第四節(jié)　人工助產(chǎn)措施

一、人工破膜

【適應證】

1.因各種原因需終止妊娠，且宮頸已成熟者。人工破膜可使胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，引起反射性子宮收縮。

2.適用于宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩者，可加速產(chǎn)程進展。

3.羊水過多，需終止妊娠。

4.部分性前置胎盤。

5.胎盤早剝，臨床上認為人工破膜在胎盤早剝處理過程中應盡可能早實施。其基本原理是羊水的流出可以增加子宮收縮，減少繼續(xù)剝離。有可能減輕剝離處的壓力，以減少促凝物質(zhì)進入母體血液循環(huán)，然而沒有足夠的證據(jù)表明破膜可以達到這兩個目的。

【具體操作】

孕婦取膀胱截石位，孕婦頭放平或適當頭低位。常規(guī)消毒外陰及陰道，無菌操作下左手示、中指置于宮頸內(nèi)口處，觸及胎囊；右手持長彎血管鉗，在陰道內(nèi)手指的指引下，在兩個手指之間進入宮口，并在宮縮間歇期（以免發(fā)生羊水栓塞、臍帶脫垂）鉗破胎膜。可見胎兒頭發(fā)，或有多量羊水流出。

【注意事項】

1.破膜前要明確有無禁忌證：明顯頭盆不稱，胎位異常（橫位、臀位），產(chǎn)道有梗阻者，臍帶先露，血管前置，生殖道嚴重感染。

2.破膜前及破膜后應常規(guī)聽診胎心，及時發(fā)現(xiàn)有無胎心減速，當出現(xiàn)胎心變異減速或持續(xù)減速時，應立即行陰道檢查，以確診有無臍帶脫垂。

3.破膜后陰道內(nèi)手指應堵住破口，控制羊水緩慢流出，以免宮腔驟然縮小，引起胎盤早剝和臍帶脫垂。

4.注意羊水的流出量、顏色和性質(zhì)及有無胎糞污染。如羊水呈黃色或黃綠色或呈稠厚糊狀深綠色，均提示有胎糞污染，系胎兒宮內(nèi)窘迫的表現(xiàn)，應予重視。如有血性羊水，應檢查有無胎盤早剝征象。

5.胎頭高浮者禁用，因胎頭未銜接時行人工破膜術(shù)有增加臍帶脫垂的危險。

6.對潛伏期宮縮乏力者不主張行人工破膜術(shù)。有學者認為，在潛伏期人工破膜對產(chǎn)程進展無良性影響，且人工破膜并非毫無風險，比如會增加變異減速或擬診異常胎心率圖形而行剖宮產(chǎn)術(shù)。

7.臨產(chǎn)后的不協(xié)調(diào)宮縮不易與假臨產(chǎn)區(qū)別，最好不做人工破膜，以免引起宮腔感染。

8.破膜12小時以上，如未臨產(chǎn)，予抗生素預防感染。

二、胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)

【胎頭吸引器分類】

1.軟性吸引頭

主要用于第二產(chǎn)程簡單的助產(chǎn)。

2.硬質(zhì)金屬頭

主要適用于枕后位、枕橫位和比較困難的枕前位分娩。

【適應證】

1.第二產(chǎn)程延長

因持續(xù)性枕橫位、枕后位、宮縮乏力等原因，可能發(fā)生第二產(chǎn)程延長。

2.縮短第二產(chǎn)程

因妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、子宮有瘢痕、顱內(nèi)病變、肺結(jié)核活動期等不適宜在分娩期屏氣用力者。

3.胎兒指征

第二產(chǎn)程中任何提示胎兒宮內(nèi)安全受到威脅的情況。

【前提條件】

頭先露、宮口開全、胎膜已破、沒有明顯的頭盆不稱、如果進展不順利愿意放棄助產(chǎn)。

【禁忌證】

1.早產(chǎn)，孕周小于34周的胎兒，因腦室出血風險大，不宜使用胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)。

2.臀先露、面先露、頜先露和橫位。

3.宮頸擴張不全。

4.真性頭盆不稱。

5.胎頭未銜接。

6.需要額外的牽引力——吸引器的牽引力是自限性的。

【操作規(guī)范】

初學者可采用“ABCDEFGHIJ”縮寫記憶。

A = ask for help，address the patient，anesthesia adequate.請求幫助/告知患者/麻醉是否足夠？硬膜外麻醉或陰部阻滯麻醉最有效。

B = bladder empty.排空膀胱。

C = cervix must be completely dilated.宮口需開全。

D = determine position of the fetal head，think of shoulder dystocia.確定胎頭位置，考慮肩難產(chǎn)。

E = equipment ready.準備好設(shè)備。

F = fontanel.根據(jù)后囟位置，在矢狀縫上放置吸引器頭。放置位置的選擇應保證牽拉時有利于胎頭俯屈以最小徑線頦頂徑通過骨盆，故而將吸引器頭放在矢狀縫上后囟前方約3cm處——“俯屈點”是應用胎頭吸引器正確位置的重要標志。放置前先檢查是否漏氣。

G = gentle traction.輕牽引。

H = halt.宮縮間歇，暫停牽引。如果吸引器滑脫3次，或連續(xù)3次牽拉沒有進展，就應該停止吸引器助產(chǎn)。隨機對照研究結(jié)果顯示：吸引器助產(chǎn)時間不宜超過20分鐘。

I = evaluate for incision，or episiotomy，when the perineum distends.如果會陰擴張，檢查有無切開的必要。

J = remove forceps when the jaw is reachable.當看到頜骨時，移走吸引器。

【與產(chǎn)鉗術(shù)比較】

1.陰道分娩用胎頭吸引器新生兒死亡率比使用產(chǎn)鉗低，但頭皮血腫、視網(wǎng)膜出血更常見，胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)后要警惕新生兒高膽紅素血癥和帽狀腱膜下血腫的發(fā)生。

2.使用胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)，胎頭受外力較小，不需要特別的麻醉，與使用產(chǎn)鉗相比，能減少側(cè)切，以及會陰和肛門括約肌撕裂的機會。

三、產(chǎn)鉗術(shù)

在過去的10~15年中，世界各國產(chǎn)科實踐中胎頭吸引術(shù)的使用普遍增加，而產(chǎn)鉗術(shù)的使用在減少，我院亦如此，故不詳述其使用方法。

【產(chǎn)鉗分類】

1.出口產(chǎn)鉗

無須分開陰唇即可見到胎頭，頭顱已達盆底，矢狀縫為前后徑或左/右枕前/后位，矢狀縫與前后徑夾角不超過45°。

2.低位產(chǎn)鉗

頭顱已達+2以下，胎頭旋轉(zhuǎn)>45°。

3.中位產(chǎn)鉗

胎頭已銜接，顱頂在+2以上。

【并發(fā)癥】

1.對胎兒

面神經(jīng)麻痹（通常可恢復）、面部血腫、皮膚損傷較常見，但胎頭血腫、顱骨撕裂卻不常見。

2.對產(chǎn)婦

陰唇、陰道和會陰的撕裂較常見，但Ⅲ、Ⅳ度裂傷并不常見。

（商　曉）