07　妄想性障礙1例

一、病例介紹

患者男性，1939年出生，大學(xué)文化，退休工程師，已婚。

患者從年輕時喜歡撿拾廢品如：搪瓷罐，水龍頭，水桶，廢鐵，廢鋁等物品，然后放在單位實驗室角落歸類，退休后撿拾廢品放在家里，并進行分類：如將螺母、電線、電容分類存放，每種物品均要根據(jù)不同的形狀、顏色、用途歸類，反復(fù)操作，始終沒有將家里撿拾的廢品歸好類。

2008年6月份（69歲）發(fā)現(xiàn)左手拇指處出現(xiàn)一圈皮膚蛻皮、發(fā)癢，認為是腳氣傳染，反復(fù)用“腳氣水”洗左手，直至洗破皮膚，仍認為沒有完全殺死病菌，后來用刀子劃開皮膚把“腳氣水”滲進皮膚，認為那樣更能殺死細菌，等皮膚稍微長好一些肉芽組織，認為那就是細菌增生，用刀再次劃開倒入“腳氣水”導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)感染，同年在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科診斷“濕疹”，予以藥膏對癥治療無明顯好轉(zhuǎn)。

2009年皮膚病逐漸發(fā)展到左側(cè)前臂，患者堅信是“根霉菌”感染所致，反復(fù)用刀劃開表層皮膚用“腳氣水”沖洗，把撿回的塑料袋剪成小條包扎，家人勸解無效。

2013年初患者開始專注于研究怎么根治“根霉菌”，同時收集很多廢舊的包裝袋、螺母、廢舊電池等，家屬只要整理患者的物品，患者便大發(fā)雷霆，甚至動手打罵妻子，認為家人不支持自己的研究，導(dǎo)致一家人無法正常的生活。2013年5月患者逐漸出現(xiàn)燒開水忘記關(guān)煤氣，出門時忘記關(guān)門，上廁所后忘記關(guān)水龍頭等情況。患者有時從外面回家不等到家就尿褲子，有幾次排便在褲子里，家屬建議換衣服、洗澡，患者僅換衣服但是不洗澡。

患者既往有高血壓病史11年，血壓最高時達180/100mmHg，服用“早上苯磺酸氨氯地平片5mg”血壓控制在120/80mmHg左右。糖尿病史2年，最高空腹血糖15mmol/L，餐后24mmol/L，未服藥，以飲食調(diào)整。1965年有過苯中毒，全身無力，口唇青紫，無意識喪失等癥狀，當時被單位送至朝陽醫(yī)院治療，1天后完全恢復(fù)正常，否認遺留后遺癥。

【個人史】

僅知大學(xué)畢業(yè)后從事化工工作，工作能力強，與妻子共同生活，夫妻感情一般，育1子1女。飲酒史11年，2008年之前飲白酒（50度左右）每天60ml，中午和晚上飲酒，每次飲40ml后出現(xiàn)興奮、話多，有一次喝完酒與妻子吵架用斧子砸門。2008年后認為飲白酒傷害身體改飲黃酒（21度），酒后有時出現(xiàn)話多、興奮，但是再多飲一點就會出現(xiàn)不語、睡覺。對酒沒有渴求，不飲時無震顫、焦慮等癥狀。性格固執(zhí)，追求完美，事業(yè)心強。喜歡收集一些廢舊物品，喜歡自行研究東西。

