04　精神分裂癥還是雙相情感障礙？

一、病例介紹

患者女性，18歲，母親是普通工人，父親因交通事故去世，目前就讀于某職高。學(xué)習(xí)成績一般，平時(shí)性格內(nèi)向，與同學(xué)關(guān)系較融洽。

2014年2月，患者上學(xué)時(shí)開始出現(xiàn)失眠、心情不好、不愛說話，覺得活著沒有意思，想自殺，母親帶她到北京某醫(yī)院就診，診斷為抑郁癥，具體用藥不詳。母親反映患者服藥1個(gè)月后病情加重了，出現(xiàn)敏感多疑，覺得有人跟蹤她，疑心別人說話是在說她，為一點(diǎn)小事就打罵。母親又帶她到張家口某醫(yī)院住院治療，診斷精神分裂癥，給予阿立哌唑、丙戊酸鈉治療。經(jīng)治療，患者情緒比之前穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，不再嚷嚷著自殺，于是出院。但出院后不認(rèn)為自己有病，拒絕服藥，仍敏感多疑，膽小害怕，覺得有人跟蹤她，不能堅(jiān)持上學(xué)。后來于2014年5月轉(zhuǎn)河北某醫(yī)院住院治療，診斷為精神分裂癥。住院期間，患者仍然表現(xiàn)膽小害怕，看見工作人員就躲，并且總能憑空聽到母親叫她的聲音，話少，也很少與他人交流，服用阿立哌唑20mg/d治療，因效果欠佳，合并奧氮平15mg/d治療。經(jīng)治療，患者不再膽小，被跟蹤及憑空聽到聲音等精神病性癥狀消失，看見工作人員能主動(dòng)打招呼。出院后病情一直平穩(wěn)，能正常上學(xué)。但于2015年8月自行停藥。

2015年10月，患者病情反復(fù)，夜眠差，自語，有時(shí)哭笑無常，發(fā)脾氣，再次覺得有人跟蹤她，覺得同學(xué)都在背后議論她，第3次住院治療。入院之初，患者對(duì)治療護(hù)理極不合作，問答也不切題，醫(yī)生詢問她“是否感覺有人在背后議論她？”患者回答“有，我的同學(xué)們，她們都是賤人，從小學(xué)到現(xiàn)在，傻得不行”。具體再詢問時(shí)，又答道“把她們找出來”。問其“她們是誰？”回答：“讓我爸爸出車禍的人，我爸爸拿大刀砍她們，我的左手是男人，右手是女人”。長時(shí)間交流，發(fā)現(xiàn)患者問東答西，無法正常交流。側(cè)面觀察，發(fā)現(xiàn)患者有時(shí)自言自語，有時(shí)哭笑無常，有時(shí)發(fā)脾氣，不配合治療。

入院3天后，患者病情發(fā)生轉(zhuǎn)變，整日向醫(yī)護(hù)人員索要紙筆要求做詩，比如她寫道“又過了幾個(gè)的秋天，又過了幾個(gè)冬天的蔓延，我知道春天早已走遠(yuǎn)，可我還在原地徘徊不前，人世界那么多的無賴，我只好淡定面對(duì)將來，我想我像一只小鳥，該飛多高也不用人管，自己有腦就會(huì)思考，可是翅膀飛越高......”。此時(shí)的患者興奮、話多，自己覺得腦子轉(zhuǎn)得飛快，就像上了機(jī)油一樣。整日亂串病房，主動(dòng)結(jié)交朋友。挑剔，一會(huì)兒嫌棄病房的枕頭太臟，一會(huì)兒要求吃零食，整日閑不住，動(dòng)不動(dòng)就發(fā)脾氣。她對(duì)于自言自語的行為解釋到“我是在自娛自樂，想到好笑的事情當(dāng)然要笑”。此時(shí)，患者已完全成為了一名躁狂發(fā)作的患者，而且不存在任何精神病性癥狀。結(jié)合患者此次的臨床表現(xiàn)及之前曾有過的抑郁病史，我們?cè)\斷為雙相情感障礙。住院期間對(duì)患者進(jìn)行了6次MECT治療，應(yīng)用奧氮平20mg/d合并丙戊酸鈉緩釋片1 000mg/d治療，患者的興奮癥狀在持續(xù)了1個(gè)月后終于緩解。話多、亂發(fā)脾氣等癥狀消失，自覺腦子反應(yīng)不再那么快，情緒穩(wěn)定下來，不再挑剔，言語及行為基本恢復(fù)正常，也意識(shí)到前段時(shí)間自己過于興奮，太不正常。經(jīng)鞏固治療，患者好轉(zhuǎn)出院，并且和其他同齡人一樣，很快背起書包返回學(xué)校。

