第四節　甲狀腺危象

一、甲狀腺危象的概述、發病機制與臨床表現

（一）概述

在甲亢病情沒有被控制的情況下，由于一些應激的因素，甲亢病情突然加重，出現嚴重的危及患者健康和生命的狀態，稱為甲狀腺危象。甲狀腺危象是甲狀腺毒癥急性加重的一個并發癥，發生原因可能與循環系統內甲狀腺激素水平增高有關。

甲狀腺危象是內分泌系統疾病中較常見的急癥之一，發病率占甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）患者的1%~2%，表現為甲亢癥狀的急驟加重和惡化，可危及生命。多發生于較重甲亢未及時治療或治療不充分的患者，彌漫性和結節性甲狀腺腫引起的甲狀腺均可發生危象，多數患者甲狀腺腫大明顯，不少老年患者以心律失常和胃腸道癥狀為突出表現。甲狀腺危象可發生于任何年齡段，中、老年人群易發，女性多發于男性，男女發病率為1：6~1：4，兒童少見。

很多患者有明顯的發病誘因，如感染、創傷、過度勞累等，易誘發多臟器功能衰竭，如急性心肌梗死等，其病死率高達20%以上。若搶救不及時，病死率可上升至75%［11］。及時治療，對甲狀腺危象的成功搶救至關重要。

甲狀腺危象的常見誘因有：

（1）感染：

占80%，主要見于上呼吸道感染、咽炎、胃腸道感染、泌尿系感染。

（2）應激狀態：

如極度緊張、精神刺激、創傷、饑餓、分娩、過度勞累、高溫、心力衰竭、糖尿病酸中毒和腦血管意外等。

（3）不適當地停用抗甲狀腺藥物：

由于突然停用碘劑，甲狀腺濾泡上皮細胞內碘濃度降低，碘化物抑制效應消失，甲狀腺又可用細胞內貯存的碘合成激素并釋放之，使病情迅速加重。

（4）外科原因：

如病情未被控制而進行手術，術中過度擠壓甲狀腺。一般術后4~16小時發生危象者，要考慮手術因素；術后16小時發病，則多考慮感染或其他誘因。

（二）甲狀腺危象的發病機制

甲狀腺危象的發生并非由單一原因所致，而是由多方面因素引起的。其發病機制尚未完全闡明，可能與以下因素有關。

（1）大量甲狀腺激素釋放至循環血中：

一部分甲亢患者，服用大量甲狀腺激素可產生危象；甲狀腺手術、不適當地停用碘劑以及放射性碘治療后，患者血中的甲狀腺激素升高，引起甲狀腺危象，這些均可導致本病的發生。

（2）血中游離甲狀腺激素增加：

感染、甲狀腺以外其他部位的手術等應激，可使血中甲狀腺激素結合蛋白濃度減少，與其結合的甲狀腺激素解離，血中游離甲狀腺激素增多，這可以解釋部分甲狀腺危象患者的發病原因。

（3）機體對甲狀腺激素反應的改變：

由于某些因素的影響，甲亢患者各系統的臟器及周圍組織對過多的甲狀腺激素適應能力降低，由于此種失代償而引起危象。臨床上見到一些患者在危象時有多系統的功能衰竭、血中甲狀腺激素可不升高，以及在一些患者死后尸檢時所見無特殊病理改變等，均支持這種看法。

（4）腎上腺素能活力增加：

甲亢的許多臨床表現是由患者血中甲狀腺激素增多，使兒茶酚胺的作用增強所致。甲狀腺危象時產熱過多是由于脂肪分解加速，甲狀腺激素可直接或通過增加兒茶酚胺使脂肪分解。甲狀腺危象患者采用β-腎上腺素受體拮抗劑，可使血中增高的游離脂肪酸水平迅速下降，甲狀腺危象的臨床征象同時好轉。

（5）甲狀腺激素在肝中清除減少：

合并存在其他的非甲狀腺疾病、進食熱量過少，均會引起T₄清除減少。有報道表明，感染時有50%以上患者伴血中的T₄清除減少，血中的甲狀腺激素含量增加。

（三）臨床表現

甲狀腺危象的初期，臨床上主要表現為甲狀腺毒癥顯著加重，同時伴有發熱，體溫急劇升高，有些患者可達39℃以上；全身大汗，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，體重迅速降低；隨著病程的推移，心慌癥狀加重，心率增快可達到140~200次/min，同時可伴有各種心律失常，以心房顫動和心房撲動多見；部分患者會有煩躁、焦慮不安等精神癥狀。嚴重患者可有譫妄、昏迷、肺水腫等癥狀，最后多因休克、肺水腫及心力衰竭以及水和電解質代謝紊亂死亡。

