第三節(jié)　慢性阻塞性肺疾病

一、慢性阻塞性肺疾病的概述與臨床表現(xiàn)

（一）概述

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，死亡率較高，給患者及其家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。根據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項目（The Global Burden of Disease Study）”估計，2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位。世界銀行和世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第5位。

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草、煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。COPD主要累及肺，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。

COPD可存在多種合并癥，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查，對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV₁/FVC<70%表明存在持續(xù)氣流受限。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫緊密相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)氣流受限時，則能診斷為COPD；如僅有慢性支氣管炎或肺氣腫，而無持續(xù)性氣流受限，則不能診斷為COPD。

（二）臨床表現(xiàn)

典型的臨床表現(xiàn)是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。慢性咳嗽和咳痰一般先于氣流受限多年，但也有些患者沒有慢性咳嗽和咳痰的癥狀。常見的癥狀主要有：

（1）呼吸困難：

這是COPD的主要癥狀，也是患者焦慮不安和體能喪失的主要原因，常被患者描述為氣短、氣喘或呼吸費力等。

（2）慢性咳嗽：

常為起始癥狀，初呈間歇性，早晨較重，后發(fā)展為早、晚或整日均有咳嗽，夜間不顯著。

（3）咳痰：

咳嗽后有少量黏液性痰，常有膿痰。

（4）喘息和胸悶：

非慢阻肺的主要特征，部分重癥患者有明顯喘息。

（5）其他癥狀：

較重患者可能有全身性癥狀。

二、慢性阻塞性肺疾病的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點

1.全面采集病史進行評估，包括癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧，癥狀主要包括慢性咳嗽、咳痰和氣短等。既往史和系統(tǒng)回顧應(yīng)注意：童年期有無哮喘、變態(tài)反應(yīng)性疾病、感染及其他呼吸道疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核），有無COPD和呼吸系統(tǒng)家族病史、COPD急性加重和住院治療病史，有無具有相同誘因（如吸煙）的其他病癥（心臟、外周血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?，有無不能解釋的體重下降，有無其他非特異性癥狀（喘息、胸悶、胸痛和晨起頭痛）。接觸史則要注意吸煙史（以包/年計算）及職業(yè)、對環(huán)境有害物質(zhì)的接觸等。

2.COPD的診斷應(yīng)該根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征和相關(guān)檢查等綜合分析確定。對于任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，并存在危險因素病史的患者，均需要考慮COPD的診斷。肺功能檢查時，吸入支氣管舒張劑后FEV₁/FVC小于70%，即明確存在持續(xù)的氣流受限，排除其他疾病后可確診為COPD。

（二）治療原則

藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運動耐力和生命質(zhì)量。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進行對癥治療，沒有出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)或病情惡化時，維持同一水平長期規(guī)律性治療。根據(jù)患者的治療反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，支氣管舒張劑是控制COPD的主要治療措施。

COPD不只是氣道炎癥，而且伴隨著全身炎癥反應(yīng)，特別是急性加重期可能存在除感染外的復(fù)雜炎癥過程，這為糖皮質(zhì)激素類藥物治療奠定了理論基礎(chǔ)。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上使用糖皮質(zhì)激素類藥物，阻止或延緩肺部炎性反應(yīng)的損害過程，可改善呼吸功能。

三、糖皮質(zhì)激素類藥物的合理應(yīng)用

COPD急性加重期（AECOPD）的突出特征為氣道炎癥加重。全身性或吸入型糖皮質(zhì)激素類藥物（inhaled corticosteroids, ICS）是COPD患者抗炎治療的基石。

臨床研究表明，全身性激素可改善急性加重期的癥狀，加快肺功能的恢復(fù)，縮短住院治療的時間并降低治療失敗率，但往往會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、高血糖等不良反應(yīng)。吸入型糖皮質(zhì)激素類藥物廣泛用于治療哮喘及COPD穩(wěn)定期。糖皮質(zhì)激素類藥物強大的抗炎作用及嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使其成為COPD治療中的雙刃劍。ICS局部抗炎活性高而全身抗炎活性水平低的優(yōu)勢，決定其在COPD急性加重期的治療中可能起到高效低毒的作用。有多項研究表明，急性加重期霧化ICS或許能替代全身性糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

糖皮質(zhì)激素類藥物的選用原則：作用迅速、全身不良反應(yīng)小、氣管-支氣管沉積量大且留置時間長、局部抗炎效果好、給藥方便、經(jīng)濟適用。全身性激素中潑尼松龍、氫化可的松琥珀酸鈉、甲潑尼龍均可用于全身給藥；霧化劑中目前只有布地奈德霧化溶液。必須指出的是，地塞米松注射液因其吸入給藥局部沉積量很低，抗炎效果差，不可用于霧化吸入。而二丙酸倍氯米松、曲安奈德沒有霧化溶液，不適于AECOPD患者。

2013年版GOLD明確建議，AECOPD優(yōu)先選擇口服潑尼松片30~40mg/d，10~14天，也提出部分患者可以霧化吸入代替口服激素。重癥患者特別是需要入ICU救治的患者，建議靜脈給藥，如甲潑尼龍40mg，每天1~2次，亦可聯(lián)合吸入激素，如布地奈德霧化液2mg+沙丁胺醇霧化液2.5~5.0mg+異丙托溴銨1mg，每天3~4次；輕、中度患者可使用霧化吸入布地奈德替代口服激素，以減少患者的不良反應(yīng)。有研究表明，霧化吸入布地奈德6~8mg/d，與全身應(yīng)用潑尼松龍30~40mg/d的療效相當(dāng)?；蛘咴谥匕Y患者喘息好轉(zhuǎn)后，應(yīng)用霧化吸入布地奈德。出院前，或當(dāng)病情接近穩(wěn)定期，可以接受定量吸入劑治療時，切換為長效吸入激素聯(lián)合支氣管擴張劑。長期全身用藥必須注意激素不良反應(yīng)，包括引起的血糖變化、肺部真菌感染等。