08　精神分裂癥還是強迫癥？

一、病例介紹

患者男性，20歲，未婚，大學二年級在讀學生。

2005年（11歲，讀五年級）開始出現異常行為：走路要固定路線，從哪條路去就要從哪條路回。如果不走一樣的路線就覺得心煩、不安。認為如果自己不走原路，自己的世界就會發生改變，別人對自己的態度會改變。看電視節目或聽廣播時，會大喊大叫，有時伴隨著頭部發脹感，大約要持續十幾分鐘才緩解。覺得有隱形人跟蹤自己，自己心里的想法沒有說出來也會被別人知道。一直堅持上學，學習成績沒有明顯受影響。

2011年8月21日，患者首次在深圳市康寧醫院門診就診，考慮“情緒障礙、注意障礙”，服用3個月舍曲林100mg/d及哌甲酯20mg/d，效果不明顯。2012年7月5日至25日，患者首次在某精神病院住院，診斷“焦慮癥、強迫癥”，服用奧氮平7.5mg/d、帕羅西汀50mg/d、氯硝西泮片4mg/d，稍好轉出院。出院后能堅持學習。2013年2月28日至4月5日，患者第二次在當地醫院住院，診斷“精神分裂癥、強迫癥”，服用奧氮平7.5mg/d、帕羅西汀50mg/d、氯硝西泮4mg/d，聯合MECT治療12次，好轉出院。出院后繼續學業，并考上大學。之后在當地門診更換為氨磺必利片1 600mg/d、氯米帕明片100mg/d、丙戊酸鈉緩釋片1 500mg/d。看電視時不會再喊叫，但是仍有走固定路線現象，仍覺得心里想法被知道。近半年患者自覺記憶力下降明顯，自稱“一個單詞我試著寫了1 000遍，但是過了20分鐘，我就記不起了”，有時撞頭、揚言要自殺等。本次在家人勸說下來住院。

【入院精神檢查】

接觸主動，交談合作，對答切題，思路清晰。稱自己主要存在3個問題：強迫癥，被洞悉感和記性不好。第一，關于強迫癥：患者稱主要是走原路，自稱如果自己不走原路就會認為自己的世界會發生改變，別人對自己的態度也會改變，不會壞的東西會壞掉，自己的注意力、體力會改變。患者稱知道這些是自己想象出來的，實際上不會改變，但又說服不了自己。內心感覺痛苦。患者稱自己在越不熟悉的地方，強迫走原路的情況越不明顯。大部分時間要走回原路心里才舒服，否則會很焦慮。沒有服藥的時候自己會通過以下3種方法緩解癥狀：①分散注意力；②強迫自己遺忘，等待時間讓它慢慢淡化；③還有就是在極度焦慮、非常難受崩潰的時候，會大喊大叫。第二，關于被洞悉感：自稱這要從11歲左右的事情說起，當時自己去一個店里買“包心丸”，店主有好幾個月沒做了，有段時間自己天天去問有沒有“包心丸”。直到有一天有了，自己卻只買了1個，老板說“怎么只買1個”，因此感覺會被報復。覺得老板會派隱形人跟蹤，回到家里總感覺有隱形人會擠進來，因此在開門時會叫“喂、喂”，把那幾個人叫出去。當時覺得賣“包心丸”的老板知道自己心里的想法，后來逐漸覺得很多人都知道自己心里的想法，認為別人是通過高科技手段（只有自己或自己家人不知道的高科技）知道的，不過是半信半疑。現在覺得，自己心里在講別人壞話的時候，被講的人會知道自己心里的想法，起初是通過高科技手段知道，后來泛化到直接就知道。第三，詢問患者關于記性不好的證據時，其稱自己記不住人名及長相。問及患者昨晚吃了什么東西，其稱“不記得”。患者訴自己想要去記的東西記不住，不經意的事情又能記住。問及叫喊的原因，稱在3種情況下發生：①遇到不能解決的問題；②強迫很焦慮的時候；③有“內心被洞悉感”的時候。整個交談過程中患者情緒穩定，情感反應適切。有求治愿望，自知力部分存在。

二、討論

1.診斷

ICD-10精神分裂癥診斷標準里，列出了從a~h的癥狀。“診斷要點”要求“存在屬于上述a~d中至少1個（如不甚明確常需2個或多個癥狀），或e~h中來自至少2組癥狀群中的十分明確的癥狀”。對于這位患者的診斷，部分醫師的意見認為：患者存在“被洞悉體驗”和“被跟蹤感”，符合ICD-10精神分裂癥的診斷標準。且患者的強迫癥狀不典型，自述走原路線的情況在陌生地方不明顯。雖多年來社會功能無明顯受損，未發展出其他的精神病性癥狀，但原因在于一直使用大量的抗精神病藥物治療，故精神病性癥狀不突出。

