第八節　案例評析

案例1　腎上腺皮質功能減退癥患者合用酶誘導劑，須增加糖皮質激素類藥物劑量

【案例簡介】

患者，女，45歲，無明顯誘因出現面部、雙上肢皮膚進行性變黑。診斷為原發性腎上腺皮質功能減退。給予氫化可的松片，口服，每天早晨20mg、下午10mg進行替代治療，色素沉著略有減輕。9個月后，行腎上腺CT檢查示雙側腎上腺結節樣增生，右側腎上腺區可見散在鈣化，診斷為雙側腎上腺結核。給予抗結核治療：利福平片0.45g，口服，每天1次；異煙肼片0.3g，口服，每天1次；乙胺丁醇片0.75g，口服，每天1次；氫化可的松劑量不變。患者訴抗結核治療10天后乏力、色素沉著加重，遂自行停用抗結核藥物，為行進一步治療來醫院就診。既往有結核接觸史，無家族史。

診斷：

氫化可的松由于聯用利福平增加了代謝，致藥理作用下降。

治療：

停用糖皮質激素類藥物，晝夜皮質醇節律檢查示，ACTH在0時、8時、16時分別為22.8pmol/L，97.1pmol/L，42.3pmol/L；皮質醇在0時、8時、16時分別為64.73nmol/L，202.17nmol/L，132.85nmol/L。24小時尿游離皮質醇為322.4mmol。肝腎功能、血糖、血壓正常。調整藥物劑量為口服氫化可的松片，每天早晨40mg、下午20mg，抗結核治療藥物劑量不變，出院。1月后隨訪患者皮膚色素沉著較前減輕，乏力癥狀明顯緩解。

【藥師點評】

患者在接受抗結核治療后皮膚色素沉著較前加重，考慮與應用抗結核藥物利福平后加快了糖皮質激素類藥物的代謝有關。利福平為肝藥酶誘導劑，加快了氫化可的松的代謝，降低了氫化可的松藥理活性。兩藥合用時須增加糖皮質激素類藥物劑量。該患者在增加糖皮質激素類藥物劑量后癥狀減輕。糖皮質激素類藥物的劑量是否適宜須以臨床表現為主要依據，臨床上應從小劑量糖皮質激素類藥物開始用起，根據癥狀改善情況逐漸增加劑量，并定期復查ACTH及皮質醇水平，避免劑量過大抑制促腎上腺皮質激素的分泌。

案例2　腎上腺皮質功能減退癥患者應激狀態下，糖皮質激素類藥物使用劑量需調整

【案例簡介】

患者，男，60歲，因摔傷致右髖部疼痛，行走困難6月余，加重5天入院。有痛風史6年。4年前發現腎上腺皮質功能減退，醫囑給予醋酸潑尼松片，口服，5mg/d，每天1次，但患者未規律服用。2年前診斷為肺結核，服用異煙肼、利福平治療6個月。

診斷：

右股骨頭壞死。

治療：

擬行右股骨頭置換術。住院期間，醋酸潑尼松片口服，每天8時5mg，16時2.5mg；別嘌醇片，口服，每次0.1g，每天3次；阿法骨化醇片，口服，每次0.25μg，每天1次；碳酸鈣D₃片，口服，每次600mg，每天1次；氯化鉀緩釋片，口服，每次0.5g，每天2次。

【藥師點評】

糖皮質激素類藥物對松質骨的影響大于皮質骨，易引起股骨、髖部等松質骨豐富的區域骨質疏松。患者目前服用碳酸鈣維生素D₃片、氯化鉀緩釋片對癥治療。患者因繼發腎上腺功能減退需長期使用糖皮質激素類藥物替代治療，應激情況下應適當增加劑量。該患者藥學監護的重點是手術前后激素劑量的調整以及劑量增加后的不良反應監護。患者平日服用醋酸潑尼松片5mg/d，術前將糖皮質激素類藥物每天劑量增加1.5倍，7.5mg/d，每天8時口服5mg，16時口服2.5mg。服藥后一般情況較前好轉，精神良好，未訴欣快感、失眠等精神異常，也未出現心慌、腹部不適等癥。患者既往用藥依從性較差，應對其加強用藥教育，術后的激素用量須根據病情逐漸減量，不可擅自增減劑量或停藥，以免發生不良事件。醋酸潑尼松需在肝內轉為潑尼松龍后才有藥理活性，肝功能不全者及合并使用易致肝損害藥物者不宜使用。該患者長期服用別嘌醇可造成肝損害，宜選用直接發揮藥效作用的潑尼松龍替代醋酸潑尼松。

