第二節(jié)　產(chǎn)道異常

【背景知識】

產(chǎn)道異常包括骨產(chǎn)道異常及軟產(chǎn)道異常，以骨產(chǎn)道異常多見，又稱為狹窄骨盆，是指骨盆徑線過短或骨盆形態(tài)異常，使骨盆腔容積小于胎先露部能夠通過的限度，阻礙胎先露部下降，影響產(chǎn)程順利進展。骨產(chǎn)道異常（圖3-4，見彩插）分為骨盆入口平面狹窄（常見于單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆）、中骨盆平面狹窄（常見于男型骨盆、類人猿型骨盆）、骨盆出口平面狹窄（常見于男型骨盆）、骨盆三個平面狹窄（又稱均小骨盆）、畸形骨盆。骨產(chǎn)道異常可引起胎位異常、產(chǎn)程延長及停滯、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血、臍帶脫垂、新生兒產(chǎn)傷等，嚴重時發(fā)生子宮破裂。軟產(chǎn)道是由子宮下段、宮頸、陰道、外陰及骨盆底組織構成的彎曲管道，軟產(chǎn)道異常常見于先天性苗勒管發(fā)育異常、妊娠合并盆腔腫瘤、手術所致瘢痕。

【接診要點】

1.仔細詢問病史及手術史

（1）病史：

既往是否患佝僂病、骨結核、脊髓灰質(zhì)炎及骨外傷等，既往有無難產(chǎn)史及原因，既往是否診斷過生殖道畸形，是否合并盆腔腫瘤。

（2）手術治療史：

既往是否行剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、宮頸錐切術、宮頸環(huán)形電切術（LEEP術）、宮頸環(huán)扎術、宮頸冷凍治療、生殖道瘺修補術。

2.體格檢查

（1）全身檢查

1）身高：身材矮小（身高<145cm），體形勻稱者易合并均小骨盆。

2）脊柱：脊柱側(cè)凸者常伴偏斜骨盆畸形。

3）下肢：跛行者可伴偏斜骨盆畸形。

4）米氏菱形窩：對稱但過窄者常為中骨盆狹窄；對稱但過扁者常為扁平骨盆；不對稱且一側(cè)髂后上棘突出者可能為偏斜骨盆；兩側(cè)髂后上棘對稱突出且狹窄者提示為類人猿型骨盆。

5）其他：骨骼粗壯、頸部較短者易伴漏斗型骨盆。

（2）骨盆測量：

妊娠期行骨盆內(nèi)測量和外測量，了解骨盆的大小和形態(tài)。狹窄骨盆可分為臨界性狹窄、相對性狹窄、絕對性狹窄3個級別，具體數(shù)值詳見表3-1~表3-3。

（3）腹部檢查：

①根據(jù)宮高、腹圍，結合B超結果估計胎兒大小。②腹部四步觸診法，明確胎位，如有胎位異常，要考慮狹窄骨盆可能。③臨產(chǎn)后需行胎頭跨恥征檢查，評估頭盆關系，具體方法如下：產(chǎn)婦排尿后仰臥，兩腿伸直，檢查者一手放在恥骨聯(lián)合上方，另一手向骨盆腔方向推壓胎頭，如胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，稱胎頭跨恥征陰性，表示頭盆相稱。若胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，稱胎頭跨恥征可疑陽性，表示頭盆可能不稱。若胎頭高于恥骨聯(lián)合平面，稱胎頭跨恥征陽性，表示頭盆不稱（cephalopelvic disproportion，CPD）。CPD 提示骨盆入口平面相對性或絕對性狹窄可能。

（4）陰道檢查：

再次確定胎位，持續(xù)性枕后位或枕橫位提示中骨盆平面狹窄可能，而扁平骨盆或均小骨盆亦容易形成持續(xù)性枕橫位。有無生殖道畸形，如陰道橫隔、陰道縱隔、陰道斜隔。陰道有無瘢痕攣縮及嚴重程度。評估宮頸成熟度（Bishop評分，表3-4）。

3.監(jiān)測宮縮及產(chǎn)程進展

潛伏期延長，考慮可能有骨盆入口平面狹窄。活躍期及第二產(chǎn)程延長及停滯，提示中骨盆平面狹窄。如繼發(fā)性宮縮乏力及第二產(chǎn)程停滯，要考慮骨盆出口平面狹窄。

【治療】

1.骨盆入口平面狹窄

（1）相對性狹窄：

產(chǎn)力好，胎兒不大（<3 000g），胎位、胎心正常，可試產(chǎn)至宮口擴張至4cm以上。

（2）絕對性狹窄：

足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應行剖宮產(chǎn)術。

2.中骨盆平面狹窄

（1）坐骨棘水平以下：

宮口開全，胎頭雙頂徑已達坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)。

（2）坐骨棘水平以上：

宮口開全1小時以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，應行剖宮產(chǎn)術。

3.骨盆出口平面狹窄

原則上不能陰道試產(chǎn)。

4.均小骨盆

（1）陰道試產(chǎn)：

胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常。

（2）剖宮產(chǎn)：

胎兒較大，合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫。

5.畸形骨盆

畸形嚴重、頭盆明顯不稱者，應及時行剖宮產(chǎn)術結束分娩。

6.軟產(chǎn)道異常

（1）先天發(fā)育異常：

孕前已確診的，可先行矯形術。分娩時發(fā)現(xiàn)者，可X形切開橫隔或切斷縱隔，若橫隔過厚，需行剖宮產(chǎn)術。

（2）軟產(chǎn)道瘢痕

1）子宮瘢痕：前次剖宮產(chǎn)為子宮上段縱切口者，不宜陰道試產(chǎn)。前次剖宮產(chǎn)次數(shù)≥2次者，不宜陰道試產(chǎn)。若前次剖宮產(chǎn)為子宮下段橫切口，可考慮陰道試產(chǎn)，但需根據(jù)前次剖宮產(chǎn)指征、懷孕間隔時間、此次臨產(chǎn)后頭盆關系等綜合分析決定。有肌瘤剔除史的產(chǎn)婦可陰道分娩。妊娠期及分娩過程中需警惕子宮破裂的發(fā)生，一旦出現(xiàn)破裂征象，立即行剖宮產(chǎn)術，同時修復子宮破口。

2）宮頸瘢痕：如宮頸瘢痕硬化，持續(xù)不擴張，行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。若出現(xiàn)宮頸水腫，可予利多卡因?qū)m頸局部注射。

3）陰道瘢痕：瘢痕嚴重或有生殖道瘺修補術史，行剖宮產(chǎn)術。

（3）盆腔腫瘤

1）子宮肌瘤：不阻礙產(chǎn)道，可陰道分娩。子宮下段或?qū)m頸肌瘤，應行剖宮產(chǎn)術。

2）卵巢腫瘤：如需手術者，最佳時間為妊娠12~20周，減少對胎兒的干擾。若孕晚期發(fā)現(xiàn)且卵巢腫瘤阻礙胎先露銜接，則行剖宮產(chǎn)術，同時切除卵巢腫瘤。

3）宮頸癌：應行剖宮產(chǎn)術，如為早期浸潤癌，可同時行宮頸癌根治術。

（商　曉）