第五節　亞急性甲狀腺炎

一、亞急性甲狀腺炎的概述與臨床表現

（一）概述

亞急性甲狀腺炎又稱亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細胞甲狀腺炎、DeQuervain甲狀腺炎等，系1904年由DeQuervain首先報告。本病臨床常見，一般認為和病毒感染有關，通常于流感或普通感冒后1~2周發病，起病較急，臨床主要表現為發熱、甲狀腺腫痛及甲狀腺功能異常。該病為自限性疾病，病程1~3個月，少數患者可遷延至1~2年，患者甲狀腺功能一般均能恢復正常，少數發生永久性甲減。

本病病因未明，多見于HLA-B35陽性的女性，且與病毒感染密切相關。病理特點為甲狀腺濾泡上皮細胞的不同程度破壞，受累濾泡有淋巴細胞與多形核白細胞浸潤，肉芽組織隨后出現輕重不一的纖維化，其本質為非特異性炎癥過程。最后，病變逐漸恢復，濾泡細胞再生，一般均能恢復為正常結構。由于濾泡破壞甲狀腺激素釋放入血，使血中甲狀腺激素水平升高，促甲狀腺素受到抑制水平下降，臨床上產生甲亢樣表現；同時由于濾泡破壞、促甲狀腺素降低，甲狀腺攝碘率降低。

（二）臨床表現

1.上呼吸道感染前驅癥狀

肌肉疼痛、疲勞、咽痛及輕、中度發熱，少數患者高熱達40℃，發熱在發病3~4天達高峰，1周左右消退。

2.甲狀腺區癥狀

甲狀腺區域疼痛，為本病的特征，常放射到耳、咽喉、下頜角、枕骨等處。可先累及一葉，然后擴大或轉移到另一葉。甲狀腺腫大常為彌漫性、不對稱性甲狀腺腫，一葉為著，病情緩解后可完全消退，也可遺留輕度甲狀腺腫及較小結節。

3.甲狀腺功能異常表現

先出現甲亢樣癥狀，心悸、多汗、體重減輕、不安等。1~2個月后出現甲減癥狀，畏冷、疲乏、水腫等。

4.實驗室和特殊檢查

（1）甲狀腺激素的測定：

急性發作期FT₃、FT₄升高，TSH降低，呈現一過性甲亢的激素譜。緩解期甲狀腺激素濃度往往降低，而TSH升高。恢復期TSH、FT₃、FT₄一般均在正常水平。

（2）血沉：

急性發作期血沉明顯增快，往往大于50mm/h。緩解期漸漸恢復至正常水平。

（3）甲狀腺攝碘率測定：

甲狀腺攝碘率急性期明顯降低，緩解期逐步恢復，恢復期早期升高、后逐漸恢復正常。

（4）甲狀腺核素掃描：

核素掃描時見甲狀腺不顯影或呈冷結節，隨著病情的緩解，結節消失，甲狀腺圖像恢復正常。

（5）甲狀腺穿刺病理細胞學檢查：

顯示典型的受累濾泡淋巴細胞與多形核白細胞浸潤，膠質逐漸減少或消失，并有多核巨細胞出現與肉芽組織形成。

（三）臨床分期

1.急性發作期

患者可有發熱、乏力等全身中毒癥狀；甲狀腺局部有明顯的壓痛，常有放射性疼痛、質硬、可有結節，但局部無紅腫；同時有心悸、出汗、神經過敏等甲亢表現。患者血沉明顯增快，血清TSH降低，T₃、T₄升高，與甲狀腺攝碘率下降呈分離現象。

