第一節　產力異常

【背景知識】

產力包括子宮收縮力（簡稱宮縮）、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力，而子宮收縮力是臨產后的主要產力，貫穿于分娩全過程，具有節律性、對稱性、極性及縮復作用，本節所述產力異常（abnormal uterine action）僅指子宮收縮力異常。產力異常包括子宮收縮乏力和子宮收縮過強，每種又分為協調性及不協調性（圖3-1）。子宮收縮乏力可由頭盆不稱、胎位異常、精神源性因素、子宮肌源性因素及內分泌失調等引起，可導致產程延長或停滯、產后出血、產婦水及電解質代謝紊亂、手術產率增加、產褥感染率增加、胎兒窘迫、新生兒窒息等母兒并發癥。子宮收縮過強可導致產程進展過快、病理性縮復環或子宮破裂、子宮痙攣性狹窄環、強直性子宮收縮等，發生急產或產程延長，增加羊水栓塞、胎兒宮內窘迫、產后出血、產褥感染及手術產的機會。

【接診要點】

1.嚴密觀察產程，及時檢查并記錄結果，以判斷有無產程進展緩慢、停滯、急產。

陰道檢查：潛伏期每4小時做一次陰道檢查，活躍期每1小時檢查一次，了解宮口擴張及胎先露下降情況，明確胎位。肛門檢查已經取消！

2.觀察宮縮情況，判斷產力異常的類型。

（1）腹部觸診：

觀察宮縮持續時間、強度、規律性、間歇期時間及子宮放松情況，并及時記錄。將手掌放置于產婦腹部，宮縮時宮體部隆起變硬、間歇期松弛變軟，且宮縮以宮底部最強、最持久，約為子宮下段的2倍。宮縮高峰時指壓宮底部肌壁仍可出現凹陷，提示協調性子宮收縮乏力。但當宮縮強度下段強于上段，且宮縮間歇子宮壁不完全放松時，則考慮為不協調性子宮收縮乏力。而腹部檢查很難發現子宮不協調性收縮過強形成的子宮痙攣性狹窄環，若恥骨聯合和臍部之間出現明顯的環形凹陷（即病理性縮復環），則提示先兆子宮破裂。不協調性子宮收縮過強還會引起子宮持續性強直性收縮。

（2）儀器監測：

常用胎兒電子監護儀行外監測，將宮縮壓力探頭固定在產婦腹壁宮體近宮底部，描記宮縮曲線，可顯示宮縮頻率、相對強度和持續時間，同時可觀察胎心率變異及其與宮縮、胎動的關系，了解胎兒在宮內的安危程度。宮縮10分鐘內>5次，至少持續20分鐘，定義為宮縮過頻。

3.尋找產力異常的原因

（1）頭盆不稱：

根據宮高、腹圍及B超預測胎兒大小，并行胎頭跨恥征檢查，充分評估頭盆關系。

（2）胎位異常：

通過腹部四步觸診法、陰道檢查，必要時行B超檢查明確有無胎位異常。

（3）詢問用藥史：

大劑量解痙、鎮靜、鎮痛劑，如硫酸鎂、哌替啶等可直接抑制子宮收縮，而縮宮素、前列腺素（地諾前列酮、米索前列醇）可加強宮縮，如予硬膜外麻醉鎮痛可能增加胎位異常或持續性枕后位，對導致難產具有特別的重要性。

4.鑒別診斷

（1）病理性縮復環（圖3-2）：

臨產后，胎先露下降受阻時，宮縮使子宮下段逐漸變薄，而子宮上段更加增厚、變短，在子宮體部和子宮下段之間形成明顯的環形凹陷，此凹陷可隨著產程進展逐漸上升達臍平甚或臍上，稱為病理性縮復環。同時，產婦腹部拒按，疼痛難忍，且膀胱受壓充血，出現排尿困難、血尿。

（2）子宮痙攣性狹窄環（圖3-3）：

是指子宮局部平滑肌呈痙攣性不協調性收縮形成的環形狹窄，持續不放松，常位于子宮上下段交界處及胎體狹窄處，且不隨宮縮而上升。腹部檢查很難發現此環，而第三產程常造成胎盤嵌頓。

【治療】

1.評估陰道分娩可能性

如檢查發現頭盆不稱（胎兒過大、骨盆狹小等），或胎位異常（高直后位、前不均傾位、肩先露等），難以經陰道分娩者，應及時行剖宮產術。需注意，當產力異常，發生病理性縮復環時，無論胎兒是否存活，應在抑制宮縮的同時盡早行剖宮產術。

2.一般治療

產程的積極處理并不意味著僅僅是應用大劑量縮宮素或早期人工破膜，而應從預防難產著手，解除產婦的緊張情緒和心理顧慮，充分休息和補充水分，并指導其飲食和排便，必要時予以鎮靜劑。

