

（點評專家：梁　英，北京大學第六醫院）

參考文獻

［1］DEVI S，RAO NP，BADAMATH S，et al. Prevalence and clinical correlates of obsessivecompulsive disorder in schizophrenia［J］. Compr Psychiatry，2015，56：141-148.

［2］FOCSENEANU BE，DOBRESCU I，MARIAN G，et al. Neurological soft signs in early stage of schizophrenia associated with obsessive-compulsive disorder［J］. J Med Life，2015，8：74-81.

［3］SZMULEWICZ AG，SMITH JM，Valerio MP. Suicidality in clozapine-treated patients with schizophrenia：Role of obsessive-compulsive symptoms［J］. Psychiatry Res，2015，230（1）：50-55.

［4］ALEVIZOS B，LYKOURAS L. Risperidone-induced obsessive-compulsive symptoms：a series of six cases［J］. J Clin Psychopharmacol，2002，22（5）：461-467.

［5］LYKOURAS L，ALEVIZOS B. Obsessive-compulsive symptoms induced by atypical antipsychotics. A review of the reported cases［J］. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2003，27（3）：333-346.

［6］STAMOULI S，LYKOURAS L. Quetiapine-induced obsessive-compulsive symptoms：a series of five cases［J］. J Clin Psychopharmacol，2006，26（4）：396-400.

［7］FONSEKA TM，RICHTER MA，MULLER DJ. Second generation antipsychotic-induced obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia：a review of the experimental literature［J］. Curr Psychiatry Rep，2014，16（11）：510.

［8］DE HAAN L，LINSZEN DH，GORSIRA R. Clozapine and obsessions in patients with recentonset schizophrenia and other psychotic disorders［J］. J Clin Psychiatry，1999，60（6）：364-365.

［9］SCHIRMBECK F，MIER D，ESSLINGER C，et al. Increased orbitofrontal cortex activation associated with“pro-obsessive”antipsychotic treatment in patients with schizophrenia［J］. J Psychiatry Neurosci，2015，40（2）：89-99.

［10］崔青.不典型抗精神病藥與強迫癥狀［J］. 臨床精神醫學雜志，2011，21（2）：135-137.