05　不再“分裂”的女孩——雙相障礙，關(guān)注癥狀，還是關(guān)注病程？

一、病例介紹

患者女性，1987年出生，父親是公務(wù)員，母親是公司經(jīng)理。幼年發(fā)育正常，第一次發(fā)病時讀高三。

患者于2005年（18歲）起病，出現(xiàn)失眠、早醒，注意力不集中，話少，不愿意與人交往，喜歡獨(dú)處，逐步出現(xiàn)感到同學(xué)在笑話她，議論她，認(rèn)為大家都不喜歡她，感到不安全，懷疑有人要?dú)⒑λ捌淠赣H，晚上經(jīng)常跟母親說要鎖好門窗，感到自己的想法大家都知道。有時發(fā)呆，自言自語、獨(dú)自發(fā)笑，憑空聽到耳邊有聲音跟自己講話，次數(shù)頻繁，但無法說清具體內(nèi)容。生活較前懶散，需督促個人衛(wèi)生，由此第一次入院治療。患者入院后認(rèn)為自己沒有病，對治療不配合，經(jīng)三級醫(yī)生檢診考慮為精神分裂癥，予以氟哌啶醇20mg/d（肌內(nèi)注射），奧氮平15mg/d，ECT治療20天，癥狀改善出院，堅(jiān)持服藥2年后自行停藥，能夠正常學(xué)習(xí)，且學(xué)習(xí)成績良好，考入某大學(xué)，人際關(guān)系良好。

2008年3月患者出現(xiàn)失眠，興奮，話多，言語內(nèi)容夸大、紊亂，稱“我現(xiàn)在很厲害，考雅思不在話下”，稱“在上海的‘男朋友’知道自己的想法，他在暗地里保護(hù)自己，我要和他結(jié)婚”（實(shí)際上與男朋友已1年未來往），感到“男朋友”能知道自己的想法，情緒不穩(wěn)，易激惹，與人敵對，有時無故哭鬧，考慮精神分裂癥（青春型），住院予以氟哌啶醇30mg/d（肌內(nèi)注射）、奧氮平20mg/d、聯(lián)合ECT治療好轉(zhuǎn)出院，此后一直維持奧氮平5~10mg/d治療，病情平穩(wěn)。

2012年8月患者再次出現(xiàn)失眠、興奮話多，在外院診斷“雙相情感障礙”，將奧氮平加量至30mg/d，聯(lián)合使用丙戊酸鈉1 000mg/d，治療2個月癥狀好轉(zhuǎn)，后因體重增加明顯，停用奧氮平，換用氨磺必利800mg/d治療。患者服藥半年后自行停藥。

2013年9月患者出現(xiàn)睡眠減少，每晚只睡4小時，情感高漲，話多，稱自己心情好，對未來計(jì)劃較多，不停地給周圍同學(xué)打電話，稱自己與“男朋友”恢復(fù)聯(lián)系了，要結(jié)婚了，要買房、買車，見人熱情，主動搭話，樂于助人，精力旺盛，再次來西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療，更改診斷為“雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作”。繼續(xù)予以氨磺必利800mg/d，丙戊酸鈉1 000mg/d，及ECT聯(lián)合治療，治療23天后好轉(zhuǎn)出院。

2015年10月患者再次自行停藥，10天后患者出現(xiàn)情感高漲、興奮、話多。門診就診，服用氨磺必利600mg/d，丙戊酸鈉1 000mg/d，療效欠佳。患者于2016年1月再次住院治療，診斷“雙相情感障礙”，予以丙戊酸鈉1 000mg/d，喹硫平700mg/d，聯(lián)合ECT治療25天好轉(zhuǎn)出院。

二、討論

1.對于“分裂”癥狀的理解

患者共發(fā)病5次，在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院共住院4次，第1次和第2次住院期間，醫(yī)生先后記錄了患者很多精神病癥狀：幻聽、夸大妄想、鐘情妄想、被監(jiān)視感、被洞悉感（認(rèn)為“男朋友”能知道自己的想法）、被害妄想、關(guān)系妄想、思維聯(lián)想障礙等，患者給人的印象也是無自知力，情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)，敵對，行為魯莽沖動。此間的門診病歷中，醫(yī)生也花很多時間記錄癥狀，一直診斷精神分裂癥，鼓勵患者堅(jiān)持以抗精神病藥為主的治療，她的父母一直非常關(guān)心孩子的吃藥情況，按時來看門診，督促服藥，從未間斷，取得了較滿意的效果。但在孩子上大學(xué)之后無法做到對孩子服藥的時刻監(jiān)督。從2012年8月第3次發(fā)病開始，患者的情感高漲癥狀開始成為較為突出的表現(xiàn)，在外院第一次診斷為“雙相情感障礙”。加用了心境穩(wěn)定劑。在第4次發(fā)病時，患者住院時突出的表現(xiàn)是躁狂癥狀，心境高漲，情緒有一定感染力，精神病性癥狀及沖動行為不再是主要表現(xiàn)，妄想也以夸大妄想為主，明確診斷為“雙相情感障礙”。從這個病例中，我們可以看到患者最開始的癥狀以精神病性癥狀為主，此后幾次發(fā)病則主要表現(xiàn)為情感癥狀，在診斷的時候如果只根據(jù)癥狀進(jìn)行診斷，則雙相情感障礙很多時候被貼上精神分裂癥的標(biāo)簽。該患者病史11年，呈現(xiàn)明顯發(fā)作性病程，發(fā)作間期社會功能相對完好，而對于這些現(xiàn)象，醫(yī)生通常認(rèn)為是抗精神病藥物鞏固治療的效果，在開始幾年并沒有給予足夠重視，直到患者的情感癥狀表現(xiàn)已非常突出，才一致認(rèn)為患者實(shí)際上是雙相情感障礙。

