第8章　心室間隔部起搏技術(shù)

起搏導(dǎo)線經(jīng)周圍靜脈植入右心室技術(shù)應(yīng)用于臨床已有半個(gè)多世紀(jì)。傳統(tǒng)的起搏導(dǎo)線植入在右心室心尖部，因植入技術(shù)簡(jiǎn)單、導(dǎo)線易于固定、脫位率低而在臨床上應(yīng)用廣泛。近來(lái)臨床多項(xiàng)前瞻性和回顧性研究證實(shí)長(zhǎng)期的右心室心尖部起搏改變了心室激動(dòng)順序，對(duì)心室結(jié)構(gòu)和功能起到負(fù)面作用，主要表現(xiàn)在傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏造成類似左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的臨床結(jié)果，導(dǎo)致QRS波增寬以及“被動(dòng)”的心室非同步，增加心房顫動(dòng)（房顫）、心力衰竭（心衰）和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)固定導(dǎo)線的出現(xiàn)解決了右心室其他部位起搏技術(shù)難題。國(guó)內(nèi)外近年先后進(jìn)行了直接或旁希氏束、流出道間隔部、流入道間隔部、近心尖間隔部等部位的起搏研究，并取得了一定經(jīng)驗(yàn)，并證明這一技術(shù)是安全、可行的。其中直接希氏束起搏作為最符合生理性起搏模式，目前在部分大的起搏中心進(jìn)行了很多探索工作，但由于術(shù)中需希氏束解剖定位，而且希氏束的起搏閾值和感知閾值變異度較大，臨床全面推廣有一定難度。右心室間隔部起搏因?yàn)槠鸩珜?dǎo)線距希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）距離很近，此處起搏可使心室除極易奪獲傳導(dǎo)系統(tǒng)或奪獲局部心肌同時(shí)向左右心室擴(kuò)布，從而獲得較心尖部起搏更為接近生理狀態(tài)的心室激動(dòng)順序和雙心室同步。先后有諸多小樣本研究通過(guò)檢測(cè)QRS時(shí)限，左右心室收縮同步性及左心室內(nèi)收縮同步性，左心室收縮功能等證實(shí)右心室間隔部起搏較傳統(tǒng)右心室心尖部起搏有更好的電機(jī)械同步性，對(duì)左心室血流動(dòng)力學(xué)影響更小。此外長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)右心室間隔部起搏組左心室收縮功能優(yōu)于右心室心尖部起搏組，心衰、房顫發(fā)生率較右心室心尖部起搏組低。但同時(shí)也有少數(shù)研究顯示，右心室間隔部起搏與右心室心尖部起搏對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)和心室收縮同步性指標(biāo)的影響無(wú)顯著差異，造成上述結(jié)果的重要原因在于這部分研究中，右心室間隔部起搏導(dǎo)線并未真正植入到右心室間隔部，而是在右心室流出道的前壁或游離壁。因此掌握右心室間隔部起搏的植入技巧和間隔部起搏的臨床特征可以幫助右心室間隔部起搏技術(shù)的成功開(kāi)展，減少長(zhǎng)期右心室心尖部起搏對(duì)心功能帶來(lái)的不利影響。右心室間隔部起搏技術(shù)需掌握的要點(diǎn)包括：①右心室的解剖特點(diǎn)；②右心室間隔部起搏植入術(shù)中技巧；③右心室間隔部起搏的心電圖和影像學(xué)特點(diǎn)，以幫助術(shù)中判斷導(dǎo)線是否到位。

一、右心室間隔部解剖

右心室間隔部分為流出道和流入道間隔部，流出道是右心室向左上延伸的部分，呈漏斗形又稱動(dòng)脈圓錐或稱漏斗部。漏斗部的下方為室上嵴，它是右心室靠間隔側(cè)一增厚的肌肉嵴，是右心室流入道和流出道的分界。漏斗部的上方為肺動(dòng)脈瓣，前方為右心室游離壁，靠后為右心室間隔部（圖8-1）。X線下右前斜位和左前斜位結(jié)合，右心室間隔部在右前斜位（RAO）流出道上下緣之間做平均線區(qū)分流出道高位和低位，三尖瓣的上下緣之間作平均線區(qū)分流入道高位和低位。根據(jù)左前斜位（LAO 30°～45°）導(dǎo)線的頭端指向來(lái)區(qū)別間隔側(cè)與游離壁，當(dāng)導(dǎo)線頭端指向脊柱時(shí)，通常為間隔部。通常建議主動(dòng)導(dǎo)線植入于流出道低位間隔或流入道中高位室間隔處。

二、右心室間隔部起搏植入手術(shù)操作技巧

1.手術(shù)操作

（1）檢查螺旋導(dǎo)線的傳輸性能：右心室間隔部起搏建議常規(guī)使用主動(dòng)固定導(dǎo)線。主動(dòng)固定導(dǎo)線使用前應(yīng)常規(guī)檢查螺旋導(dǎo)線的螺絲完全伸出和退回的旋轉(zhuǎn)圈數(shù)。通常完全伸出為5～6圈，退回為7～8圈（在直引導(dǎo)鋼絲植入導(dǎo)線的情況下）。通過(guò)上述步驟可以明確螺旋傳輸功能是否正常，了解植入固定時(shí)大概所需旋轉(zhuǎn)圈數(shù)。