【家族史】

無異常。

【查體】

雙手、前臂大面積皮膚濕疹，皮膚顏色較深，未見潰破。存在缺齒。神經(jīng)系統(tǒng)查體：伸舌稍左偏。余未見明顯陽性體征。

2013年7月首次住北京回龍觀醫(yī)院治療。

【住院時精神檢查】

意識清楚，定向力正常，見到醫(yī)生主動講述：自己有糖尿病，皮膚病應(yīng)該是并發(fā)癥，西醫(yī)做各種檢查未發(fā)現(xiàn)菌群，診斷濕疹，治療沒效果，實則是根霉菌感染，根霉菌是近20年來發(fā)現(xiàn)的一種真菌，感染深達真皮層下，鏡檢不易檢到，洗澡時根霉菌會順水流擴散傳播到正常皮膚，尤其擔心洗澡時會傳到眼睛和別的地方，因此才不洗澡。每天用刀、鑷子將表皮挖掉，形成小洞穴，用中藥泡，再將自己買的治療根霉菌藥膏涂上，這樣才能達到治療效果。來到醫(yī)院后，因洗澡和不能治療，已造成根霉菌感染擴大（患者用手比畫深約2cm左右，實際濕疹有好轉(zhuǎn)）。在家里有尿褲子現(xiàn)象，因為自己患糖尿病，有尿頻尿急，有尿往家趕時控制不住了，在電梯中尿褲子，到家沒帶鑰匙進不去，等老伴回來時外褲已風(fēng)干，因此換了內(nèi)褲，未換外褲，不是故意那么做的。患者認為撿的電池、電線、廢塑料都可以在自己的研究中再利用，自己是學(xué)習(xí)化工的，喜歡研究這方面，已列了十幾項可行性的研究項目，今后要逐步研究，用自己所剩不多的時間為國家做貢獻。目前廢電池再充電利用研究未成功，已經(jīng)準備放棄。有時因沉浸在科研中，把燒的水忘了，造成燒干鍋，為了避免燒干鍋現(xiàn)象，買了電水壺，自動斷電，因此未再發(fā)生。針對發(fā)脾氣：訴老伴有反應(yīng)性妄想癥，經(jīng)常發(fā)脾氣，摔碗等，自己以前經(jīng)常為家庭忍辱負重，躲到姐姐家躲避一段時間再回家，現(xiàn)在自己年齡大，不想再躲避，她發(fā)脾氣我也發(fā)脾氣，她摔碗我比她摔得還大，她砸我的門我就將她的門砸壞。患者注意力集中，記憶力及智能活動未見明顯異常。情感適切，未見沖動等行為。

【輔助檢查】

①實驗室檢查：三酰甘油（TG）2.90mmol/L，總膽固醇（CHO）6.47mmol/L，血糖（GLU）9.79mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。尿常規(guī)：糖定性強陽性（+4）。甲狀腺功能正常。梅毒螺旋體IgG抗體、HIV均陰性；②其他：紅外線熱成像和腦血流圖提示焦慮、偏執(zhí)可能性大。③神經(jīng)心理測查：明尼蘇達多項人格測驗（MMPI）心理狀態(tài)中度異常，精神病性障礙54.99%。智力測查IQ 93分。記憶測查MQ 94分。簡易智能精神狀態(tài)檢測量表（MMSE）28分。蒙特利爾認知評估（MOCA）26分。④頭顱CT：腦萎縮。

【診斷思考】

病史以及檢查提供多組癥狀，每一組癥狀都相互聯(lián)系，但又不是很緊密，影響醫(yī)生臨床判斷。患者存在明顯的人格缺陷、認知問題、思維障礙問題、飲酒問題以及強迫動作等，診斷癡呆？精神分裂癥？酒依賴？強迫癥？人格障礙？還是妄想性障礙？還是正常的皮膚病問題？這些問題一直困擾臨床醫(yī)生，因此在2013年11月22日提請全院查房，共同制定診斷、治療方案。

二、討論

1.濕疹

患者濕疹診斷是存在的，但是患者由于手指皮膚病問題，予以特別關(guān)注，逐步出現(xiàn)思維問題，行為問題，從此引發(fā)情緒問題，影響家人正常的生活，目前超出皮膚病的范圍，屬于精神疾病范圍。

2.癡呆

符合此診斷的臨床表現(xiàn)：經(jīng)常忘記關(guān)煤氣，出門時忘記關(guān)門，上廁所后忘記關(guān)水龍頭，尿褲子，有幾次排便在褲子里，家屬建議換衣服、洗澡，患者換衣服但是不洗澡等等。加之出現(xiàn)異常的行為，結(jié)合頭部影像學(xué)檢查提示腦萎縮。以上表現(xiàn)看似比較符合癡呆狀態(tài)的診斷，但是仔細分析，患者言語功能好，反應(yīng)快，對既往事情能清晰回憶，尤其講述自己比較關(guān)注研究，會忘記一些事情，就像燒水等，但是能想一些應(yīng)對辦法，比如買電水壺等。患者思維邏輯推理比較好，對過去一些事情、入院后的一些治療等能清楚回憶，結(jié)合認知檢查IQ：93分，MQ：94分，MMSE：28分。MOCA：26分。頭顱磁共振：腦萎縮，海馬2度萎縮，腦白質(zhì)1度萎縮，皮層3度萎縮。海馬萎縮2度對于75歲的患者沒有明顯的病理意義。癡呆狀態(tài)的診斷需要符合：認知功能下降（以記憶、智能受損比較明顯），認知功能障礙導(dǎo)致社會功能下降，伴有精神和行為障礙。患者目前記憶、智能正常（C），社會功能受損不是由于認知功能下降所致（A），存在精神和行為癥狀（B），綜合分析癡呆診斷的A/C不符合，因此雖然目前患者存在認知功能缺損但達不到癡呆狀態(tài)的診斷，因此可以暫時不考慮。

