06　精神活性物質所致精神障礙1例

一、病例介紹

患者女性，31歲，漢族，待業，曾經是自由職業人，未婚，由父親送入醫院。患者約3年前突然出現緊張害怕，覺得周圍有人要迫害自己，有時候覺得有人跟蹤自己。有時候憑空聽見有聲音在罵自己，但持續時間比較短暫。患者曾經在當地精神病院住院治療，診斷精神分裂癥，服用利培酮治療，最大量2mg/d。住院期間效果比較理想，癥狀完全消失，但是出院后有幾次病情的反復，為了進一步系統治療而來北京大學第六醫院就診。患者父親提及，患者四五年前曾經吸食過冰毒，但表示患者吸食的次數并不多。并且非常肯定地告訴醫生，近3年來，父親一直在陪伴著患者，患者“絕對”沒有機會再次使用冰毒。基于父親的保證，吸食冰毒的情況被寫入了個人史。患者以前的職業是模特，但是因為吸食冰毒，父親沒有讓其繼續工作。個人史其他方面，沒有什么特殊的情況記錄。既往史，患者體健，否認重大軀體疾病史；家族史，無近親屬患精神疾病的情況。

入院后體檢，未發現明顯異常。入院的輔助檢查，排除了感染性疾病。入院后精神檢查，神清，接觸欠主動，問答切題。引出既往有真性幻聽，憑空聽見有人在辱罵自己，自己為此感覺很緊張。持續時間并不長，幾天左右，也不是每次病情波動都出現。引出被害妄想，感覺有人害自己，有人跟蹤自己，感覺被人監視，這種感覺持續時間比聲音要長，但住院后經過治療也很快就消失。目前仍然感覺不安全，擔心有人害自己，但交流中也沒有流露出明顯的緊張害怕。情感反應顯得有些不協調，雖然談及有可能有人害自己，但有時面帶微笑。承認既往有過冰毒的使用，但只是好奇，也就偶爾幾次，后來家人發現后自己就沒有繼續使用。對于吸食冰毒的體驗，自己也不愿過多提及。進入病房后，比較安靜，未見怪異行為。多獨處，能夠被動的和其他人交往。對于病情的波動，自己也解釋不清，否認有藏藥的行為。

【入院診斷】

因為父親的保證，患者的否認，排除了精神活性物質所致精神障礙的考慮；也因為在停止使用冰毒后1年多，出現了精神癥狀，并且精神癥狀持續時間也比較長，看起來總病程長達3年左右，因此最初的診斷也延續了外院的診斷“精神分裂癥”。

【入院后治療過程】

考慮到患者既往利培酮治療效果比較明顯，因此繼續沿用院外的治療。考慮到目前仍然殘留部分的妄想，利培酮加量至3mg/d。入院不到一周，患者的癥狀完全消失，到達臨床痊愈，但為了進一步觀察病情，沒有立刻要求其出院。入院3周，患者病情突然發生變化，問答不切題，幻覺及妄想再次出現，但比較片段，時有時無。患者病情的波動，讓人困惑，沒有軀體疾病的意外發生；住院期間患者的依從性很好，沒有發現藏藥的行為。這個時候，醫生了解到一個情況，患者近期有一個異性朋友來訪。詢問父親后，知道患者有一個固定的男友，樂隊的吉他手，經常會到家陪伴患者。這樣的一個信息，讓醫生對于病史的可靠性進行了反思，重新考慮診斷的可能。同時，將患者的尿液送到了相關的檢測機構，證實了患者近期吸食冰毒的事實，推翻了最初的入院診斷。

二、討論

1.診斷標準

關于精神活性物質所致精神病性障礙，ICD-10描述：這是在使用精神活性物質期間或之后立即出現的一類精神現象。其特點為生動的幻覺（典型者為聽幻覺，但常涉及一種以上的感官）、人物定向障礙、妄想和／或援引觀念（常具有偏執或被害色彩）、精神運動性障礙（興奮或木僵）以及異常情感表現，后者可從極度恐懼到銷魂狀態。感覺往往清晰，有某種程度的意識混濁，但不存在嚴重的意識障礙。典型病例在1個月內至少部分緩解，而在6個月內痊愈。

