第六節(jié)　垂體危象

一、垂體危象的概述與臨床表現(xiàn)

（一）概述

垂體危象是指垂體功能（主要腺垂體）嚴重減退，尤其在應激情況下（感染、脫水、麻醉等）發(fā)生急重癥內(nèi)分泌代謝紊亂的狀態(tài)，常導致昏迷，未及時診斷、處理，易引起死亡。其可在單獨垂體急性嚴重破壞時發(fā)生，亦可在慢性垂體功能減退基礎(chǔ)上因各類應激而誘發(fā)。

垂體自身的病變可造成腺垂體激素分泌減少，下丘腦的病變或下丘腦-垂體之間的聯(lián)系中斷，下丘腦的促腺垂體的激素分泌減少或不能到達垂體時，腺垂體細胞因得不到興奮也可發(fā)生功能減退。

導致腺垂體功能減退的原因多種多樣，下丘腦的病變或下丘腦-垂體之間的聯(lián)系中斷及垂體自身病變，均可造成垂體激素分泌減少、缺乏，導致垂體功能減退。成人常見病因為垂體腫瘤、垂體手術(shù)或放療；在婦幼保健醫(yī)療條件差的地區(qū)，分娩時大出血或感染導致垂體出血壞死是垂體功能減退的重要而常見病因。

（二）臨床表現(xiàn)

1.與病因有關(guān)的臨床表現(xiàn)［15］

（1）產(chǎn)后垂體壞死者：

有分娩時因難產(chǎn)而大出血、昏厥、休克或病房感染的病史。患者產(chǎn)后極度虛弱、乳房不脹、無乳汁分泌。可有低血糖癥狀，脈搏細速，尿少，血中尿素氮水平可升高，易并發(fā)肺炎等感染。患者月經(jīng)不再來潮，逐漸出現(xiàn)性功能減退以及甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥狀。

（2）垂體腫瘤引起者：

可有頭痛、視力障礙，有時可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀、體征。病變累及下丘腦時，可出現(xiàn)神經(jīng)性畏食或多食、渴感減退或缺乏、嗜睡或失眠、發(fā)熱或低溫、多汗或少汗，以及間腦性癲癇等下丘腦功能異常癥狀。

2.與垂體激素缺乏有關(guān)的臨床表現(xiàn)

腺垂體多種激素分泌不足的現(xiàn)象大多可見，一般先出現(xiàn)催乳素、促性腺激素、生長激素不足的癥狀，繼而促甲狀腺素不足，最后出現(xiàn)促腎上腺皮質(zhì)激素不足，有時腎上腺皮質(zhì)功能不足癥狀的出現(xiàn)可早于甲狀腺功能減退。

（1）低血糖性昏迷：

其原因可能是自發(fā)性的，即由于進食過少或不進食，特別是在有感染時易于發(fā)生；或是胰島素所誘發(fā)的（作胰島耐量試驗或使用胰島素治療食欲缺乏）。本病患者由于皮質(zhì)醇不足，肝糖原貯存減少，生長激素減少，對胰島素的敏感性增加，加之甲狀腺功能低下，腸道對葡萄糖的吸收減少，所以在平時空腹血糖即較低，一旦遇有上述情況，即易導致低血糖昏迷。此種類型的昏迷最為常見。

（2）感染誘發(fā)昏迷：

本病患者缺乏多種激素，主要是缺乏促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)素，故機體抵抗力低下，易于發(fā)生感染。在并發(fā)感染、高熱后，易于發(fā)生意識不清以致昏迷、血壓過低及休克。由感染引起的意識喪失大多是逐漸出現(xiàn)的。體溫可高達39~40℃，脈搏往往不相應地增速。血壓降低，收縮壓常在80~90mmHg，嚴重時發(fā)生休克。

（3）鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷：

本病患者對鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的劑量即可使患者陷入長時間的昏睡以至昏迷。戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉、嗎啡、苯巴比妥及哌替啶可產(chǎn)生昏迷。口服或肌內(nèi)注射一般治療劑量的氯丙嗪后，也可出現(xiàn)長期昏迷。

（4）失鈉性昏迷：

胃腸紊亂、手術(shù)、感染等所致的鈉喪失，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥中的危象。此型危象昏迷的周圍循環(huán)衰竭特別顯著。值得注意的是，本病患者在開始應用糖皮質(zhì)激素類藥物的最初數(shù)日內(nèi)，可發(fā)生鈉的排泄增多，可能是由于腎小球濾過率原來甚低，經(jīng)治療后被提高之故。

（5）水中毒性昏迷：

患者有排水障礙，在進水過多時，可發(fā)生水潴留，使細胞外液稀釋而造成低滲狀態(tài)。于是水進入細胞內(nèi)，引進細胞內(nèi)水分過多、細胞腫脹、細胞代謝及功能發(fā)生障礙。神經(jīng)細胞內(nèi)水過多，可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。此種情況的發(fā)生可能是自發(fā)性的，亦可因行水利尿試驗而引起，尤其是原來患者血鈉濃度已甚低時易發(fā)生，因此行水利尿試驗前應先測血鈉，血鈉低者不宜行此試驗。水中毒臨床表現(xiàn)有衰弱無力、嗜睡、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、抽搐，最后陷入昏迷。

（6）低溫性昏迷：

部分患者在冬季即感到神志模糊，當暴露于寒冷時，可誘發(fā)昏迷，或使已發(fā)生昏迷者延長昏迷時間。此類危象常發(fā)生于冬季，起病緩慢，逐漸進入昏迷，體溫很低，用普通體溫計測溫不升，須用實驗室所用溫度計測量肛溫，才知其低溫程度。