二、討論

1.對(duì)癥狀的理解

在這里我想探討兩個(gè)問題：①自語自笑是否一定就是有幻聽？②思維奔逸與思維松弛如何區(qū)分？對(duì)于第一個(gè)問題，答案是否定的。雖然自語自笑高度提示患者存在幻聽等精神病性癥狀，但一定注意澄清。比如，此案例中患者解釋道：“我心里想到了一些好笑的事情，所以就笑了，有時(shí)想到難過的事情時(shí)就哭唄”“我在自己跟自己說話，這樣多好玩”。這提示我們，遇到一個(gè)模棱兩可的癥狀，不要急于下結(jié)論，一定要深入并澄清。而對(duì)于思維奔逸與思維松弛的區(qū)分，我們歷來都在強(qiáng)調(diào)，可在臨床實(shí)踐中區(qū)分起來真的很困難。在對(duì)患者的查房過程中，我們高年資的醫(yī)生持兩種意見，有人認(rèn)為這是思維奔逸，有人認(rèn)為這是思維松弛，如果患者當(dāng)時(shí)沒有興奮、愛管閑事等躁狂癥狀時(shí)，就更容易誤判了。比如患者說“大夫，你真白，我想吃雞心”，這句話乍一聽，驢唇不對(duì)馬嘴，但詢問后，患者解釋到“雞心是紅的”，此處由紅聯(lián)想到白，可見其思維的跳躍程度。通常，思維松弛結(jié)構(gòu)松散、不嚴(yán)密，缺乏必然的因果邏輯聯(lián)系。而思維奔逸，是指在情感高漲背景下思維聯(lián)想的加快和語量的增多，內(nèi)容密切聯(lián)系周圍現(xiàn)實(shí)，產(chǎn)生隨境轉(zhuǎn)移的接近聯(lián)想，甚至產(chǎn)生音聯(lián)、意聯(lián)，仔細(xì)推敲，語句之間存在一定的邏輯關(guān)系，只是因?yàn)闃O易轉(zhuǎn)換話題而顯得缺乏固定目的。

2.對(duì)診斷的理解

對(duì)于診斷的修正也同樣提示2個(gè)問題：①之前是否誤診？②精神分裂癥和躁狂是否具有同源性？我們都知道，雙相情感障礙的誤診率非常高。國外研究報(bào)道，美國雙相情感障礙10年以上未正確診斷率達(dá)24%。2000年美國一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約70%的患者被誤診。發(fā)作嚴(yán)重程度不等、臨床表現(xiàn)各異、病程循環(huán)等因素提示了雙相情感障礙的異質(zhì)性。這就要求我們，一定要注意青少年雙相情感障礙的臨床癥狀的不典型性，準(zhǔn)確采集病史，靈活運(yùn)用診斷標(biāo)準(zhǔn)，減少誤診率。對(duì)于第二個(gè)問題，相信大家都有這樣的體會(huì)，這位患者上次住院明明是一個(gè)典型的精神分裂癥患者，為何這次又會(huì)出現(xiàn)典型的躁狂癥狀？其實(shí)，自從國際著名神經(jīng)精神病學(xué)家克雷丕林（Kraepelin，1855-1926年，德國）根據(jù)病程的持續(xù)性或間歇性將精神分裂癥與雙相情感障礙區(qū)分開后。這些年，所有的診斷標(biāo)準(zhǔn)都接受并沿用了這一標(biāo)準(zhǔn)。但隨著遺傳學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和神經(jīng)生物學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，這一經(jīng)典問題有了新的視角，挑戰(zhàn)著嚴(yán)格的二分法。首個(gè)使用盲法診斷的雙生子研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥和躁狂發(fā)作是交錯(cuò)重疊而不是獨(dú)立的，遺傳因素在這兩種病中分別占82%和87%；并且兩種疾病具有幾個(gè)共同的候選基因。神經(jīng)影像學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，兩種疾病均存在左額葉和顳頂葉區(qū)域的白質(zhì)體積減少，只是灰質(zhì)減小的部位不同。目前，越來越多的證據(jù)表明，兩種疾病在癥狀表現(xiàn)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)、甚至遺傳表型上都存在重疊，提示著兩種疾病的復(fù)雜關(guān)系。這也對(duì)臨床醫(yī)生提出了很大的挑戰(zhàn)。事實(shí)上，臨床工作中，長期隨訪發(fā)現(xiàn)，兩種疾病相互更改診斷的情況時(shí)有發(fā)生。究其原因，一是某些患者確實(shí)在不同階段表現(xiàn)出不同的疾病類型。比如，某一階段符合精神分裂癥的診斷，某一階段又符合雙相情感障礙的診斷；二是誤診。因此，作為臨床醫(yī)生，細(xì)致、全面收集病史，精準(zhǔn)把握癥狀，重視疾病的病程特點(diǎn)，才能最大程度避免誤診，并為神經(jīng)影像學(xué)、遺傳學(xué)等研究提供臨床支持，以期早日揭開兩種疾病之間的復(fù)雜關(guān)系。

