第七節　低血糖癥

一、低血糖癥的概述、分類與臨床表現

（一）概述

禁食狀態下，血糖一般穩定于3.6~6.2mmol/L。低血糖是指血糖低于正常值下限，低血糖癥是指血糖低到引起臨床癥狀和體征的綜合征。低血糖的診斷切點目前尚有不同意見，Whipple提出的惠普爾三聯癥低血糖定為2.8mmol/L，但亦有專家提出為2.2mmol/L、3.0mmol/L。新生兒禁食血糖低于成年人，低血糖診斷切點定為2.2mmol/L。糖尿病低血糖定為小于3.9mmol/L。即使如此，上述標準都不能概括所有低血糖癥時的血糖水平，且低血糖癥臨床表現與低血糖水平不直接相關，而Whipple標準長期被公認，現多一次為準。

（二）病因分類

1.先天性疾病

先天性疾病包括分娩前疾病和遺傳性疾病，主要見于新生兒、嬰兒和兒童。

（1）早產、低體重和出生時窒息：

這類低血糖癥前提是喂食延遲。主要原因為該類患兒肝糖原和脂肪儲存少，相關代謝酶尚未完全成熟，加之新生兒糖消耗量大。出生后早期喂食即可避免。

（2）內源性高胰島素血癥：

一類暫時性，二類持續性。前者多為未控制好的糖尿病母親所生的嬰兒。母親血糖高，使胎兒血糖高，刺激胎兒胰島素分泌增多，出生后發生暫時性高胰島素血癥低血糖。持續性高胰島素血癥為遺傳缺陷，β細胞持續分泌胰島素，不受調節，導致低血糖發生。

（3）先天性代謝性疾病：

糖原貯積病、果糖不耐受、半乳糖血癥、糖氨基酸脂肪先天代謝缺陷等導致糖原分解、異生酶不足，不能及時補充血糖，導致低血糖發生。

2.對抗調節激素缺乏

胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、糖皮質激素和甲狀腺激素缺乏都可引發低血糖，除兒童外，成人單獨某一激素缺乏引起低血糖癥者少見。這些激素均為升糖激素，有對抗胰島素作用，如缺乏則對低血糖癥無升血糖反應而使低血糖持續加重。

