第三節(jié)　胎位異常

【背景知識(shí)】

胎位異常包括胎產(chǎn)式異常（包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式）、胎先露異常（頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露）和胎位異常（主要為持續(xù)性枕后位/枕橫位）。胎位異常可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯、子宮破裂、胎先露下降停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等。發(fā)生胎位異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施糾正胎位，無(wú)效時(shí)，行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【接診要點(diǎn)】

1.詢問(wèn)患者主訴

（1）過(guò)早出現(xiàn)排便感為枕后位，因胎兒枕部持續(xù)位于骨盆后方壓迫直腸所致，同時(shí)背痛也是枕后位的臨床標(biāo)志。

（2）過(guò)早出現(xiàn)排尿困難及尿潴留為前不均傾位，因膀胱頸受壓于前頂骨與恥骨聯(lián)合之間。

（3）妊娠晚期胎動(dòng)時(shí)，孕婦常有季肋部受頂壓、脹痛感，考慮臀先露。

2.監(jiān)測(cè)宮縮及產(chǎn)程進(jìn)展

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展和宮縮情況，如出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或停滯時(shí)，要警惕胎位異常的可能，進(jìn)一步行腹部檢查、陰道檢查及B超檢查。如枕后位時(shí)，因俯屈下降欠佳，不能有效擴(kuò)張宮頸及反射性刺激內(nèi)源縮宮素釋放而導(dǎo)致協(xié)調(diào)性宮縮乏力。而額先露時(shí)，以胎兒枕頦徑（胎頭最大徑線）入盆，常很難通過(guò)骨盆入口，導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力及產(chǎn)程停滯。

3.腹部檢查

行腹部四步觸診法，了解有無(wú)胎產(chǎn)式、胎先露和胎位異常。

（1）異常情況

1）持續(xù)性枕后位/枕橫位：胎背偏向母體后方或側(cè)方，腹前壁容易觸及胎兒肢體。

2）胎頭高直前位：腹前壁被胎背占據(jù)，觸不到胎兒肢體。

3）高直后位：腹前壁被胎兒肢體占據(jù)，有時(shí)能在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。

4）額先露：懸垂腹型或子宮體偏斜一側(cè)疑有子宮畸形時(shí)，應(yīng)警惕額先露可能。若同時(shí)在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦或枕外隆凸，則可確診。

5）面先露：腹部觸診胎兒成S形，子宮隆起而側(cè)腹部空虛感，由于胎頭過(guò)度仰伸，在胎背和枕部之間可及明顯的凹陷。

6）臀先露：宮底觸及圓而硬、按壓時(shí)有浮球感的胎頭。

7）肩先露：子宮呈橫橢圓形，恥骨聯(lián)合上方空虛，宮底觸不到胎頭或胎臀。

（2）胎心檢查：

臀先露時(shí)，胎心音在臍左（右）上方。肩先露時(shí)，胎心音在靠近臍周兩側(cè)最清楚。頦后位時(shí)，胎背遠(yuǎn)離孕婦腹壁，使得胎心聽(tīng)診遙遠(yuǎn)，頦前位則更清晰。

4.陰道檢查

（1）觸摸顱縫及囟門，并判斷矢狀縫位置：如位于骨盆斜徑上，前囟在前，后囟在后時(shí)，考慮枕后位。矢狀縫與骨盆橫徑一致，前囟、后囟分別位于骨盆兩側(cè)方，提示枕橫位。矢狀縫在骨盆入口的前后徑上，偏斜度<15°，考慮高直前/后位。

（2）陰道口可見(jiàn)胎發(fā)，經(jīng)多次宮縮時(shí)屏氣不見(jiàn)胎頭繼續(xù)下降，則可能是持續(xù)性枕后位。

（3）盆腔后半部空虛且宮頸水腫，要考慮前不均傾位，因前不均傾位時(shí)前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方，壓迫宮頸前唇常致其水腫。

（4）若觸及額縫（額縫一端為前囟，另一端為鼻根以及鼻根內(nèi)側(cè)的眼眶），則為額先露。

（5）頭位時(shí)，若觸不到圓而硬的顱骨，考慮面先露。

（6）若可觸及肛門、坐骨結(jié)節(jié)及骶骨等胎臀特征時(shí)，提示臀先露。

（7）若觸及胎足，考慮混合臀先露、足先露、復(fù)合先露，此時(shí)要警惕有無(wú)臍帶脫垂。

（8）若可觸及肩胛骨、肋骨及腋窩，提示肩先露。

5.B超檢查

必要時(shí)可行B超檢查明確胎先露及胎位。

（1）高直后位可在恥骨聯(lián)合上方探及眼眶反射。高直前位可在產(chǎn)婦腹壁正中探及胎兒脊柱反射。

（2）臀先露時(shí)，行B超檢查明確臀先露的種類（圖3-5，見(jiàn)彩插）。

【治療】

1.枕后/橫位

首先需排除中骨盆狹窄的可能，枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時(shí)向后旋轉(zhuǎn)45°成正枕后位，經(jīng)陰道分娩，常需產(chǎn)鉗術(shù)。枕橫位多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。

