第四節　正常陰道分娩

【背景知識】

分娩全過程是從規律宮縮開始到胎兒、胎盤娩出為止，總產程分為3個階段。

第一產程：從規律宮縮到宮口開全，初產婦需要11~12小時，經產婦需要6~8小時。主要表現為規律宮縮，宮口擴張，胎頭下降和胎膜破裂。

第二產程：從宮口開全到胎兒娩出，初產婦需要1~2小時，經產婦一般數分鐘即完成。胎頭撥露：宮縮時胎頭露出陰道口，間歇期又縮回。胎頭著冠：宮縮間歇胎頭也不能回縮。

第三產程：從胎兒娩出到胎盤娩出，需5~15分鐘，不超過30分鐘。胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形升高；臍帶自行延長；陰道少量流血；手壓恥骨聯合上方子宮下段，臍帶不回縮。

【接診要點】

1.第一產程

（1）宮縮監護：

手感最簡單、也最直觀。最常用的是電子外監護。

（2）肛門或陰道檢查：

了解宮頸質地、宮口擴張、是否破膜、骨盆大小、胎位和胎頭下降情況。結合胎頭下降和宮口擴張情況可繪制產程圖。

（3）胎膜破裂后：

立即聽胎心，觀察羊水性狀。警惕臍帶脫垂。

（4）胎心聽診：

潛伏期1~2小時聽診一次，活躍期15~30分鐘聽診一次，每次1分鐘。

（5）孕婦生命體征測量：

每4~6小時測量一次。

（6）活動與休息：

宮口擴張至3cm后，可肌內注射哌替啶100mg鎮痛，使產婦充分休息，產程進展較快者慎用。

（7）排尿與排便：

每2~4小時排尿一次，避免膀胱充盈影響胎頭下降，必要時可導尿。

（8）其他：

安慰、鼓勵產婦，少量多次進食，攝入足夠水分，外陰備皮等。

（9）新產程標準：

為進一步降低剖宮產率，減少對產程不必要的干預，2014年我國推出了新產程標準，將宮口開大6cm作為活躍期的起點，之后又根據新產程應用中存在的相關問題，在2020年發表了《正常分娩指南》，現將其要點進行歸納（表2-4）。

1）潛伏期的管理：潛伏期延長的發生率僅為4%~6%。新產程專家共識指出，潛伏期延長不作為剖宮產術的指征，但并不意味著僅僅去等待：宮口開大 0~ <3cm 時，建議每 4 小時進行陰道檢查以了解宮口擴張的情況；如潛伏期已經超過 8 小時，應實施干預，宮口開大 0~<3cm的干預手段主要為支持、鎮靜、鎮痛、休息和縮宮素靜脈滴注，不宜選擇剖宮產。宮口開大 3~<6cm 時，每 2 小時進行陰道檢查以了解宮口擴張情況，若無進展應進行干預，宮口開大 3~ <6cm 應選擇人工破膜和縮宮素靜脈滴注以促進產程進展。

2）活躍期的起點是否必須是 6cm個體差異很大。就每例產婦而言，宮口開大 3~6cm都有可能是活躍期的起點。25%的產婦宮口開大 3cm時就進入活躍期，50%的產婦是在宮口開大4cm時進入活躍期，宮口開大6cm時100%的產婦進入了活躍期。2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組《新產程標準及處理的專家共識》推薦宮口開大6cm為活躍期標志，是為了避免對活躍期停滯的過度或過早診斷，降低剖宮產率。2018年WHO綜合關于低危、自然臨產孕婦產程進展情況的系統綜述，推薦以宮口擴張5cm作為活躍期標志。我國經過專家認證，2020年中華醫學會圍產醫學分會《正常分娩指南》推薦以宮口擴張5cm作為活躍期標志。活躍期異常應積極處理，應每2小時進行檢查，不可盲目診斷活躍期延長或停滯。若出現異常應首先進行陰道檢查，如胎膜未破應人工破膜，破膜之后觀察1~2小時，如宮縮不佳應考慮靜脈滴注縮宮素。如果達到活躍期停滯的診斷標準，可考慮行剖宮產術。

2.第二產程

（1）嚴密監測胎心，每5~15分鐘聽診一次。

（2）指導產婦屏氣用力。

（3）按照分娩機制，保護會陰，協助胎頭以最小徑線在宮縮間期緩慢通過陰道口。要點包括：①接生者站在產婦右側；②可人工破膜；③胎頭撥露，會陰緊張時開始保護，協助胎頭俯屈和緩慢下降；④宮縮間歇期放松保護會陰的右手，防止會陰水腫；⑤胎頭枕部從恥骨弓下露出時，協助胎頭仰伸；⑥宮縮間歇期稍向下屏氣，胎頭緩慢娩出；⑦臍帶繞頸時退下或剪斷；⑧胎頭娩出后仍不能放松會陰保護，不急于娩肩，擠壓口鼻黏液；⑨協助胎頭復位及外旋轉，使胎肩經與骨盆出口前后徑一致，下壓頸部，使前肩娩出，再托胎頸向上，使后肩娩出；⑩協助胎體及下肢娩出。

（4）會陰切開的指征：①胎兒過大或會陰過緊；②產前或吸引器助產；③會陰撕裂不可避免；④母兒情況急需結束分娩。一般行左中側切術。

3.第三產程

胎肩娩出后，靜脈注射縮宮素10U。確認胎盤完全剝離后，一手握住宮底，另一手牽拉臍帶，協助胎盤娩出。注意檢查胎盤及胎膜的完整性。

4.新生兒處理

清理呼吸道，處理臍帶，阿普加（Apgar）評分。

5.產后注意事項

檢查軟產道有無裂傷。按摩子宮、注射縮宮素預防產后出血。觀察生命體征、飲食、大小便、傷口等恢復情況。產后2小時是產后出血等并發癥的主要發生時期，尤其要注意觀察。

（張多多　呂　嬿　胡惠英）