第二節(jié)　系統(tǒng)性硬化病

一、系統(tǒng)性硬化病的概述、分類與臨床表現

（一）概述與分類

系統(tǒng)性硬化病（SSc）是一種原因不明、多系統(tǒng)受累的結締組織病，是一組異質性疾病。其特點是小血管的自身免疫反應、功能和結構異常，表現為皮膚和內臟的間質和血管纖維化。SSc的特點是皮膚變硬和增厚，以及部分患者臟器受累［4］。

SSc女性多見，多數發(fā)病年齡在30~50歲。根據患者皮膚受累的情況，將SSc分為5種亞型［4］：

（1）局限性皮膚型SSc：

皮膚增厚限于肘（膝）的遠端，但可累及面部、頸部。

（2）CREST綜合征：

局限性皮膚型SSc的一個亞型，表現為鈣質沉著、雷諾現象、食管功能障礙、指端硬化和毛細血管擴張。

（3）彌漫性皮膚型SSc：

除面部、肢體遠端外，皮膚增厚還累及肢體近端和軀干。

（4）無皮膚硬化的SSc：

無皮膚增厚的表現，但有雷諾現象、SSc特征性的內臟表現和血清學異常。

（5）重疊綜合征：

彌漫性或局限性皮膚型SSc與其他診斷明確的結締組織病同時出現，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌炎或類風濕關節(jié)炎。

（二）臨床表現

SSc最多見的初期表現是雷諾現象和隱襲性肢端和面部腫脹，并有手指皮膚逐漸增厚。大多數患者首發(fā)癥狀為雷諾現象，雷諾現象可先于系統(tǒng)性硬化病的其他癥狀（手指腫脹、關節(jié)炎、內臟受累）1~2年或與其他癥狀同時發(fā)生。多關節(jié)病同樣也是突出的早期癥狀。胃腸道功能紊亂或呼吸系統(tǒng)癥狀等，偶爾也是本病的首發(fā)表現。患者起病前可有不規(guī)則發(fā)熱、胃納減退、體質量下降等。當累及到皮膚、骨關節(jié)、消化系統(tǒng)（口腔、食管、小腸、大腸、肝、胰腺）、肺部、心臟、腎臟、神經系統(tǒng)、甲狀腺等，可出現相應的臨床表現。

二、系統(tǒng)性硬化病的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點［4］

1980年美國風濕病學會（ACR）提出的SSc分類標準，該標準包括以下條件：

主要條件：

近端皮膚硬化，表現為手指及掌指（跖趾）關節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種改變可累及整個肢體、面部、頸部和軀干（胸、腹部）。

次要條件：

指硬化，上述皮膚改變僅限手指。

指尖凹陷性瘢痕或指墊消失：

由于缺血，指尖凹陷性瘢痕或指墊消失。

雙肺基底部纖維化：

在立位胸部X線片上，可見條狀或結節(jié)狀致密影。以雙肺底為著，也可呈彌漫斑點或蜂窩狀肺，但應除外原發(fā)性肺病所引起的這種改變。

判定：

具備主要條件或2條及2條以上次要條件者，可診斷為SSc。雷諾現象、多發(fā)性關節(jié)炎或關節(jié)痛、食管蠕動異常、皮膚活檢示膠原纖維腫脹和纖維化以及血清有抗核抗體、抗Scl-70抗體和抗著絲點抗體陽性均有助于診斷。

歐洲硬皮病臨床試驗和研究協作組（EUSTAR）提出了“早期硬皮病”的概念和診斷標準，即如果存在雷諾現象、手指腫脹、抗核抗體陽性，應高度懷疑早期硬皮病的可能，應進行進一步的檢查。如果存在下列2項中的任何1項，就可以確診為早期硬皮病：甲床毛細血管鏡檢查異常，或硬皮病特異性抗體，如抗著絲點抗體陽性或抗Scl-70抗體陽性。

（二）治療原則

SSc的治療措施包括抗炎及免疫調節(jié)治療、針對血管病變的治療及抗纖維化治療3個方面。

早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病變（雷諾現象和指端潰瘍）及肺動脈高壓可以使用血管擴張劑以及抗凝血治療。硬皮病腎危象可通過使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓來改善。糖皮質激素類藥物加環(huán)磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質性肺病。質子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。促動力藥物用于改善功能性消化道動力失調。

三、治療系統(tǒng)性硬化病的常用藥物

糖皮質激素類藥物對本癥效果不顯著。通常對于皮膚病變的早期（水腫期）、關節(jié)痛、肌肉病變、漿膜炎及間質性肺病的炎癥期有一定療效。劑量為潑尼松30~40mg/d，連用數周，漸減至維持量5~10mg/d［4］。

對于早期患者，皮膚處于腫脹期，糖皮質激素類藥物可改善和阻止皮膚硬化的進展，潑尼松劑量不超過0.5mg/（kg·d），療程2~4周開始減量，不宜長期應用。有重要臟器受損如肺間質病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.5~1mg/（kg·d）。

SSc是最易出現肺間質病變的自身免疫病，此時應使用中到大劑量的糖皮質激素類藥物，如潑尼松0.5~1mg/（kg·d）以及同時使用環(huán)磷酰胺治療。療程4~6周后減量，每1~2周減總量的5%~10%，至<10mg/d后，可據病情需要長期維持治療或停用。

激素與SSc腎危象風險增加相關，使用激素的患者，應密切監(jiān)測血壓和腎功能［4］。

除糖皮質激素類藥物外，《系統(tǒng)性硬化病診斷及治療指南（2011年）》［5］中推薦的其他治療藥物有：①免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤；②血管病變治療藥物如硝苯地平、伊洛前列素、西地那非、ACEI；③抗纖維化藥物如青霉胺，但也未被證實對纖維化有肯定的療效；④對癥治療藥物如質子泵抑制劑、N-乙酰半胱氨酸等。