DSM-5關于物質／藥物所致的精神病性障礙描述：

A.存在下列癥狀的1項或2項，

（1）妄想；

（2）幻覺。

B.來自病史、軀體檢查或實驗室的證據顯示存在下列2項癥狀，

（1）診斷標準A的癥狀是在物質中毒的過程中或不久后，或物質戒斷接觸某種藥物之后出現。

（2）所涉及的物質／藥物能夠引起診斷標準A的癥狀。

C.這種障礙不能用一種非物質／藥物所致的精神病性障礙來更好的解釋。獨立的精神病性障礙的證據包括如下：癥狀的發作是在開始使用物質／藥物之前；在急性戒斷或重度中毒結束之后，癥狀仍持續相當長的時間（例如，約1個月）；或有其他證據表明存在一種獨立的、非物質／藥物所致的精神病性障礙。

D.這種障礙并非僅僅出現于譫妄時。

E.這種障礙引起有臨床意義的痛苦，或導致社交、職業或其他重要功能方面的損害。注：僅當診斷標準A的癥狀在臨床表現中非常明顯且已經嚴重到足以引起臨床關注時，才應該作出這種診斷以代替物質中毒或物質戒斷的診斷。

診斷標準提及一個非常重要的前提，使用精神活性物質期間或之后。但是在實際臨床工作當中，不少醫院因為條件所限制，不能進行精神活性物質的檢測，導致不少醫生在鑒別時，一方面更多依賴家屬提供的病史保證；一方面簡化為時間的限制，比如把ICD關于“6個月內痊愈”錯誤理解為，如果精神癥狀6個月以上還未消失，就診斷為精神分裂癥。

優先診斷器質性障礙是臨床診斷學的一個基本原則，在精神科體現為診斷功能性精神障礙首先要排除器質性障礙和物質依賴。一些“病因不明”的精神障礙，如精神分裂癥、抑郁發作等，其診斷標準中都規定了排除標準，要求排除“更高級別的診斷”之后才能做出該類疾病的診斷。

2.病史可靠性

精神科診斷的最大詬病，就是以言定病。雖然有嚴格的診斷標準，但是一些醫生在診斷過程中，缺乏對于病史和精神檢查性可靠性的獨立判斷，想當然地認為家屬必然提供真實可靠的病情。該患者的入院診斷，就是在家屬堅定的保證下，放棄了對于精神活性物質所致精神障礙的鑒別思考。

由于病史提供人缺乏精神病專業知識，接觸患者可能有局限性，有的可能帶有主觀或某些偏見，因此他們提供的病史可能是不完整的和不準確的，常有以下3種情況：①有的在介紹病史時，會強調精神因素而忽略軀體因素；②提供陽性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的異常表現；③提供情緒和行為的異常多，忽視患者思維和內心的異常體驗。

而這個患者的父親，則由于對于精神活性物質的特點缺乏了解，低估了精神活性物質解除困難，也忽視了患者男友對其帶來的不良影響。而不少精神活性物質使用患者的家屬，甚至出于擔心患者被強制戒毒等理由，故意隱瞞真實病史。

作為精神科醫生，也存在過于相信家屬，而放棄獨立思考的情況。

3.臨床表現

精神活性物質所致的精神病性障礙可呈現不同形式的癥狀，癥狀的變異受藥物種類及使用者人格的影響。可卡因、苯丙胺這類興奮性藥物所致的精神病性障礙通常與高劑量和／或長時間用密切相關。中樞神經系統興奮劑，主要是苯丙胺類藥物（amphetamine type stimulants，ATS）長期使用可能出現刻板性行為或類偏執性精神分裂表現，包括：迫害妄想、視或聽幻覺、敵對性和沖動性行為、躁狂-抑郁狀態及人格和現實解體癥狀、焦慮狀態、認知功能損害等，還可以出現明顯的暴力、傷害和殺人犯罪傾向。