1.典型甲狀腺危象

（1）高熱大汗：

高熱大汗是甲狀腺危象的特征表現，是與重癥甲亢的重要鑒別點。患者表現為體溫急劇升高，常在39℃以上，大汗淋漓，皮膚潮紅。繼而可發生無汗癥，皮膚蒼白和脫水。使用一般解熱措施無效。

（2）心血管系統異常表現：

脈壓差明顯增大，竇性心動過速，心率可超過140次/min。患者易出現各種快速型心律失常，如期前收縮、房性心動過速、陣發性及持續性心房顫動，其中以期前收縮及心房顫動為多見。另外，心臟增大甚至發生心力衰竭也較常見。如果患者出現血壓下降、心音減弱及心率減慢，說明患者心血管處于嚴重失代償狀態，預示已發生心源性休克。伴有甲亢性心臟病的患者，容易發生甲狀腺危象。甲狀腺危象的發生能促使心臟功能進一步惡化。不少老年甲狀腺危象患者僅有心臟異常，尤以心律失常為突出表現。

（3）中樞神經系統異常表現：

早期可出現精神障礙、焦慮躁動、定向力異常、精神變態等。隨著病情加重，可出現嗜睡，最后陷入昏迷，嚴重威脅生命。

（4）消化系統異常表現：

食欲極差，惡心、嘔吐頻繁，腹痛、腹瀉明顯。惡心、嘔吐及腹痛可發生在發病早期。患者可出現嚴重失水，體重銳減。部分老年甲狀腺危象患者以消化道癥狀為突出表現。肝臟可腫大，肝功能不正常，隨病情的進展，肝細胞功能衰竭，常出現黃疸。黃疸的出現，則預示病情預后不良。

（5）電解質紊亂：

由于進食少，嘔吐、腹瀉以及大量出汗，最終出現電解質紊亂，約半數患者有低鉀血癥，1/5的患者血鈉降低。

2.先兆危象

由于危象期死亡率很高，死因常為休克、心力衰竭，為及時搶救患者，臨床提出危象前期或先兆危象的診斷。先兆危象是指：①體溫在38~39℃；②心率在120~159次/min，也可有心律不齊；③食欲缺乏、惡心、大便次數增多、多汗；④焦慮、煩躁不安，危象預感。

3.不典型甲狀腺危象

部分特殊類型甲亢或原有多器官功能障礙、惡病質的患者，甲狀腺危象發生時常無上述典型臨床表現，可只有下列某些臨床表現：

（1）心血管系統：

心房纖顫等嚴重心律失常或心力衰竭。

（2）消化系統：

惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸。

（3）精神系統：

精神病或表情淡漠、木僵，極度衰弱，嗜睡，反應遲鈍，明顯乏力，昏迷。這種類型臨床上稱為淡漠型甲狀腺危象，但非常少見。

（4）體溫過低，皮膚干燥無汗：

對于這類患者，應依靠甲狀腺功能檢測等實驗室檢查確定診斷。

二、甲狀腺危象的診斷要點與治療原則

甲狀腺危象起病急、發展快、死亡率高，臨床表現復雜，極易誤診，尤其對未診斷的甲亢患者突發危象診斷率更低，以致延誤寶貴的搶救機會。病史及臨床表現是確立診斷的關鍵，早期診斷、及時正確的治療，是保證搶救成功的關鍵。

（一）診斷要點

對于甲狀腺危象，目前尚無統一的診斷標準，主要根據既往病史、臨床表現，結合實驗室檢查，綜合判斷。通常將甲狀腺危象分為兩個階段。

1.甲狀腺危象先兆

體溫在38~39℃，心率在120~159次/min，多汗、煩躁、嗜睡、食欲減退，惡心及大便次數增多。

2.甲狀腺危象

體溫高于39℃，心率快于160次/min，大汗淋漓、躁動、譫妄、昏迷、嘔吐及腹瀉。

一般來說，甲亢患者尤其是病情未控制，或有嚴重感染、精神刺激、妊娠、手術、放射性碘治療等誘因的，如果出現明顯高熱、心率顯著加快（140次/min以上）、大汗淋漓，或者伴有嘔吐、腹瀉、水和電解質紊亂、意識障礙等，可在抽血送檢T₃、T₄后，立即按甲狀腺危象治療原則處理。

此外，Burch等人于1993年曾提出，按患者發熱、心血管表現、胃腸道癥狀、中樞神經系統癥狀及有無誘因5個方面，以記分的方式進行定量評估，≥45分為甲狀腺危象，25~44分為危象前期，<25分則排除甲狀腺危象［12］。以此判斷有無甲亢危象，以及甲狀腺危象的嚴重程度。