2.高直前/后位

高直后位很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)診斷，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。高直前位時(shí)，可陰道試產(chǎn)，加強(qiáng)產(chǎn)力，同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦側(cè)臥或半臥位，胎頭枕部借重力及宮縮作用旋轉(zhuǎn)、俯屈，促進(jìn)胎頭銜接、下降，而經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)失敗或伴明顯骨盆狹窄，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。

3.前不均傾位

一旦確診，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。若胎兒小、宮縮強(qiáng)、骨盆寬大，可給予短時(shí)間試產(chǎn)。

4.額先露

建議產(chǎn)婦取胎背對(duì)側(cè)臥位，促進(jìn)胎頭俯屈轉(zhuǎn)為枕先露。若未能轉(zhuǎn)位且產(chǎn)程停滯，則行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5.面先露

產(chǎn)程中，絕大多數(shù)的面先露可自然俯屈轉(zhuǎn)為枕先露，但若確診為面先露且胎兒無(wú)畸形，應(yīng)該以選擇性剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。頦前位時(shí)，如胎兒偏小，骨盆條件非常好，可嘗試陰道試產(chǎn)，但并不提倡，分娩過(guò)程中可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力、產(chǎn)鉗術(shù)分娩，絕對(duì)禁止使用胎頭吸引器。而頦后位不可能經(jīng)陰道分娩，需行剖宮產(chǎn)術(shù)（圖3-6和圖3-7，見(jiàn)彩插）。

6.臀先露

臀位是最常見(jiàn)的胎位異常，近年來(lái)，全世界范圍均傾向于臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩。2000年一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)：對(duì)于單純性足月臀位，選擇性剖宮產(chǎn)組的圍產(chǎn)兒死亡率和新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于陰道分娩組。

（1）妊娠期：

孕30周以后胸膝臥位、外轉(zhuǎn)胎位以糾正胎位，應(yīng)囑孕婦注意胎動(dòng)情況。

（2）分娩期

1）除非急診情況或胎兒不可活，原則上不進(jìn)行陰道試產(chǎn)。產(chǎn)道異常、胎兒體重>3 500g、雙頂徑>9.5cm、胎頭仰伸位、足先露、胎兒窘迫等，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2）一旦破膜，需立即聽(tīng)胎心，警惕臍帶脫垂。如有臍帶脫垂，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

3）陰道分娩時(shí)，需堵臀使宮頸擴(kuò)張充分，并行臀位助產(chǎn)術(shù)。胎兒臍帶娩出到胎頭娩出應(yīng)<8分鐘。

7.肩先露

（1）妊娠期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正胎位。

（2）分娩期處理

1）初產(chǎn)婦足月活胎：行剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮切口應(yīng)選縱形切口。

2）經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎：首選行剖宮產(chǎn)術(shù)。若胎膜已破、羊水未流盡、宮口開(kāi)大5cm以上，可在全身麻醉（全麻）下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩。

3）雙胎妊娠足月活胎：第一胎兒娩出后未及時(shí)固定第二胎兒變成肩先露，立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩。

4）伴先兆子宮破裂或子宮破裂：不論胎兒死活，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

5）胎兒已死、無(wú)先兆子宮破裂：全麻下行斷頭術(shù)或除臟術(shù)。

8.復(fù)合先露

合并胎手復(fù)合先露，一般不影響分娩。如先露的胎手、胎足無(wú)法回納，阻礙產(chǎn)程，則需行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【Tips】

1.胎兒顏面與臀部觸診

面先露時(shí)口與兩顴骨突出點(diǎn)呈倒三角形排列，而臀先露時(shí)肛門與兩個(gè)坐骨結(jié)節(jié)呈直線排列。此外，手指插入肛門口可有括約感，并可帶出胎糞。

2.外倒轉(zhuǎn)術(shù)

一般在孕36~37周后，排除外倒轉(zhuǎn)術(shù)的禁忌（胎盤前壁、臍帶繞頸）后選擇適宜人群，在超聲及電子胎心監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，術(shù)前必須做好緊急剖宮產(chǎn)的準(zhǔn)備，有誘發(fā)胎膜早破、胎盤早剝及早產(chǎn)等危險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。

（商　曉）