第五節　先兆早產和早產

【定義及診斷】

妊娠滿28周或新生兒體重≥1 000g至不滿37周間分娩者，稱為早產。28~37周出現規律宮縮，間隔5~10分鐘，持續30秒以上，同時伴宮頸管縮短（宮頸管消退>75%），宮口進行性擴張>2cm，稱為早產臨產。

【早產高危人群】

1.有晚期流產及（或）早產史者。

2.孕中期陰道超聲檢查發現宮頸長度<25mm的孕婦。

3.有子宮頸手術史者。

4.孕婦年齡過小或過大，孕婦≤17歲或>35歲。

5.妊娠間隔過短的孕婦。

6.過度消瘦的孕婦。

7.多胎妊娠者。

8.胎兒及羊水量異常。

9.輔助生殖技術助孕者。

10.有妊娠并發癥或合并癥。

11.異常嗜好者。

【原因】

1.胎膜早破、絨毛膜羊膜炎

2.下生殖道及泌尿道感染

3.醫源性早產　妊娠并發癥與合并癥需要提前終止妊娠。

4.子宮膨脹過度及胎盤因素　多胎妊娠、羊水過多、前置胎盤、胎盤早剝。

5.子宮畸形

6.宮頸內口松弛

【早產的預測方法】

1.前次晚期自然流產或早產史。

2.妊娠24周前陰道超聲測量宮頸管長度（CL）<25mm。強調標準化測量的方法：①排空膀胱后經陰道超聲檢查；②探頭置于陰道前穹隆，避免過度用力；③標準矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內口至外口的直線距離，連續測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發現并不增大預測敏感性。

【早產的預防】

1.一般預防

①孕前宣教；②妊娠期注意事項。

2.特殊類型孕酮的應用

目前能預防早產的特殊類型孕酮有3種：微粒化孕酮膠囊、陰道孕酮凝膠、17α己酸孕酮酯。

3.宮頸環扎術

主要有3種手術方式：經陰道完成的改良McDonalds術式和Shirodkar術式，經腹完成的宮頸環扎術（開放性手術或腹腔鏡手術）。

4.尚無證據支持的早產預測方法

臥床休息；口服阿司匹林；治療牙周病；子宮收縮的監測；篩查遺傳性或獲得性易栓癥；篩查宮頸陰道B組溶血性鏈球菌感染。

【早產的診斷】

1.早產臨產

凡妊娠28~37周，出現規律宮縮（指每20分鐘4次或每60分鐘內8次），同時宮頸管進行性縮短（宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴張。

2.先兆早產

凡妊娠28~37周，孕婦雖有上述規律宮縮，但宮頸尚未擴張，而經陰道超聲測量CL≤20mm則診斷為先兆早產。因胎兒粘連纖維蛋白（FFN）陽性預測值低，2012年美國婦產科醫師協會（ACOG）發表的兩個早產相關指南，均不推薦使用該方法預測早產或作為預防早產用藥的依據。

【治療】

1.處理原則

（1） 34周后的早產，引產分娩。

（2） 34周前，胎兒存活，無胎兒窘迫，無胎兒畸形，胎膜未破，無嚴重妊娠合并癥及并發癥，應設法抑制宮縮，延長孕周。

（3）早產不可避免時，應盡力設法提高早產兒的存活率。

2.左側臥位休息

3.宮縮抑制劑

目的：防止即刻早產，為完成促胎肺成熟治療以及轉運孕婦到有早產兒搶救條件的醫院分娩贏得時間。

適應證：宮縮抑制劑只應用于延長孕周對母兒有益者，在有監測條件的醫療機構，對有規律宮縮的孕婦可根據宮頸長度確定是否應用宮縮抑制劑。

（1） β₂腎上腺素受體激動劑：不良反應主要有母兒心率增快、血糖升高、電解質異常等。常用藥物使用方法如下：

利托君（安寶，羥芐羥麻黃堿）：50~100mg加入5%葡萄糖500ml中，以8~10滴/min起，根據宮縮情況逐漸加量，直至宮縮明顯減輕或消失，最快速度40滴/min，只要孕婦無明顯心悸癥狀，心率在140次/min以下，可維持原滴速。宮縮抑制12~24小時后，于停靜脈滴注前半小時加用口服利托君10mg，視宮縮情況由q2h逐漸減量q4h→q6h→q8h→q12h至停藥。

沙丁胺醇（舒喘靈）：2.4~4.8mg，每日3次，口服。

（2）鈣拮抗劑：硝苯地平（心痛定）10mg，口服，每 6~8小時一次。已用硫酸鎂者慎用。

（3）縮宮素拮抗劑：阿托西班，單次靜脈負荷量6.75mg，以后300mg/min，靜脈滴注3小時，或100mg/min，靜脈滴注18小時。

（4）前列腺素抑制劑：吲哚美辛主要用于妊娠32周前的早產，起始劑量50~100mg經陰道或直腸給藥，也可口服，然后每6小時給25mg。

4.硫酸鎂的應用　推薦32周前早產者常規應用硫酸鎂作為胎兒中樞神經系統保護劑治療。加拿大婦產科醫生協會（SOGC）指南推薦孕32周前的早產臨產，宮口擴張后用藥，負荷劑量4.0g靜脈滴注，30分鐘滴完，然后以1g/h維持至分娩。

5.糖皮質激素促胎肺成熟　主要藥物倍他米松和地塞米松，兩者效果相當。所有妊娠28~34+6周的先兆早產應給予1個療程的糖皮質激素。倍他米松12mg肌內注射，24小時重復一次，共2次。地塞米松6mg，肌內注射，每12小時重復一次，共4次。若早產臨產，來不及完成完整療程者，也應給藥。

6.抗生素　對于胎膜完整的早產，使用抗生素不能預防早產，除非分娩在即而下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測陽性，否則不推薦應用抗生素。

7.早產分娩處理　吸氧，會陰側切，兒科醫師到場準備新生兒搶救。

【預防】

1.積極篩查和治療泌尿生殖道感染，妊娠晚期節制性生活，預防胎膜早破。

2.妊娠前積極治療基礎疾病，把握好妊娠時機。妊娠后積極預防各種妊娠合并癥的惡化及并發癥的發生。

3.宮頸內口松弛者宜于妊娠14~16周行宮頸內口環扎術。

（劉　倩　戴毓欣）