（二）實驗室檢查

1.甲狀腺功能檢查

多數病例的血清T₃、T₄水平，血清總甲狀腺素（TT₄）水平，血清總三碘甲腺原氨酸（TT₃）水平，反T₃水平，血清游離甲狀腺素（FT₄）和游離三碘甲腺原氨酸（FT₃）水平均高于正常，促甲狀腺素（TSH）水平降低，有些患者血清T₃可在正常范圍，這可能與同時存在的非甲狀腺疾病有關。其中，FT₄、FT₃的升高速度比濃度更重要，對于甲狀腺危象的發生有重要提示作用。

2.心電圖

心電圖可表現為竇性心動過速，及其他各種快速心律失常，如心房顫動、心房撲動、期前收縮等，對甲狀腺危象的診斷具有一定的輔助作用。

3.電解質

及時進行電解質檢查，對于甲狀腺危象的診斷具有重要意義。由于甲狀腺危象患者處于明顯高代謝狀態，高熱、嘔吐、腹瀉等因素使多數患者有脫水及電解質紊亂的現象。其中，低鈉血癥最常見，也可合并有代謝性酸中毒及低血鉀等。

4.血常規

血常規一般無特異改變。在合并感染時，可出現白細胞總數及中性粒細胞數升高。

5.影像學檢查

進行甲狀腺B超檢查，了解基礎病因是格雷夫斯病還是結節性甲狀腺腫，尚可與正常甲狀腺結節鑒別。

（三）鑒別診斷

鑒別診斷的關鍵是要警惕甲狀腺危象發生的可能性，熟悉其臨床表現的多樣性和復雜性，特別是對不明原因的體重下降及性情改變的中老年患者，如出現高熱、心房顫動，應想到有甲狀腺危象的可能，均應進行常規檢查甲狀腺激素，并詢問有關病史，避免誤診、漏診。

不片面地強調某一系統的突出表現，即不易與其他疾病相混淆。須注意與各種感染、急性心肌梗死、急性胃腸炎、精神性疾病、嚴重的慢性消耗性疾病等相鑒別。需要注意的是，對于老年患者、淡漠型甲亢者，甲狀腺危象的表現可以不典型，如高熱、大汗、心率增快等可不明顯，應提高警惕，此時應結合血清甲狀腺激素的檢測而確診。

1.與嚴重感染鑒別

部分以高熱為主的甲狀腺危象，應及時與其他嚴重感染鑒別。甲狀腺危象以持續高熱伴大汗淋漓為特征，脈率增快明顯，一般解熱藥物及抗感染治療效果不明顯。

2.與急性胃腸炎鑒別

以惡心、嘔吐、腹瀉為突出表現的甲狀腺危象，應與急性胃腸炎及時鑒別，以免漏診。甲狀腺危象的腹瀉主要表現為大便次數的增多，稀便為主，無明顯的腹痛，大便常規異常，可伴有高熱大汗、心動過速等其他甲亢癥狀。

3.與肝性腦病鑒別

部分有昏迷或躁動不安伴肝功能異常及黃疸的甲狀腺危象患者，應與肝性腦病及時鑒別。昏迷的甲狀腺危象患者，其昏迷程度難以用肝臟損害程度與血氨水平解釋，加上甲狀腺功能的實驗室檢查及其他甲亢癥狀的存在可幫助鑒別診斷。

4.注意部分老年甲亢及淡漠型甲亢的患者

發生甲狀腺危象時，往往缺乏高熱、大汗、心率增快等典型表現，對于這部分患者應提高警惕，及時結合實驗室甲狀腺功能的檢查確診。

（四）治療原則

甲狀腺危象死亡率較高，應注重預防。甲狀腺危象前期或甲狀腺危象一旦確診，無須等待化驗結果，應立即開始治療。注意避免誘發甲狀腺危象的各種因素，迅速抑制甲狀腺激素的合成，減少甲狀腺激素的釋放，拮抗甲狀腺激素的作用。糾正嚴重的甲狀腺毒癥，保護重要臟器，防止出現臟器功能衰竭，同時對癥支持治療。

1.一般治療

（1）支持治療：

進行ICU監護，視病情需要給氧。靜脈輸注，總液量為3 000~6 000ml/d，補充葡萄糖、維生素以保證能量供應。根據電解質水平，及時補充電解質，預防代謝功能紊亂，調節酸堿平衡。心力衰竭時除應用強心藥外，注意掌握適當的輸液速度和補鈉量。肝功能受損者，可給予保肝藥物。給氧，必要時進行輔助呼吸。