3.藥物治療

（1）鎮靜劑

1）用法及用量：①宮頸口開大0~3cm而潛伏期超過8小時，可予哌替啶100mg肌內注射，以糾正不協調性宮縮，緩解疼痛，給予產婦休息的機會。Friedman的研究顯示，85%潛伏期延長的產婦如果予以鎮靜劑，將會進入活躍期，10%的產婦宮縮消失即假臨產，而約5%產婦仍處于不規則宮縮階段，需要用縮宮素。②一旦出現強直性宮縮，則同時予哌替啶100mg肌內注射及25%MgSO₄ 16ml加入5%葡萄糖20ml緩慢靜脈注射來抑制宮縮，并密切監測胎兒安危，若宮縮不緩解，且出現胎兒宮內窘迫或病理性縮復環，應盡快行剖宮產術。

2）禁忌證：①不協調宮縮乏力時，如伴有胎兒宮內窘迫和/或頭盆不稱者，禁用強鎮靜劑；②哌替啶的代謝產物（如去甲哌替啶）會影響胎兒的呼吸中樞，可能引起新生兒呼吸抑制，故估計胎兒可能在2小時內娩出者，禁用哌替啶。

（2）縮宮素

1）使用指征：適用于協調性宮縮乏力、胎心良好、胎兒正常、頭盆相稱者，人工破膜1~3小時產程無進展。

2）用藥前評估：使用縮宮素前評估陰道分娩的可能性，無頭盆不稱、胎位異常，并用胎兒電子監護儀監測胎心和宮縮30分鐘。

3）用法及用量（北京協和醫院婦產科常規用法）：5%葡萄糖500ml+縮宮素1~2U，從1~2mU/min（10滴/min，相當于30ml/h）開始，每15分鐘增加1~2mU/min，直至產生規律宮縮。若宮縮不滿意，可增加縮宮素濃度，一般不超過3U，最大滴速40滴/min，每15分鐘檢查一次宮縮、胎心情況，并記錄，在宮縮規律后，檢查間隔時間可延長為30分鐘。如果使用最大劑量縮宮素，2小時仍不能達到充分宮縮，或經過2~4小時充分宮縮后，宮頸擴張無進展，則考慮縮宮素無效。

有效宮縮的判定標準為10分鐘內出現3次宮縮，每次宮縮持續30~60秒，伴有宮頸縮短和宮口擴張。

4）注意事項：①10分鐘內宮縮超過5次即宮縮過頻，或強直宮縮，或宮縮持續時間超過1分鐘，或宮縮間歇期宮內壓超過15~20mmHg，立即停用縮宮素；②重度變異減速、晚期減速、胎兒心動過緩或心動過速，立即停用縮宮素；③有明顯產道梗阻或瘢痕子宮者禁用縮宮素；④有急產史（包括家族有急產史）者，臨產后慎用縮宮素及其他促宮縮的處置，如灌腸、人工破膜等；⑤子宮不協調收縮時，禁用縮宮素，以免加重病情；⑥當胎兒先露異常、子宮過度膨脹（如病理性的羊水過多、胎兒過大或多胎時），應避免使用縮宮素。

4.其他助產措施（詳見本章第四節）

（1）人工破膜：

適用于宮口擴張≥3cm、無頭盆不稱、胎頭已銜接而產程延緩者。

（2）產鉗術或胎頭吸引術分娩：

若母兒狀況良好，胎頭下降至≥+3水平，協調性宮縮乏力，可行陰道助產分娩。

5.剖宮產

協調性宮縮乏力時，若處理后胎頭下降無進展，胎頭位置在≤+2以上，應及時行剖宮產術。對伴有胎兒窘迫征象及頭盆不稱者，或應用鎮靜劑后宮縮仍不協調，應考慮行剖宮產術。

【Tips】

1.若未正式臨產或是處于潛伏期，可適當給予甘油灌腸劑110ml灌腸，既能避免分娩時糞便污染，又能反射性刺激宮縮，加速產程進展，經產婦、胎膜早破、陰道流血、胎位異常、有剖宮產史、高血壓或已經進入活躍期者禁止灌腸。

2.囑產婦每2~3小時排尿一次，以免膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。如有尿潴留（表現為排尿困難或淋漓不暢），則及時放置尿管。如有產間尿潴留，產后常規放置導尿管24小時。

3.A類證據　硬膜外麻醉會改變正常分娩的進展，因此應謹慎地、有選擇性地使用，而不是常規使用，也不可用于產程潛伏期。

4.C類證據　因活躍期停滯而實施縮宮素催產的最短時間從2小時延長到至少4小時，既安全，又有效，也可減少剖宮產。

（商　曉）