（病例提供：賈海玲，河北省第六人民醫(yī)院）

點(diǎn)評(píng)

一次發(fā)病符合精神分裂癥診斷，下一次符合雙相障礙，這種病例在臨床中時(shí)有發(fā)生。就作者提出的討論點(diǎn)，做如下補(bǔ)充。

關(guān)于自語自笑。這種現(xiàn)象幾乎全部來自家屬提供的病史，患者不會(huì)就此作為主訴。醫(yī)生對(duì)這樣的病史很敏感，這是精神病的重要線索，但不等同于精神病。首先要了解頻率，只有頻繁發(fā)生的自語自笑才有臨床意義。其次要了解場(chǎng)合，不分場(chǎng)合的自語自笑更有診斷價(jià)值。第三要了解自語的內(nèi)容（喃喃自語還是與人對(duì)話？簡單詞語的重復(fù)還是完整的、能都聽懂的句子），自笑的方式（自我陶醉的還是羞澀的？抿嘴笑還是哈哈大笑？）。第四要了解患者的內(nèi)心感受。有患者解釋為“心里想事”，有患者有這樣的習(xí)慣，邊想事邊自己念叨出聲。如果說不出想事的原委，或者說出來得不到聽者的共鳴，則提示有病。如果自語自笑顯而易見，本人卻矢口否認(rèn)，則高度提示有病。“自語自笑是否一定就是有幻聽？”文中提出這個(gè)問題的前提似乎是，多數(shù)自語自笑源于幻聽。據(jù)我多年的臨床觀察，確診的精神分裂癥患者中，多數(shù)對(duì)自語自笑缺乏內(nèi)心感受或者矢口否認(rèn)，而繼發(fā)于幻聽的自語自笑，或者說，能夠把幻聽與自語自笑之間的因果關(guān)系表達(dá)清楚的患者并不多。

思維奔逸與思維松弛。我們對(duì)這兩個(gè)癥狀的鑒別多源自于書本中的典型案例。但是在臨床工作中，確定地做出非此即彼的判斷還是很困難的，有些是由病史或者其他信息倒推出來的。比如在本文中，患者說“大夫，你真白，我想吃雞心”。詢問后，患者解釋為“雞心是紅的”。由紅聯(lián)想到白，就能確定是思維奔逸嗎？精神分裂癥患者就不能有這樣的聯(lián)想嗎？也未見得。所以，精神科的癥狀和診斷既然是描述性的，就很難說絕對(duì)的正確或誤診。要橫向了解一個(gè)癥狀與其他癥狀之間的聯(lián)系，還要縱向的把某種臨床現(xiàn)象放到整個(gè)病程中綜合考慮。

關(guān)于精神分裂癥和雙相障礙之間的關(guān)系，越來越多的證據(jù)表明，二者之間有區(qū)別又有重疊，可能根本就不是獨(dú)立的疾病單元。何時(shí)能明確，只能等待關(guān)于大腦精神活動(dòng)的生理病理機(jī)制研究取得更大突破。希望這個(gè)進(jìn)程快點(diǎn)，再快點(diǎn)。

（點(diǎn)評(píng)專家：姚貴忠，北京大學(xué)第六醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)

［1］HIRSCHFELD RM，CALABRESE JR，WEISSMAN MM，et al. Screening for bipolar disorder in the commnity［J］. J ckinpsyckiafry，2003，64（1）：53-59.

［2］CRADDOCK N，OWEN MJ. The beginning of the end for the Kraepelinian dichotomy［J］. Br J Psychiatry，2005，186：364-366.

［3］Cardno AG，Rijsdijk FV，Sham PC，et al. A twin study of genetic relationships between psychotic symptoms［J］. Am J Psychiatry，2002，159（4）：539-545.

［4］劉珊珊，賈竑曉，馬辛，等.精神分裂癥和雙相情感障礙神經(jīng)心理學(xué)比較研究進(jìn)展［J］. 國際精神病學(xué)雜志，2014，41（2）：94-97.