案例3　糖皮質激素類藥物減量過快易致腎上腺危象

【案例簡介】

患者，男，50歲，1年前診斷為類風濕關節炎，關節疼痛時肌內注射曲安奈德40mg，半年后出現藥源性庫欣綜合征。20天前關節疼痛再發，并出現乏力、胸悶，于外院就診，給予美洛昔康、雷公藤多苷、地塞米松治療。口服地塞米松片，2.25mg/次，3次/d，病情好轉后減量，4天后減至3mg/d，此時患者出現極度乏力、軟弱、心悸、氣喘、食欲缺乏，皮膚多處散在出血點，遂來院就診。查體：體溫37.8℃，心率113次/min，呼吸頻率23次/min，血壓90/60mmHg。心電圖正常。X射線檢查雙肺正常。血糖5.63mmol/L。血鉀3.82mmol/L，血鈉136.3mmol/L，白細胞8.6×109/L，中性粒細胞百分比78.2%，血小板188×109/L。

診斷：

類風濕關節炎合并腎上腺危象。

治療：

給予氫化可的松片，口服，300mg/d，3天后逐漸減量，后改用潑尼松30mg/d，口服，2周后出院。

【藥師點評】

類風濕關節炎有關節外表現或多關節疼痛，在二線藥或起效慢的藥物未發揮作用時，短期小劑量糖皮質激素類藥物治療可減輕關節疼痛、腫脹及減少骨破壞，炎癥明顯減輕后糖皮質激素類藥物應逐漸減量直至停用。該患者長期不規律使用糖皮質激素類藥物造成腎上腺皮質軸功能抑制，在地塞米松停藥過程中誘發腎上腺危象。糖皮質激素類藥物減量不宜過快，病情好轉后須逐漸減量并改為口服糖皮質激素類藥物替代治療，以免誘發危象。

案例4　治療格雷夫斯眼病，糖皮質激素類藥物用藥有講究

【案例簡介】

患者，女，47歲，因雙眼球突出伴復視35天入院。自訴眼球疼痛，無惡心、嘔吐、頭痛及發熱現象，無多飲、多尿、消瘦及多汗表現，否認甲狀腺疾病史。入院查體：雙眼內收、外展、上視、下視均受不同程度限制，雙眼球突出約19mm；神經系統檢查正常，甲狀腺功能測定正常，眼部超聲除外眶內占位性病變。

診斷：

格雷夫斯眼病。

治療：

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉800mg加入5%葡萄糖注射液500ml中，靜脈滴注，隔天1次，連用3次；后改為醋酸潑尼松片，口服，每天3次，每次20mg。治療26天后，眼球突出程度減輕，眼球向各方向活動程度較入院時改善，但仍有復視，醋酸潑尼松片逐漸減量。2個月后，患者眼球向各方向活動基本正常。

【藥師點評】

應用糖皮質激素類藥物治療格雷夫斯眼病的效果，靜脈給藥優于口服給藥。常用的方法是注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500~1 000mg加入5%葡萄糖注射液250~500ml中，靜脈滴注，沖擊治療，隔天1次，連用3次，后改口服醋酸潑尼松片。需要注意的是，已有文獻報道甲潑尼龍引起嚴重中毒性肝損害和死亡的病例，可能與藥物的累積劑量有關。因此，甲潑尼龍的總劑量不宜超過6.0g。一般來說，早期治療效果明顯則提示疾病預后良好。

甲潑尼龍琥珀酸鈉在紫外線和熒光下易分解破壞，靜脈滴注時應避光。醋酸潑尼松對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強，出現停藥綜合征包括下丘腦-垂體-腎上腺軸功能減退，表現為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、血壓偏低，還可并發感染，長期給藥后，停藥時應逐漸緩慢減量，并由原來的1天用藥數次改為每天上午用藥1次，或者隔天上午用藥1次。