3.酒依賴

患者飲酒11年，固定的飲酒模式，酒后出現(xiàn)情緒變化，行為異常。飲酒的模式家屬不能接受，飲酒后出現(xiàn)罵人，砸東西等變化，但是飲酒量沒有增加，飲酒模式?jīng)]有變化，對酒沒有強烈的渴望和沖動感，對飲酒的行為模式?jīng)]有達到難以自控，沒有出現(xiàn)生理戒斷癥狀等，因此達不到酒依賴的診斷，但是可以構(gòu)成酒精有害使用診斷，因此診斷：酒精有害使用。

4.精神分裂癥

患者存在對皮膚病的錯誤認知，認為是“根霉菌”感染，自行研究各種治療方法，堅持認為沒有治療效果，此癥狀達到妄想，由此圍繞治療“根霉菌”產(chǎn)生一系列行為問題。以上看似比較符合精神分裂癥表現(xiàn)，患者認為皮膚病是“根霉菌”引起的，曾經(jīng)到協(xié)和醫(yī)院以及很多皮膚病醫(yī)院做過相應(yīng)的檢查并沒有打消患者的念頭，并堅信存在“根霉菌”，而且存在去根除“根霉菌”行為，存在很多行為變化。患者有沒有出現(xiàn)夸大自己癥狀的表現(xiàn)？可能的解釋為有些患者會出現(xiàn)故意夸大自己的疾病癥狀，目的是為了讓醫(yī)生為難，醫(yī)生做不出相應(yīng)的診斷后，患者感到滿足，至于這種疾病是否能治好，患者不去關(guān)心。“根霉菌”確實存在，并且的確有皮膚病損的特征，家屬介紹可能是糖尿病伴隨的濕疹，無論是患者自己治療的還是濕疹的發(fā)展始終是存在的，并且患者曾經(jīng)也正規(guī)的求治中醫(yī)、西醫(yī)，患者堅信是“根霉菌”的感染，從來沒有擴大、從來沒有變過，患者所有癥狀都是圍繞皮膚病展開的，甚至問及患者以后發(fā)展成什么樣子？患者不認為以后會長成腫瘤、怪胎等，僅僅認為會導(dǎo)致敗血癥，還是屬于醫(yī)學(xué)范疇，因此判斷患者妄想的荒謬程度不高。所以根據(jù)DSM-Ⅳ中明確提出妄想存在荒謬就可以診斷精神分裂癥。但是此患者荒謬度不夠，因此可以排除。

5.強迫癥

患者存在反復(fù)整理物品，反復(fù)治療皮膚病，情緒問題，行為問題，妄想癥狀，性格偏執(zhí)，認知損害等方面問題，根據(jù)DSM-5最新診斷標準：患者比較符合強迫以及相關(guān)障礙的標準，此診斷經(jīng)過修改之后，強迫癥狀可以伴有精神病性癥狀，可以伴有自知力缺損。患者主要以強迫性動作為主，繼發(fā)出一系列的情緒，行為，妄想等方面的問題。但是ICD-10疾病診斷標準提及強迫癥主要是以強迫癥狀或強迫動作為主，由此引起痛苦或妨礙活動，未提及出現(xiàn)精神病性癥狀，自知力是完整的，因此可以排除。

6.人格改變

患者的性格固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強等，感染“根霉菌”后，性格特點更加突出，由此而對家人產(chǎn)生困擾，因此我們判斷患者存在人格改變癥狀。

7.妄想性障礙

以上對患者妄想的分析，確定妄想不荒謬，患者具有固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強等特征，在檢查過程中我們發(fā)現(xiàn)患者的情感反應(yīng)、情感互動比較好，同時能很快捕捉到言語的、非言語的信息，患者能做出比較直接而且是恰當?shù)姆磻?yīng)，在家里除了患者對自己“根霉菌”比較執(zhí)著之外能正常購物、照顧自己生活，證明患者社會功能受損不是很嚴重，因此綜合以上診斷為妄想性障礙。我們知道此病通常起病于中老年期，男性的起病年齡要早于女性15~20年，國內(nèi)缺乏流行病學(xué)資料，國外估計在總?cè)巳褐型胄哉系K終生患病率為0.05%~1%。Copeland的一項研究估計老年人中妄想性障礙的發(fā)病率大約為1.56/10 000。此病發(fā)展緩慢，多不為周圍人所覺察，逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，此病例就突出說明這一點，最初家屬認為是皮膚病，之后緩慢發(fā)展。此妄想一般很持久，有時持續(xù)終生。此類妄想比較固定并具有一定現(xiàn)實性。治療上抗精神病藥物可以起到鎮(zhèn)靜作用、緩解妄想、預(yù)防激越?jīng)_動行為的作用，但藥物治療最大的障礙是患者不依從。推薦非典型抗精神病藥作為首選，常見的非典型抗精神病藥物：氯氮平、奧氮平、利培酮、阿立哌唑、喹硫平、帕利哌酮緩釋片等，心理治療對妄想的作用不佳。此病程具有持續(xù)性，有的可終生不愈，但老年期后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩解。