2.治療方案

仔細(xì)看既往住院記錄，就會發(fā)現(xiàn)既往治療主要診斷精神病性癥狀，予以相對大劑量的抗精神病藥物，甚至聯(lián)合第一代藥物的注射針劑。患者的持續(xù)煩躁、沖動也許與藥物的副作用有一定的相關(guān)。在出院后，面對患者體重增加的現(xiàn)象也未給予及時的關(guān)注，醫(yī)生更關(guān)心的是精神病性癥狀。在更改診斷為雙相情感障礙后，才開始更多關(guān)注患者的情感體驗(yàn)，進(jìn)一步理解患者的精神病性癥狀與情感癥狀之間的聯(lián)系。

從該病例還可看出抗精神病藥物在雙相情感障礙治療中的作用。選擇抗精神病藥物時，特別是作為首選藥時，宜慎重而周密地考慮藥物的靶癥狀和病程特點(diǎn)，患者處于急性或慢性階段、軀體狀況、年齡、性別及既往藥物治療的經(jīng)驗(yàn)也不應(yīng)被忽視。大體有下列幾點(diǎn)原則：①若患者以前曾使用過抗精神病藥物，可以參考既往治療反應(yīng)選擇用藥；②若病患同時用多種藥物，應(yīng)考慮藥物間相互作用；③給藥前評估副作用危險(xiǎn)性及耐受性；④應(yīng)及時根據(jù)癥狀變化及副作用調(diào)整治療方案。

在第1次和第2次住院中，給患者使用了典型抗精神病藥物的注射針劑。這些藥物對控制興奮激越癥狀及幻覺妄想癥狀與新型藥物相比有其優(yōu)勢，但在使用中應(yīng)注意藥物的使用劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)。隨著對藥理學(xué)認(rèn)識，逐漸改變了過去應(yīng)用經(jīng)典抗精神病藥物劑量過大引起嚴(yán)重不良反應(yīng)問題，如氟哌啶醇目前越來越傾向低劑量。

非典型抗精神病藥物既可治療陽性癥狀，也可改善陰性癥狀，目前已經(jīng)成為精神分裂癥治療的首選。同時，情感癥狀及認(rèn)知癥狀的改善作用是這類藥物的新特點(diǎn)。很多時候也使用心境穩(wěn)定劑，此類藥物錐體外系反應(yīng)明顯低于典型抗精神病藥物，使患者依從性提高，對長期治療有利。但該類藥物造成不同程度體重增加、胰島素抵抗和血脂異常的代謝問題越來越引起醫(yī)療界的關(guān)注。在該病例中，患者出現(xiàn)了體重增加的副作用，但在前幾年并未及時調(diào)整治療，后換用對代謝、體重影響較小的氨磺必利，也取得了較好的效果。

（病例提供：陳云春，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

點(diǎn)評

伴有精神病性癥狀的躁狂和精神分裂癥從來都是鑒別診斷的難題。此例患者在前兩次發(fā)作精神病性癥狀更為突出，似與精神分裂癥無異，但經(jīng)過長期隨訪發(fā)現(xiàn)了反復(fù)發(fā)作性病程、發(fā)作間期社會功能相對良好，尤其是后面幾次發(fā)作更多表現(xiàn)出心境障礙的特點(diǎn)，以及并不隨著病程和反復(fù)發(fā)作次數(shù)的增加而出現(xiàn)衰退。這些線索使病情的全貌逐漸呈現(xiàn)出來，從而診斷得以修改。很多時候，類似的患者都需要這樣長期的觀察才能確診。這是精神病學(xué)的局限，也是精神科醫(yī)生難做的地方。時刻保持開放的態(tài)度，即使對于多次住院似乎明確診斷的患者，也要警惕臨床相改變。這可能意味著需要重新考慮之前的診斷。

（點(diǎn)評專家：楊　磊，北京大學(xué)第六醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

ALAQEEL B，Margolese HC. Remission in schizophrenia：critical and systematic review［J］. Harv Rev Psychiatry，2012，20（6）：281-297.