案例5　甲巰咪唑與醋酸潑尼松片聯用，治療格雷夫斯眼病

【案例簡介】

患者，男，55歲，因復視1年、加重2個月入院。1年前急性起病出現復視，向左、右注視時均出現，近3個月下視時又出現復視。無頭暈、頭痛、視物旋轉、耳鳴及惡心、嘔吐等癥狀，無肢體活動障礙、共濟失調、言語障礙及飲水嗆咳等現象，無意識障礙。既往高血壓病史6年，甲亢病史4年，現仍口服甲巰咪唑片，否認頭部外傷史及糖尿病病史，有吸煙史21年，不嗜酒。入院查體：血壓175/100mmHg，心、肺聽診正常。神清語明，眼底呈動脈硬化表現，視力正常，瞼裂正常，雙眼球略突出，雙瞳孔同圓等大，直徑約3mm，光反射存在。左眼下視受限，右眼上視受限，上視、下視時均出現復視，偶有垂直眼震，神經系統查體未見異常。

診斷：

格雷夫斯眼病。

治療：

甲巰咪唑片，口服，每次10mg，每天3次；醋酸潑尼松片，口服，每次20mg，每天3次。

【藥師點評】

有效控制甲亢是基礎性治療，部分格雷夫斯眼病患者隨著甲亢癥狀的控制，而突眼癥狀好轉。格雷夫斯眼病的治療應先用抗甲狀腺藥，如甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等。甲巰咪唑能抑制甲狀腺激素的合成，尚有輕度免疫抑制作用。需要注意的是，控制甲亢過程不宜過急，若用藥量過大，易發生甲減，可使突眼癥狀加重。因此，為了防止甲減，可配合一定量甲狀腺激素制劑如甲狀腺素片治療。

潑尼松有抗炎及免疫抑制作用，還可減少眶內成纖維細胞合成與釋放氨基葡聚糖。潑尼松片40~80mg/d，口服，每天3次，持續2~4周。然后每2~4周減量2.5~10mg。如果減量后癥狀加重，應減慢減量速度。糖皮質激素類藥物治療需要持續3~12個月。

應囑咐患者，服用甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶期間，應避免攝入高碘食物（如海帶等）或含碘藥物，以免病情加重，導致抗甲狀腺藥效降低、用藥量增加或用藥時間延長。高血壓、糖尿病患者應慎用潑尼松，消化性潰瘍、骨質疏松、有精神病家族史以及妊娠期、哺乳期的患者應禁用；用藥過程中注意監測血壓、血糖、血電解質及肝腎功能。

案例6　甲狀腺危象患者使用糖皮質激素類藥物，病情控制后應減量至停用

【案例簡介】

患者，女，32歲。因惡心、嘔吐、腹瀉8天，伴胸悶、心慌3天入院。患者1年前出現多食、易饑餓，體重減輕，未行診治。自述8天前有不潔飲食誘因，出現腹瀉，黃色稀水樣便，每天3~5次；伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物；無發熱、腹痛。查體：體溫39.3℃、脈搏180次/min、呼吸30次/min、血壓190/100mmHg；體瘦、神志清楚、易激動、大汗淋漓；甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率220次/min，心房顫動；腹部無觸壓痛，腸鳴音亢進；雙下肢無水腫。化驗：血WBC 8.12×109/L、中性粒細胞百分比67.2%、Hb 106g/L、PLT 64×109/L；大便常規、電解質檢查正常；甲狀腺功能：FT₃ 29.14pmol/L，FT₄>100pmol/L，TSH 0.005μIU/ml。

診斷：

甲狀腺危象（診斷評分80分）。

治療：

甲巰咪唑片，口服，每6小時1次，首劑40mg，以后20mg/次；鹽酸普萘洛爾片，口服，每次20mg，每天4次；地塞米松磷酸鈉20mg加入5%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，每6~8小時1次，3天后改為醋酸潑尼松片，口服，每次10mg，每天3次。

【藥師點評】

甲狀腺危象的治療包括一般治療和特殊治療。

一般治療應給予足夠的熱量及液體補充。患者因高熱、大汗及嘔吐、腹瀉，失水較多，故每天補充液體應在3 000~6 000ml。高熱患者必須使用冰袋冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施，必要時實施人工冬眠療法，還可考慮使用對乙酰氨基酚解熱。

特殊治療包括：使用大劑量的抗甲狀腺藥，如丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑，抑制甲狀腺激素合成；使用阻滯甲狀腺激素釋放的碘制劑，如復方碘口服溶液或碘化鈉加入5%~10%葡萄糖注射液中靜脈滴注，如果對碘制劑過敏，可改用碳酸鋰口服；普萘洛爾可用于無心力衰竭的患者，改善患者的情緒異常、怕熱多汗、心率增快等癥狀，心力衰竭患者禁用普萘洛爾，可選用短效制劑拉貝洛爾。地塞米松、潑尼松等糖皮質激素類藥物，可抑制甲狀腺激素的釋放及外周T₄向T₃的轉化，改善甲狀腺危象患者的病情，先采用靜脈滴注給藥，病情控制后改為口服，好轉后減量至停用。