2.緩解期

臨床表現為炎癥消退，甲狀腺局部腫痛減輕，部分患者出現甲減。此時，T₃、T₄降低，TSH升高，甲狀腺攝碘率逐漸恢復正常。

3.恢復期

臨床癥狀消失，甲狀腺腫痛基本緩解，甲狀腺攝碘率回升，TSH、T₃、T₄多在正常范圍，血沉無異常或僅輕度增快。

二、亞急性甲狀腺炎的診斷要點與治療原則

（一）診斷要點

1.病史特點

常有發病前1~2周病毒感染史。

2.臨床癥狀

發熱、甲狀腺區疼痛；心悸、多汗、疲乏等甲狀腺毒癥癥狀。

3.臨床體征

甲狀腺多不同程度增大，觸痛明顯；可有心率增快、體重下降等甲亢樣表現。

4.實驗室檢查

有典型甲狀腺功能演變過程，先有急性發作期FT₃、FT₄升高，TSH降低，呈現一過性甲亢的激素譜。緩解期甲狀腺激素濃度往往降低，而THS升高。恢復期TSH、FT₃、FT₄一般均在正常水平，低甲狀腺攝碘率與高甲狀腺素血癥共存的分離現象，血沉增快，甲狀腺穿刺活檢有巨細胞存在。

（二）鑒別診斷

1.急性化膿性甲狀腺炎

有的亞急性甲狀腺炎患者表現為嚴重的全身中毒癥狀和甲狀腺腫痛，應與急性化膿性甲狀腺炎相鑒別。后者甲狀腺腫痛常伴有紅腫，血白細胞及中性粒細胞增多，甲狀腺激素測定正常，血沉增快不明顯，甲狀腺穿刺可抽出膿液。

2.橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎的血清甲狀腺自身抗體明顯增加，血沉正常或輕度升高，而亞急性甲狀腺炎的血清甲狀腺素自身抗體陽性少見，即便陽性亦多為低滴度，必要時可作甲狀腺穿刺細胞學檢查，此時可見大量多核巨細胞，還可用潑尼松實驗治療，顯效者為亞急性甲狀腺炎。

3.格雷夫斯病

格雷夫斯病無明顯頸部疼痛癥狀，甲狀腺攝碘率增高，且高峰前移，促甲狀腺素受體抗體陽性，而血沉正常。

4.甲狀腺瘤

甲狀腺瘤內突然出血也可出現甲狀腺部位疼痛，但常迅速減輕，甲狀腺功能正常，甲狀腺攝碘率不降低，血沉不增快。

（三）治療原則

治療包括兩方面，針對局部癥狀抗炎治療和針對甲狀腺功能異常的治療。

1.局部癥狀抗炎治療

（1）非甾體抗炎藥：輕癥病例可選用阿司匹林片每次0.5~1.0g，口服，每天2~3次；吲哚美辛片每次0.5~1g，口服，每天2~3次；布洛芬緩釋膠囊、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑等均可應用，療程一般2周左右。

（2）糖皮質激素類藥物。

2.甲狀腺功能異常的治療

早期甲狀腺毒癥時，可加用受體拮抗劑。如普萘洛爾片，每次10~30mg，口服，每天3次；阿替洛爾每次25~50mg，口服，每天3次；美托洛爾每次25~50mg，口服，每天3次。不能采用抗甲亢藥、放射碘或手術治療。后期當出現一過性甲減時，如癥狀明顯，可適當使用甲狀腺素制劑替代治療，左甲狀腺素片，口服，每天0.1~0.15mg，癥狀好轉逐漸減量停用，永久性甲減需長期服用。

三、糖皮質激素類藥物的合理應用

中重度亞急性甲狀腺炎須使用糖皮質激素類藥物治療，潑尼松20~40mg/d，分2~3次服用，癥狀可迅速控制，如體溫下降，疼痛消失，甲狀腺結節也很快縮小或消失。癥狀控制后持續1~2周可逐漸減量，如每周減量5mg，療程1~2個月。停藥后如有復發，仍需足量使用糖皮質激素類藥物，再次治療效果亦佳。臨床上不可頻繁改變激素劑量或長期使用，以防藥物依賴。也有人提出，如果糖皮質激素類藥物連續使用，所用劑量以使患者不出現不良反應為宜，直至其甲狀腺攝碘率恢復正常，可避免病情復發［14］。

如患者為絕經后婦女或老年人，須防治骨質疏松，可使用鈣劑和維生素D，必要時加用雙膦酸鹽抗骨質疏松治療；對有消化道疾病史者可加用質子泵抑制劑，觀察使用糖皮質激素類藥物；早期糖皮質激素類藥物使用劑量較大時，適當補鉀，防止低鉀發生；合并糖尿病患者，糖皮質激素類藥物可升高血糖，降糖方案應作適當調整。