通常用甲基苯丙胺30~100mg/d，3個月以內即可出現精神癥狀，主要癥狀為意識清晰狀態下，出現幻覺（以幻視多見）、感覺過敏、牽連觀念、被害妄想。妄想內容雖零亂但與現實有聯系。臨床上與偏執型精神分裂癥十分相似，但患者情感生動以及幻視多見，活動增加，是與精神分裂癥相區別的要點之一。停藥一段后，有時再用藥又可誘發妄想。

ATS所致精神障礙可發生在急性中毒戒斷階段，但更多發生在慢性大劑量藥物濫用階段，Ujike等的研究發現自首次使用ATS到出現精神病癥狀的平均潛伏期為5.2年，慢性精神障礙者可有情感淡漠、意志減退等陰性癥狀。此外，慢性ATS濫用者還存在認知功能損害，主要包括決策功能、抑制反應、計劃、學習、記憶及注意等方面的損害。ATS所致精神障礙也可在一次或幾次大劑量使用藥物時出現，有研究顯示精神障礙與ATS濫用總量而不是濫用時間更相關。在ATS急性中毒或戒斷時的臨床表現類似偏執型精神分裂癥，表現為意識清晰狀態下出現幻覺（以幻聽幻視多見）多疑、妄想（被害妄想關系妄想多見）等感知思維障礙，患者在精神癥狀的影響下可出現明顯的沖動攻擊行為，睡眠剝奪也使精神癥狀進一步惡化。如果精神癥狀出現在戒斷期，可伴有抑郁癥狀，如果出現急性中毒可伴有興奮譫妄等癥狀。

4.鑒別診斷

在臨床實際中，物質濫用和精神病性特征的關系是很常見和很難確定的問題。治療的關鍵，是準確的診斷。

5.中毒期間的精神病性特征

具有致幻作用和中樞刺激作用的藥物，在急性中毒期能夠導致精神病性癥狀。由于藥物劑量和使用方式的不同，癥狀也不固定，而是有所變化的。特征性的是癥狀的類型和嚴重程度的快速變化，癥狀包括幻視和其他幻覺、感覺扭曲、錯覺、被害和指示性的想法。它們顯示特征性的快速波動變化，不同的時間段可能不同。隨著藥物水平的下降，癥狀也逐漸消退。

6.戒斷期間的精神病性癥狀

具有軀體依賴的患者，戒斷癥狀可能出現譫妄，具有顯著性的變化不定的精神病性癥狀，當然同時也具有典型譫妄的特征。癥狀可能是波動的幻視或幻觸，不成形的妄想。

7.殘留的精神病性障礙（藥物導致的精神障礙）

在一些個體，精神病性癥狀在急性中毒或戒斷癥狀已經消失后仍然持續存在。它們可能是原發精神障礙的征兆，一旦確定，應當與治療精神分裂癥的急性發作一樣進行治療。

8.真正的共患病

許多原發的精神病性障礙的患者，也可能出現物質濫用。

而精神活性物質的使用，也通常存在多種活性物質共同或者交替使用的情況，導致了臨床癥狀的復雜。

9.輔助檢查

精神科的診斷，首先是醫學的診斷，通過嚴謹及客觀的輔助檢查，明確及排除診斷。

（1）必須進行精神活性物質的測定：一次口服5mg苯丙胺后，29小時內可在尿中檢測出。甲基苯丙胺在一次口服劑量后23小時內可檢測出。確證試驗用氣-液色譜法和氣相層析／質譜方法。