8.治療思考

考慮到患者診斷為妄想性障礙，酒精有害使用，人格改變。我們嘗試給予奧氮平治療，增加到每晚7.5mg后，患者犯困，行走不穩(wěn)，但是對怎么根治“根霉菌”的想法沒有絲毫松動，再次將奧氮平減至每晚5mg，犯困好轉(zhuǎn)，行走正常，妄想改善不明顯，情緒不再沖動，經(jīng)數(shù)次家庭心理治療后，患者和妻子、子女關(guān)系有緩和，能安靜和家人交流自己關(guān)于治療“根霉菌”的想法，但是沒有讓此想法去除。同時針對患者酒后出現(xiàn)的行為問題進行健康教育，建議患者戒酒，也要求家屬共同配合控制患者的飲酒行為。

9.隨訪

2014年7月份門診復(fù)診，患者堅持服用奧氮平5mg/d，自我感受比較以前好多了，尤其是情緒方面，沒那么容易激動，能冷靜下來思考一些問題，能靜下來和家屬交流自己的想法，回家?guī)讉€月沒有飲酒，沒有不舒服，不愿再飲酒，愿意接受醫(yī)生的建議，但是還是想花時間研究“怎么根治根霉菌，一定要把它攻克”。

2015年11月電話隨訪，家屬反映患者與治療前比較已經(jīng)好轉(zhuǎn)了80%左右，很滿意，最近半年能堅持每周服奧氮平1片（5mg），患者認識到服藥后情緒好多了，和家人關(guān)系也改善了，最近一年每月堅持和家人外出旅游，一個月當中有2~3天時間研究關(guān)于“怎么治療根霉菌”，其余時間看看書，出去散散步，和家人聊聊天，最近1年沒有用刀子等物品傷害自己身體行為。患者反映：“我和過去相比好多了，但是還想找到治療根霉菌的方法。吃奧氮平對自己幫助還是非常大，現(xiàn)在感覺家庭生活還是比較溫暖，很高興和兒子、女兒一起出去旅游”。

跟蹤隨訪我們發(fā)現(xiàn)藥物結(jié)合心理治療還是很有效果，但妄想性障礙的治療是一個漫長的綜合治療的過程，小劑量的藥物、家庭治療、個別心理治療及隨訪觀察每一個環(huán)節(jié)都很重要。

（病例提供：蔡海鵬、尚　蘭、李　娟、楊甫德，北京回龍觀醫(yī)院）

點評

老年患者出現(xiàn)的精神癥狀往往紛繁復(fù)雜，涉及到的精神功能領(lǐng)域眾多，如可能同時在感知、思維、情感、意志行為、認知功能出現(xiàn)問題。既可能與既往的人格特點相聯(lián)系，也可能與近期的社會心理事件相關(guān)。有時候無法用單一診斷概況患者的全貌，并列診斷也是一個選項。但問題多，并不意味著在處置時就要眉毛胡子一把抓，這樣既達不到預(yù)期效果，還很可能因為治療措施過于激進，給老年患者帶來額外的傷害。解決主要問題，或緩解突出矛盾，常常是處置老年期精神障礙的合宜之選。本病例中的患者，在人格特征下形成的偏執(zhí)妄想，持續(xù)時間長，根深蒂固，治療代價高昂。但是相對于偏執(zhí)觀念，家屬對患者酒后出現(xiàn)的沖動行為更為關(guān)切，治療重心也理應(yīng)對此更加傾斜。

（點評專家：于　欣，北京大學(xué)第六醫(yī)院）

參考文獻

［1］COPELAND JR，DEWEY ME，SCOTT A，et al. Schizophrenia and delusion disorder in older age：community prevalence，incidence，comorbidity and outcome［J］. Schizophr Bull，1998，24（1）：153-161.

［2］于欣，田運華，沈漁邨.老年期妄想狀態(tài)的臨床分析［J］. 中國心理衛(wèi)生雜志，1997，11（6）：355-356.