更多醫師意見認為：患者以強迫癥狀起病，起病初期伴有叫喊吵鬧。后來在一定的事件誘發出現“別人知道自己的想法”的癥狀，考慮此癥狀是強迫思維，依據：①有一定的誘發事件，覺得別人知道自己的想法，此后反復去想這種感覺，癥狀有強迫思維的特點；②考慮癥狀未達到妄想程度，患者自述開始只是懷疑，在網上查資料，才認為叫被洞悉感，認為科學上是不可能，但又說服不了自己；③足量或超劑量的多種抗精神病藥物治療及MECT未能消除此癥狀；④有一定的自知力；⑤若為被洞悉感，系特征性分裂癥癥狀，較難解釋遷延多年的情況下未出現其他明確的精神病性癥狀。也難以解釋患者青少年起病，卻保持相對完好的社會功能，無明顯精神衰退的表現。考慮患者以強迫癥狀為核心表現，按ICD-10的標準，診斷考慮“強迫性障礙”。為何患者的強迫癥狀不典型，僅局限于反復走原路，并沒有泛化到其他的強迫癥狀？筆者認為患者起病于兒童時期，行為具有一定的刻板性，如得知小店數月沒有售賣“包心丸”，仍每日詢問。可能其本身在神經系統發育方面的問題導致強迫癥狀的不典型。為何患者的精神病性癥狀持續時間短，社會功能亦保持良好呢？筆者認為，兒童時期的精神病性癥狀不穩定，有時帶有幻想色彩。患者精神病性癥狀的出現與一定的生活事件有關，帶有境遇性、情境性和想象性，故沒有持續和泛化。

2.治療

除了抗強迫藥物的足量足療程治療，針對強迫的儀式性動作，可采用暴露療法、認知療法。針對患者的家庭環境及人際交往問題，可采用社交技能訓練和家庭心理治療。

3.關于強迫癥狀、強迫性障礙與精神分裂癥之間關系的反思

強迫癥狀常出現在強迫性障礙中，也可作為精神分裂癥的一個癥狀出現。2015年，Focseneanu等發表的文章中提到，12%的精神分裂癥患者共病強迫性障礙，比一般人群比例更高，而30%的精神分裂癥患者伴有強迫癥狀。有研究認為，這一現象可歸納為一種具有特殊的神經心理特征和臨床過程的特定臨床實體，即“分裂—強迫”群。

多數研究證實，強迫性障礙和強迫譜系障礙患者都有前額葉功能活動、中樞神經生化遞質方面的異常，并先后提出5-羥色胺功能異常和多巴胺/5-羥色胺功能異常兩個假說。而精神分裂癥也被認為與神經發育障礙相關，包括額葉皮層下環路的結構和功能異常。有隨訪研究報道，部分患者疾病早期表現為強迫癥狀，以后診斷為精神分裂癥。這些病例的特點是病情發展緩慢，病程遷延。強迫性障礙與精神分裂癥在相同解剖結構區域的功能異常、基因表達異常，可能是造成臨床癥狀部分重疊，兩者難以鑒別的部分原因。

Bottas等提出，對于有著強迫和分裂兩種癥狀表達的亞型患者，有集中的證據表明，可能存在特定的神經生物學障礙的模式。未來的研究應該區分：①只出現在精神病情況下的明顯的強迫癥狀；②只發生在精神分裂癥前驅階段的強迫癥狀；③抗精神病藥物導致的強迫性障礙；④與精神分裂癥并發的強迫性障礙。

對于本病例中的患者，雖然目前主要以強迫癥狀為核心表現，但仍應加強隨訪，觀察其未來的轉歸。

（病例提供：顧　雯，深圳市康寧醫院）

點評

無論是強迫性障礙與精神分裂癥，還是強迫癥狀與精神病性癥狀之間，常常具有縱橫交錯的關系。兩種疾病或兩種癥狀，可能存在一些共通的生物學基礎。而臨床上，也由于患者表達不清晰或者醫生對癥狀的理解不深入，有時難以確定癥狀的性質。

在本例患者起病初期，“必須要走固定路線的行為”是否為典型的強迫行為？“別人知道自己的想法”是否為典型的強迫思維？除此之外，“被隱形人跟蹤”是否也可以被強迫癥狀來解釋？除了強迫與妄想，我們還要注意多疑癥狀，多疑未達妄想，但也應與強迫之間劃分清楚。多疑的人會有不確定，但一般不因這種不確定感而痛苦，令其痛苦的多是多疑的事件。強迫的人也會有不確定，令其痛苦的恰恰是這種不確定感。但這種簡單的區分，常常會因為患者的復雜性而不適用。