（2）除去誘因：

除去誘因是甲狀腺危象搶救成功的關鍵，應根據不同病情而定。合并有感染時，應用足量、有效的抗菌藥物，預防二重感染。

（3）鎮靜、解熱：

對于煩躁不安的患者，可肌內注射或靜脈注射地西泮5~10mg，或10%水合氯醛溶液10~15ml灌腸。高熱患者，必須使用冰袋冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施，必要時實施人工冬眠療法，使用哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg，混合后靜脈持續泵入。藥物治療可選用對乙酰氨基酚，不宜選用水楊酸類，因為水楊酸類可使血中游離甲狀腺激素濃度升高，且與甲狀腺激素具有協同作用，可競爭性與甲狀腺激素結合球蛋白結合，而使游離T₃和游離T₄水平升高，加重甲狀腺危象的病情。

（4）防治并發癥，保護重要臟器：

有心力衰竭、肺水腫者，可使用洋地黃及利尿劑，注意液體輸入速度；心房顫動伴快速心律失常者，可使用洋地黃及鈣通道阻滯劑如維拉帕米等。有心房纖顫、心率極度增快者，可使用洋地黃及其衍生物。

2.對癥治療

一般開始用量為1天30mg，分3次服用。也可根據病情輕重調整為1天15~40mg，1天最大量為60mg。維持量為1天5~15mg。

（1）抑制甲狀腺激素合成：

首選丙硫氧嘧啶，首次劑量為600mg，口服；不能口服者，可經胃管注入或灌腸，也可口服甲巰咪唑，60mg/d，每天3次。待癥狀緩解后，減至一般治療劑量，口服丙硫氧嘧啶200mg/d或甲巰咪唑20mg/d，每6~8小時1次［13］。

（2）阻斷甲狀腺釋放甲狀腺激素：

大劑量的碘劑可迅速阻斷甲狀腺釋放甲狀腺激素，其效果確切肯定。使用復方碘口服溶液，為緊急處理甲狀腺危象最有效的措施。無機碘可抑制甲狀腺球蛋白水解，減少甲狀腺激素釋放，口服或靜脈滴注后能夠迅速控制甲狀腺危象。復方碘口服溶液每1ml中含碘126.5mg，每1滴含碘6mg，每次10~20滴，口服，每6小時1次，首次劑量可適當加大；復方碘注射液靜脈滴注用量為3~8ml/d，最大使用劑量為10ml。或碘化鈉1.0g，加5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml，靜脈滴注，每天1~3g，病情緩解后減量，通常使用3~7天。對碘過敏者，可改用碳酸鋰0.5~1.5g/d，口服，每天3次。

（3）抑制甲狀腺激素的釋放：

口服丙硫氧嘧啶1小時后，再加用復方碘口服溶液5滴，每8小時1次，連用數日；或碘化鈉1.0g加入5%葡萄糖氯化鈉注射液中，靜脈滴注24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3~7天。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5~1.5g/d，口服，每天3次，連用數天。

（4）使用糖皮質激素類藥物：

能夠抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應，從而抑制周圍組織將T₄轉化為T₃，改善甲狀腺危象患者的病情。同時，甲狀腺危象時可能會誘發腎上腺皮質功能減退，可適當進行外源性補充，一般采用醋酸可的松片50mg，口服，每8小時1次；氫化可的松100~300mg或地塞米松15~30mg加入5%~10%葡萄糖注射液中，靜脈滴注，每6~8小時1次，好轉后減量至停用。

（5）降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：

雖然β受體拮抗劑鹽酸普萘洛爾對甲狀腺危象患者的甲狀腺功能無直接改善作用，但能有效抑制甲狀腺激素對交感神經的作用，抑制外周組織中T₄轉化為T₃，改善患者的情緒異常、怕熱多汗、心率增快等癥狀，使病情緩解。采用鹽酸普萘洛爾片20~40mg，口服，每6~8小時1次，或在持續心電監護下，用鹽酸普萘洛爾注射液稀釋后，按每分鐘1mg的速度靜脈滴注，最大用量為10mg。但嚴重心力衰竭、房室傳導阻滯及哮喘者慎用。

（6）使用去甲腎上腺素能神經末梢拮抗劑利舍平：

利舍平可消耗組織內的兒茶酚胺，大劑量使用可減輕甲亢的臨床表現，使心率減慢，躁動、顫抖減輕。利舍平首次可肌內注射5mg，以后每4~6小時注射2.5mg。

（7）血漿置換及腹膜透析：

對于經上述各項處理效果不明顯、血中T₃、T₄仍升高較顯著、病情較重不能控制者，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施，迅速降低血漿甲狀腺激素的濃度。

大多數患者經上述治療后，在24~48小時內臨床癥狀有明顯改善，36~72小時病情明顯好轉，1周左右可緩解。在癥狀緩解、脫離危險后，應積極治療原發疾病，有效控制甲亢癥狀，避免各種可能誘發甲狀腺危象的因素。

三、治療甲狀腺危象的常用藥物

常用治療甲狀腺危象藥物的適應證及用法用量和不良反應，見表2-7。