案例7　碘制劑、丙硫氧嘧啶與氫化可的松聯合用藥，治療甲狀腺危象

【案例簡介】

患者，男，36歲。多食、消瘦、怕熱、多汗、心悸1年未診治，5天前出現食欲減退，惡心、嘔吐、心悸加劇。入院查體：體溫37.9℃，血壓140/60mmHg；神志清楚，消瘦體型，多汗；雙側眼球無突出，鞏膜無黃染；甲狀腺Ⅱ度腫大、質軟，無壓痛、無結節；可聞及血管雜音，雙肺未聞及干、濕啰音；心率148次/min，心律齊；雙下肢無浮腫，雙手震顫征陽性；心電圖提示竇性心律［16］。

診斷：

甲狀腺危象（診斷評分45分）。

治療：

丙硫氧嘧啶片，口服，首劑600mg，以后每次200mg，每天3次；復方碘口服溶液，口服，首劑30滴，隨后每次10滴，每天3次；鹽酸普萘洛爾片，口服，每次20mg，每天3次；醋酸氫化可的松注射液100mg，加入5%葡萄糖注射液1 000ml，每天3次，靜脈滴注。

【藥師點評】

抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶，也可用甲巰咪唑。應用碘制劑，可減少甲狀腺激素的釋放，理論上應在抗甲狀腺藥物服用后1小時后使用，通常應用復方碘口服溶液，但危重患者也可與抗甲狀腺藥物同時使用。但碘制劑本身為甲狀腺激素合成原料之一，單獨使用會增加甲狀腺內甲狀腺激素的合成，從而加重病情，故一般在服用丙硫氧嘧啶1~2小時后使用，病情嚴重者也可與丙硫氧嘧啶同時用藥。急性癥狀控制后，碘制劑可逐漸減量，一般使用3~7天停藥。氫化可的松能抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應，有助于改善甲狀腺危象患者的病情。

案例8　糖皮質激素類藥物治療亞急性甲狀腺炎，應先用足劑量，再逐步減量

【案例簡介】

患者，女，38歲。發熱伴頸部疼痛半月入院。患者曾于當地衛生院診斷為咽喉炎，給予抗感染治療，體溫較高時臨時給予地塞米松，病情時好時重。入院后完善輔助檢查，甲狀腺功能呈甲狀腺毒癥改變（TSH↓、FT₃↑、FT₄↑），紅細胞沉降率（ESR）80mm/h，甲狀腺攝碘功能明顯降低。

診斷：

亞急性甲狀腺炎。

治療：

給予潑尼松片，口服，每天3次，每次10mg。病情明顯好轉，癥狀消失，1周出院。出院后未按時復診，潑尼松口服1周，無癥狀，自行停藥。4天后癥狀再發復診，重新啟用潑尼松治療，隨后逐步減量，療程3月停用，未再復發。

【藥師點評】

亞急性甲狀腺炎輕癥患者使用非甾體抗炎藥即可。該例患者發熱、頸部疼痛半月，癥狀較重，適合糖皮質激素類藥物治療。使用激素2周癥狀消失后停用很快復發，主要考慮糖皮質激素類藥物停用過快、療程過短所致。亞急性甲狀腺炎病程多為1~3個月，少部分可達6個月，部分復發。糖皮質激素類藥物治療初始，應根據病情輕重先用足劑量，潑尼松多為每天20~40mg，減量應參考亞急性甲狀腺炎常規病程，逐步減量；同時根據ESR，甲狀腺功能恢復情況調整具體療程，起始劑量不足、減量過快、療程過短，常導致復發。臨床上常因糖皮質激素類藥物療效顯著，癥狀很快消失而認為病情已愈，以致停藥復發，該病例即為此種情況。另，該患者糖皮質激素類藥物療程達3月，起始為中等劑量，應考慮補鈣，防治骨質疏松。必要時，如初期激素量較大時給予質子泵抑制劑護胃、補鉀措施。