（2）精神活性物質使用的患者，需要排除感染性疾病的共病，需要除外丙肝、梅毒、艾滋病等疾病。

（3）一般身體狀況的檢查，根據患者的情況，進行必要的身體狀況的檢查。

10.藥物治療

目前尚缺乏對ATS所致精神障礙藥物治療的隨機對照研究，對于短暫性精神障礙，建議以苯二氮類藥物和抗精神病性藥物為主。ATS服用者可出現急性精神障礙，絕大多數患者在停止吸食后的2~3天內上述癥狀即可消失。在治療前應對患者進行全面評估，包括意識狀態、生命體征、精神癥狀、精神病史、用藥史等，盡量爭取患者本人的配合，鼓勵患者飲食。如患者無明顯興奮、沖動及行為紊亂，首選苯二氮類鎮靜藥物治療；如果出現明顯興奮激越行為，可選擇抗精神病性藥物，許多臨床研究證實氟哌啶醇2~5mg肌內注射效果比較好，理由是氟哌啶醇為D2受體阻斷劑，能特異性阻斷ATS的中樞神經系統作用。一項有關治療ATS所致精神障礙的調查研究發現，90%以上選擇奧氮平、氯氮平、利培酮或喹硫平等非經典抗精神病藥物進行治療，推薦首選非典型抗精神病藥治療。研究還報道米氮平可有效改善ATS所致精神障礙的焦慮情緒和過度覺醒。對于短暫性精神障礙者，癥狀消失后一般不主張抗精神病藥物治療。但對于精神障礙持續時間較長或反復發作者，應該如何治療目前尚缺乏相關研究。除抗精神病藥物治療外，最近一項病例報道提示電休克療法對ATS所致的慢性精神障礙具有較好治療效果。有研究提示使用小劑量的抗精神病藥可預防精神癥狀復發，最近的一些研究提出，對于慢性藥物濫用者可輔助使用改善認知功能的藥物，如使用作用于γ-氨基丁酸神經遞質系統藥物可改善藥物濫用及精神障礙的治療效果。

11.預后

ATS濫用所致精神障礙病程一般較短暫，大多數患者經過治療10日內癥狀會逐漸消失，持續時間不超過1個月。但也有部分患者精神癥狀持續時間較長，有研究顯示約1/3的患者精神癥狀持續時間超過1個月，約28%的患者精神癥狀持續時間超過3個月，5%~10%的患者很難完全康復。日本40多年來一系列研究認為ATS所致精神障礙有短暫型（小于1月）、延遲型（1~3個月）與持續型（大于3個月）3種病程形式。ATS所致精神障礙具有病理性再現（閃回）的臨床特征，即再次濫用成癮藥物（包括ATS之外的成癮物質）或者處于非特異性應激可導致精神癥狀再次出現，精神癥狀與既往發作癥狀類似。病理性再現多發生在慢性ATS濫用者，多數患者在再次使用ATS后1周內發生病理性再現。

在一項長期隨訪中，高達89%的ATS濫用者會再次使用精神活性物質，60%的精神病性癥狀在停藥后1個月內消失，30%的癥狀持續1~6個月，10%的癥狀持續時間長于6個月。因此，精神活性物質所致精神障礙，診斷需要更加嚴謹，需要必要的輔助檢查，需要客觀判斷。

（病例提供：黃　劍，北京大學第六醫院）

點評

這是一例非常有趣的病例，在診斷中走了彎路。有3點問題需要精神科同行注意。

1.對于典型器質性精神病性發作，如生動鮮明的幻覺（特別是視幻覺）、有明顯情感反應的妄想，來得突然，消失很快，我們一定要想到精神活性物質所致的精神病性障礙，嚴格的病史詢問及相關檢查不可缺少。

2.由于否認機制，成癮者往往否認自己的藥物使用情況，或者是“大事化小，小事化了”，除了尿檢外，還需要詢問家屬、朋友。如果條件允許，可以考慮頭發毒品檢測。

3.一般來說，如能肯定停止使用物質1個月以后，如果癥狀持續，可以考慮共病診斷，但如果臨床癥狀典型，仍要懷疑患者隱瞞了藥物濫用史。

（點評專家：郝　偉，中南大學湘雅二醫院）

參考文獻

［1］趙敏，郝偉.苯丙胺類興奮劑所致精神障礙的臨床診治問題［J］. 上海精神醫學，2011，23（6）324-328.

［2］DENG X，HUANG Z，LI X，et al. Long-term follow-up of patients treated for psychotic symptoms that persist after stopping illicit drug use［J］. Shanghai Arch Psychiatry，2012，24（5）：271-278.