（7）垂體切除術(shù)后昏迷：

因垂體腫瘤或轉(zhuǎn)移性乳癌、嚴重糖尿病視網(wǎng)膜病變等而進行的垂體切除術(shù)后，患者可發(fā)生昏迷。手術(shù)前已有垂體功能減退癥者，更易發(fā)生。垂體切除術(shù)后發(fā)生昏迷，是由于局部損傷引起意識障礙，也可能是由于內(nèi)分泌腺功能減退，尤其是手術(shù)前腎上腺皮質(zhì)功能減退，不能耐受手術(shù)所致的嚴重刺激，或由于手術(shù)前后發(fā)生水及電解質(zhì)代謝紊亂。

（8）垂體卒中：

起病急，表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐，繼而可進入昏迷，系由于垂體腫瘤內(nèi)發(fā)生急性出血，下丘腦及其他生命中樞被壓迫所致。垂體前葉功能減退性昏迷的發(fā)生，其主要原因是腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏，機體對各種刺激的抵御能力弱。意識的維持有賴于大腦皮層、丘腦、下丘腦及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中一些神經(jīng)中樞功能的完整，如果這些意識中樞的神經(jīng)細胞代謝發(fā)生了障礙，則出現(xiàn)意識模糊或意識喪失。

3.實驗室和特殊檢查

（1）生化改變：

血糖偏低，甚至達嚴重低血糖水平；低血鈉，血清氯化物亦多偏低。

（2）垂體激素改變：

ACTH、TSH、生長激素（GH）、卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、泌乳素（PRL）不同程度低下，但大多數(shù)病例的TSH在正常水平；對應靶腺激素（甲狀腺激素、皮質(zhì)激素）亦相應降低。

（3）影像學改變：

CT/MRI可發(fā)現(xiàn)垂體異常（垂體腫瘤、空泡蝶鞍綜合征、出血缺血等）。

二、垂體危象的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點

1.結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查可診斷垂體危象

（1）病史：

產(chǎn)后大出血、垂體瘤、垂體手術(shù)、垂體卒中、垂體放療等病史。

（2）臨床表現(xiàn)：

相應垂體激素分泌不足。

（3）垂體激素改變：

ACTH、TSH、GH、FSH、LH、PRL不同程度低下，但大多數(shù)病例的TSH在正常水平；對應靶腺激素（甲狀腺激素、皮質(zhì)激素）亦相應降低。

（4）影像學改變：

CT/MRI可發(fā)現(xiàn)垂體異常（垂體腫瘤、空泡蝶鞍綜合征、出血缺血等）。

2.鑒別診斷

垂體卒中應與蛛網(wǎng)膜下腔出血、細菌性腦膜炎、腦出血、腦梗死、垂體轉(zhuǎn)移性腫瘤、視交叉性卒中、球后視神經(jīng)炎等疾病鑒別。

（二）治療原則

垂體危象發(fā)生時應積極搶救。當具有相應病史、典型臨床表現(xiàn)，疑似垂體危象時不需等待化驗結(jié)果，應馬上開始治療，同時留取血液標本進行垂體及靶腺激素檢查。

1.應補充葡萄糖，先靜脈注射50%葡萄糖40~60ml，繼以10%葡萄糖靜脈滴注。為了避免內(nèi)源性胰島素分泌再度引起低血糖，除了繼續(xù)靜脈滴注葡萄糖外，還須靜脈滴注氫化可的松。

2.補充糖皮質(zhì)激素類藥物。

3.有失鈉病史（例如嘔吐、腹瀉）及血容量不足者，應靜脈滴注5%葡萄糖生理鹽水，需用鹽水量視體液損失量及血容量不足嚴重程度而定。

4.有發(fā)熱合并感染者，應積極采用有效的抗菌藥物治療。有感染性休克者，除補液、靜脈滴注氫化可的松外，還需用升壓藥物。

5.對水中毒患者，如能口服，應立即給予潑尼松10~20mg；不能口服者，可用氫化可的松50mg，溶于25%葡萄糖注射液40ml內(nèi)，緩慢靜脈注射，繼以氫化可的松100mg，溶于5%或10%葡萄糖250ml內(nèi)，靜脈滴注。

6.對低溫型患者應予保溫，注意避免燙傷。應給予甲狀腺激素口服。如不能口服則鼻飼；可用干甲狀腺素片，每6小時30~45mg；如有T₃，則效果更為迅速，可每6小時靜脈注射25μg。低溫型患者在用甲狀腺激素治療的同時，宜用氫化可的松50~100mg，靜脈滴注，以免發(fā)生嚴重腎上腺皮質(zhì)功能不足。

三、糖皮質(zhì)激素類藥物的合理應用

糖皮質(zhì)激素類藥物是搶救垂體危象必需的重要手段。由于患者處于危急狀態(tài)，糖皮質(zhì)激素類藥物首選快速起效的氫化可的松，這避免了其他中、長效糖皮質(zhì)激素類藥物須經(jīng)體內(nèi)轉(zhuǎn)化成活性成分而起效的延遲效應。一般立即給予100mg氫化可的松靜脈滴注，第1個24小時用量400mg，第2~3天可減至300mg，分3~4次靜脈滴注。有嚴重感染者，必要時還可增加劑量。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每天200mg，繼而每天100mg。隨后逐步減至生理替代劑量。如充分替代后，出現(xiàn)血壓偏低、低鈉血癥，可口服醋酸氟氫可的松。如并無感染、嚴重刺激等急性并發(fā)癥，而為低溫型昏迷，則氫化可的松的用量不宜過大，否則有可能抑制甲狀腺功能，使昏迷加重。氫化可的松為短效制劑，1天總量以分3~4次給予為佳。