在本例患者入院精神檢查中，對于“內心被洞悉感”的描述已經符合妄想。沒有器質性障礙和情感障礙的證據。此時，根據等級診斷的原則，考慮患者應診斷為精神分裂癥、分裂性障礙和妄想性障礙大類中的某一種。作者在討論中提及“患者自述開始只是懷疑，在網上查資料，才認為叫被洞悉感，認為科學上是不可能，但又說服不了自己”。如果的確如此，應在病例中進行相應描述，以作為癥狀鑒別的依據。而患者的另一主訴“記憶下降”，是精神癥狀的表現還是治療的不良反應之一，也要進一步澄清。因此，對于本患者的重點是，到底有什么癥狀，究竟是不是精神病性癥狀。對于精神病理學的討論，是臨床診斷的基礎。如果不能確定這一點，后續的討論都是模糊不清的。

我們無法用治療結局來反推是否為某一種疾病，因此“足量或超劑量的多種抗精神病藥物治療及MECT未能消除此癥狀”并非是強迫性障礙的診斷依據。“自知力是否存在”也不能作為診斷依據。我們憑靠的應該是對癥狀的深入把握，根據患者整體精神狀態的判斷來進行正確診斷。

精神分裂癥患者在發病之前，常常會經歷一段前驅期，持續1~5年。期間表現為不典型的焦慮抑郁、認知功能下降、陰性癥狀、多疑、類強迫、片段幻覺等。目前，研究者稱這種狀態的患者為“超高危人群”。這部分人群并不都會轉變為精神分裂癥，其中有一部分后期會表現為典型情感障礙或其他精神障礙。因此，我們尚不能預判這些人群的結局。在隨訪過程中，如果考慮為強迫性障礙，應按照強迫性障礙的治療原則給予充分治療。如果考慮為精神分裂癥，則按照精神分裂癥的治療原則給予充分治療。如果確實診斷不清，可以與患者和家屬協商后對癥治療、嚴密監測。

（點評專家：蒲城城，北京大學第六醫院）

參考文獻

［1］FOCSENEANU BE，DOBRESCU I，MARIAN G，et al. Neurological soft signs in early stage of schizophrenia associated with obsessive-compulsive disorder［J］. J Med Life，2015，8（Spec Issue）：74-81.

［2］CRINO R，SLADE T，ANDREWS G. The changing prevalence and severity of obsessivecompulsive disorder criteria from DSM-III to DSM-Ⅳ［J］. Am J Psychiatry，2005，162（5）：876-882.

［3］DE HAAN L，STERK B，WOUTERS L，et al. The 5-year course of obsessive-compulsive symptoms and obsessive-compulsive disorder in first-episode schizophrenia［J］. Schizophr Bull，2013，39（1）：151-160.

［4］SWETS M，DEKKER J，VAN EMMERIK K，et al. The obsessive compulsive spectrum in schizophrenia，a meta-analysis and meta-regression exploring prevalence rates［J］. Schizophrenia Research，2014，152（1-2）：458-468.

［5］POYUROVSKY M，ZOHAR J，GLICK I，et al. Obsessive-compulsive symptoms in schizophrenia：implications for future psychiatric classifications［J］. Compr Psychiatry，2012，53（5）：480-483.

［6］TIBBO P，WARNEKE L. Obsessive-compulsive disorder in schizophrenia：epidemiologic and biologic overlap［J］. J Psychiatry Neurosci，1999，24（1）：15-24.

［7］GROSS-ISSEROFFR，HERMESH H，ZOHAR J，et al. Neuroimaging communality between schizophrenia and obsessive compulsive disorder：a putative basis for schizo-obsessive disorder？［J］. World J Biol Psychiatry，2003，4（3）：129-134.

［8］BARKUS E，STIRLING J，HOPKINS R，et al. The presence of neurological soft signs along the psychosis proneness continuum［J］. Schizophr Bull，2006，32（3）：573-577.

［9］Chan RC，Wang Y，Zhao Q，et al. Neurological soft signs in individuals with schizotypal personality features［J］. Aust N Z J Psychiatry，2010，44（9）：800-804.

［10］CHEN EY，HUI CL，CHAN RC，et al. A 3-year prospective study of neurological soft signs in first-episode schizophrenia［J］. Schizophr Res，2005，75（1）：45-54.

［11］SCHEFFER RE. Abnormal neurological signs at the onset of psychosis［J］. Schizophr Res，2004，70（1）：19-26.

［12］ZABALA A，ROBLES O，PARELLADA M，et al. Neurological soft signs in adolescents with first episode psychosis［J］. Eur Psychiatry，2006，21（5）：283-287.

［13］BUCHANAN RW，HEINRICHS DW. The Neurological Evaluation Scale（NES）：a structured instrument for the assessment of neurological signs in schizophrenia［J］. Psychiatry Res，1989，27（3）：335-350.

［14］BOTTAS A，COOKE RG，RICHTER MA. Comorbidity and pathophysiology of obsessivecompulsive disorder in schizophrenia：Is there evidence for a schizo-obsessive subtype of schizophrenia？［J］. J Psychiatry Neurosci，2005，30（3）：187-193.