案例9　大劑量糖皮質激素類藥物治療希恩綜合征、垂體危象，病情好轉后應逐步減量

【案例簡介】

患者，女，56歲，因發熱3天，神志不清5小時入院。3天前因受涼后出現發熱，隨后出現惡心、嘔吐，5小時前開始神志不清。既往史：36歲分娩時發生產后大出血，此后再無月經來潮，精神體力差，勞動能力減退，未進一步診治。入院時，神志不清，淺昏迷狀，血壓70/40mmHg，心率56次/min，體溫38.5℃，全身皮膚黏膜稍蒼白，陰毛脫失。急查手指血糖2.5mmol/L。

診斷：

希恩綜合征；垂體危象。

治療：

立即給予50%葡萄糖注射液40ml靜脈注射，醋酸氫化可的松注射液100mg加10%葡萄糖注射液，靜脈滴注，同時抽血液標本送檢。此后，氫化可的松100mg，每8小時1次，靜脈滴注。患者8小時后神志轉清。次日，檢驗結果提示：ACTH↓、FSH↓、LH↓、TSH↓、FT₃↓、FT₄↓、皮質醇↓，驗證希恩綜合征、垂體危象診斷。隨病情好轉，醋酸氫化可的松注射液減為每次100mg，每天2次。第3天，給予口服左甲狀腺素片，每天75μg，病情進一步好轉，氫化可的松逐步減量至生理劑量，血壓、體溫、電解質恢復正常。

【藥師點評】

該患者有產后大出血史，有垂體前葉功能減退表現，在受涼基礎上出現昏迷，診斷考慮為希恩綜合征、垂體危象。該病危急，不需等待檢驗結果，即可進行治療。除立即糾正低血糖外，糖皮質激素類藥物使用是主要搶救措施。首先，給予直接為活性成分、快速起效的氫化可的松制劑，由于處于應激危重狀態，劑量可達300~400mg/d，分3次給予。根據病情好轉，逐步減量。垂體危象除皮質功能不全外，常有中樞性甲減，須補充甲狀腺激素。補充甲狀腺激素需注意，應在充分給予糖皮質激素類藥物基礎上給予，否則可加重皮質功能不全病情。該患者處于生理絕經后年齡，無生育需求，性腺功能補充無必要。

案例10　對反復發作的低血糖昏迷，應使用糖皮質激素類藥物治療

【案例簡介】

患者，男，81歲，因神志不清2小時入院。既往有慢性阻塞性肺疾病病史30余年，無糖尿病病史，近期無用藥史。近半年食欲差，伴消瘦。入院體檢：神志不清，昏迷狀，血壓100/60mmHg，心率95次/min，雙肺少許干、濕啰音。入院急查手指血糖1.3mmol/L。

診斷：

低血糖昏迷。

治療：

立即給予50%葡萄糖50ml靜脈注射，繼以10%葡萄糖靜脈滴注維持，10分鐘左右患者神志清楚，復查血糖6.5mmol/L；半小時后，患者再次出現神志恍惚，急查血糖2.6mmol/L，再次50%葡萄糖50ml靜脈注射，加快10%葡萄糖靜脈輸注，10分鐘后，復查血糖7.8mmol/L；半小時復查血糖下降至4.5mmol/L，給予10%葡萄糖中加注50%葡萄糖60ml快速靜脈滴注，血糖維持在4~5mmol/L；稍有減慢滴速，血糖隨即降至4mmol/L以下。隨即給予氫化可的松100mg，靜脈滴注，30分鐘后查血糖9.6mmol/L，減慢高糖滴速，血糖仍穩定在6~9mmol/L；隨后逐步減慢高糖滴速，至改為5%葡萄糖靜脈滴注，血糖一直穩定在正常范圍。此后，給予地塞米松5mg，靜脈注射，患者未再出現低血糖。3天后停用激素，病情未再復發，要求出院。

【藥師點評】

一般低血糖時給予葡萄糖靜脈輸注多可很快糾正，10%葡萄糖亦能維持血糖正常水平，無須使用激素。但在有些情況下，如皮質功能不全患者發生低血糖時、自身免疫性低血糖時、糖尿病降糖治療過度致近期反復發生低血糖時、升糖類調節激素功能衰竭時，糖皮質激素類藥物及時應用常可起到較好效果［17］。該患者多次靜脈注射50%葡萄糖注射液，低血糖仍反復發作，快速高糖靜脈滴注尚難維持，提示升糖激素胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺、糖皮質激素不足。而胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺須在充足糖皮質激素基礎上才能起到較好作用。補充糖皮質激素類藥物其本身即可起到升糖效應，同時使其他升糖激素發揮更好的升糖作用，這對反復發作、難以維持的低血糖起到較好救治效果。