3.器官疾病

（1）肝臟疾?。?/p>

嚴重肝實質廣泛破壞可發生低血糖，主要由肝糖原儲存減少，肝糖異生障礙及肝胰島素代謝清除減少等原因所致。

（2）腎臟疾病：

急性、慢性腎功能衰竭時可發生低血糖。腎臟是糖異生重要器官，嚴重腎臟病變使糖異生減少，同時胰島素經腎臟降解減少，引發低血糖。

（3）心臟疾?。?/p>

慢性充血性心力衰竭在嬰兒和兒童中可引起低血糖。此主要是由慢性缺氧、糖異生障礙、糖消耗增加引起。

（4）胰腺疾?。?/p>

胰島素瘤、胰島細胞增生、胰島素不受調節分泌增多，為導致低血糖的主要原因。

4.胰腺外腫瘤

胰腺外多種腫瘤可引起低血糖，常見有間葉細胞腫瘤、肝癌、腎上腺皮質腫瘤、淋巴瘤、腎癌、類癌等?？赡軝C制為腫瘤巨大、糖消耗增多，腫瘤細胞分泌胰島素樣生長因子2。

5.自身免疫抗體所致低血糖癥

（1）體內產生抗胰島素抗體：

直接刺激胰島素分泌；與胰島素結合后，再解離出來；引起胰島素與其受體鉸鏈，使胰島素作用加強和延長；直接激活胰島素受體。

（2）體內產生抗胰島素受體抗體：

該抗體與胰島素受體結合后阻止胰島素作用出現高血糖，而高血糖刺激胰島素分泌增多，一旦該抗體與胰島素受體解離，大量胰島素與受體結合發生低血糖。

6.藥物引起低血糖

藥物是引起低血糖最常見的原因，胰島素和磺脲類藥物最為嚴重；其他還有酒精、水楊酸制劑等亦可引起低血糖。

7.反應性低血糖

反應性低血糖是指發生于餐后4小時內的低血糖，可分為消化道低血糖、2型糖尿病早期、特發性低血糖、人為和功能性低血糖。

（三）臨床表現

1.急性低血糖及病程短者呈交感神經興奮表現，如激動不安、饑餓、軟弱、出汗、心動過速、收縮壓升高、舒張壓降低、震顫，并有一過性黑矇，意識障礙，甚至昏迷。

2.亞急性及緩慢血糖下降者呈腦病癥狀，低血糖時腦組織主要依靠腦本身及肝儲備的糖原分解來維持代謝，而腦組織本身所儲備的糖原有限，僅44.44mmol/L，尤其大腦皮質只有4.06mmol/L。因此血糖過低對機體的影響以神經系統為主，尤其是腦或交感神經。嚴重而長期的低血糖發作可引起廣泛的神經系統病變。缺糖早期為腦充血、多發性出血點；后期由于Na+、K+進入細胞引起腦細胞水腫及出血性點狀壞死，以大腦皮質、基底核、海馬等處最明顯；晚期出現神經細胞壞死、消失、腦組織軟化。早期為大腦皮質受抑制，繼而皮質下中樞包括基底核、下丘腦及自主神經中樞相繼受累，最終影響中腦及延腦活動。腦部細胞愈進化，對缺氧缺糖愈敏感。多數患者表現為大腦皮層及小腦的癥狀，如頭痛、頭暈、焦慮、激怒、嗜睡、注意力渙散、定向障礙、震顫、癲癇大發作或小發作、人格改變（哭、吵、鬧、罵）、奇異行為、共濟失調等，最后木僵昏迷。長期嚴重低血糖可致永久性腦損害。

3.無癥狀低血糖，主要見于糖尿病患者。長病程患者，發生自主神經病變時低血糖發作往往沒有癥狀和體征。低血糖反復出現，會降低患者于低血糖狀態下的感知能力，使激素調控分泌反應變得遲鈍，出現“無癥狀低血糖”和“低血糖相關”的自主神經衰竭。

二、低血糖癥的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點

1.有低血糖癥狀，血糖監測小于2.8mmol/L、2.2mmol/L（新生兒）、3.9mmol/L（糖尿病患者）。典型者具備惠普爾三聯癥：低血糖癥狀，出現交感神經興奮癥狀或神經缺糖癥狀；發作時血糖低于診斷切點；供糖后與低血糖相關癥狀迅速緩解。

2.無低血糖癥狀，血糖監測小于相應診斷切點。

（二）治療原則

1.急癥處理

輕者速給糖類食物或飲料，不能口服或癥狀嚴重者立即靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40ml，15~20分鐘后檢查血糖。如仍低，輕者能口服時再次給予含糖食品，直至低血糖糾正；不能口服或癥狀嚴重者再次靜脈注射50%葡萄糖注射液20~40ml，繼以5%~10%葡萄糖注射液維持，根據病情需要調整葡萄糖濃度和輸注速度。對低血糖反復發作、血糖水平難以維持者，加用糖皮質激素類藥物與葡萄糖注射液混合滴注。同時還可用胰高血糖素肌內注射或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食，以避免呼吸道堵塞而致窒息。

2.病因治療

功能性及反應性低血糖宜給低糖、高脂、高蛋白飲食，少食多餐，并給少量鎮靜劑及抑制迷走神經的藥物。腫瘤等其他原因引起的低血糖須作相應的病因治療。

3.預防

不少低血糖癥可以通過適當處理預防發生。腺垂體功能減退及腎上腺皮質功能減退患者可用可的松治療；甲狀腺功能減退者可補充干甲狀腺素片以促進機體代謝，促進葡萄糖吸收，提高血糖水平；肝源性血糖過低者可采用高糖、高蛋白飲食，并于睡前加餐。糖尿病治療過程中出現的低血糖，及時調整降糖藥劑量。

三、糖皮質激素類藥物的合理應用

在救治某些原因導致皮質醇缺乏誘發的低血糖時，除補充葡萄糖外，糖皮質激素類藥物使用極其重要，多采取氫化可的松100~200mg靜脈滴注，根據病情可間歇多次給予；針對自身免疫抗體所致低血糖癥，糖皮質激素類藥物使用可抑制自身免疫反應，減少相關抗體產生，防止低血糖發生。初期可給予氫化可的松100~200mg或甲潑尼龍20~40mg靜脈滴注，病情控制后口服潑尼松片，1次5~10mg，每天2~3次，維持1~2周。對其他病因引起的低血糖，當反復發作、難以維持時，糖皮質激素類藥物亦可使用，常起到較好效果。作用機制為皮質醇可以拮抗胰島素和促進脂肪分解而抑制機體對葡萄糖的利用，刺激蛋白質分解，促進肌肉和脂肪釋放糖異生前體物質；皮質醇還可以刺激肝糖原合成和糖異生，增強胰高血糖素和腎上腺素促進糖原合成和異生的作用。用法可用氫化可的松100~200mg或甲潑尼龍20~40mg靜脈滴注，低血糖糾正后減量停用。