（2）沿可撕裂鞘將帶有直導(dǎo)絲的螺旋導(dǎo)線在后前位或右前斜10°送入右心室，撤除直導(dǎo)絲。

（3）導(dǎo)引導(dǎo)絲的塑形：根據(jù)右心室的大小，將導(dǎo)引導(dǎo)絲頭端5～7cm的部分塑型呈L型，成角60°左右，遠(yuǎn)端1cm左右距離反向向后120°成角。根據(jù)右心室大小決定導(dǎo)絲L型弧度內(nèi)徑及彎度大小（圖8-2）。

（4）使用塑形好的導(dǎo)絲，通過(guò)旋轉(zhuǎn)推送等手法將起搏導(dǎo)線送至右心室流出道近肺動(dòng)脈瓣處。在右前斜位30°透視下將導(dǎo)線緩慢后撤，后撤過(guò)程中通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲尾部手柄，調(diào)整導(dǎo)線頭端至所需要的位置，此時(shí)應(yīng)在左前斜位40°透視下觀察導(dǎo)線頭端是否指向脊柱。分別在上述兩個(gè)X線投照體位證實(shí)導(dǎo)線頭端到達(dá)擬固定部位，并盡可能使頭端與心內(nèi)膜呈垂直關(guān)系，使用專用的夾子或操作手柄順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線尾端，因存在心內(nèi)膜面的阻力，圈數(shù)應(yīng)比體外多1～2圈。X線下確認(rèn)螺絲完全旋出后，退出導(dǎo)引鋼絲，囑患者深呼吸或咳嗽，觀察導(dǎo)線位置是否牢固。

2.操作要點(diǎn)

（1）導(dǎo)引鋼絲塑形：右心室間隔部位置偏后，心室導(dǎo)線跨過(guò)三尖瓣以后向上沿流出道走行，導(dǎo)線頭端需指向后方才能將導(dǎo)線定位于間隔部，否則部分患者會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)線直接指向右心室前壁與間隔部移行處或游離壁。因此，將指引導(dǎo)絲頭端1cm左右向后向下120°成角反折協(xié)助定位至關(guān)重要。但具體定位結(jié)果還須通過(guò)X線影像、心電圖等綜合判斷。

（2）導(dǎo)線到位后應(yīng)仔細(xì)調(diào)整導(dǎo)線張力，盡可能使導(dǎo)線頭端與間隔部心內(nèi)膜呈垂直關(guān)系。這是導(dǎo)線穩(wěn)定固定并減少導(dǎo)線脫位至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。

（3）螺旋導(dǎo)線旋出后即刻的閾值若超過(guò)1V（2～3V），不要急于調(diào)整位置，5～10min后重新測(cè)試，多數(shù)患者閾值能降至1V以下。因主動(dòng)固定導(dǎo)線植入時(shí)存在對(duì)心內(nèi)膜面的損傷，所以測(cè)試參數(shù)在導(dǎo)線植入后即刻測(cè)試可能存在起搏閾值較高或感知的R波較低的情況。在導(dǎo)線植入后5～10min測(cè)試可發(fā)現(xiàn)閾值降低和感知升高。

（4）避免反復(fù)多次在同一部位旋入、旋出，防止發(fā)生心肌穿孔。重視患者術(shù)中胸痛的主訴，可能是穿孔的預(yù)兆。有學(xué)者在體外直視下觀察螺旋旋入心肌后的阻抗，發(fā)現(xiàn)當(dāng)螺旋完全旋入與部分旋入，或沒(méi)有旋入心肌相比，后者的阻抗數(shù)值明顯比前者低，而導(dǎo)線過(guò)度擰旋入心肌后可見(jiàn)阻抗明顯升高。另有學(xué)者觀察到電極植入后的腔內(nèi)電圖的ST段明顯升高（＞10mV）時(shí)提示存在穿孔可能性，而ST段抬高過(guò)低（＜5mV）提示有脫位的危險(xiǎn)。

（5）導(dǎo)線固定完成后，應(yīng)在X線透視下調(diào)整導(dǎo)線的張力，張力過(guò)高易影響三尖瓣后葉的關(guān)閉功能并增加導(dǎo)線穿孔的可能。張力過(guò)低易導(dǎo)致三尖瓣前葉或隔瓣擊打?qū)Ь€致導(dǎo)線脫位。

三、右心室間隔部起搏的心電圖和影像學(xué)特點(diǎn)

心臟彩超對(duì)于判斷導(dǎo)線的位置最為準(zhǔn)確，但起搏器植入術(shù)中使用不便。X線影像和心電圖對(duì)術(shù)中導(dǎo)線固定部位的判斷有重要的參考價(jià)值。前后位（AP）和右前斜位（RAO）可以判斷導(dǎo)線位置在流出道還是流入道，間隔部或游離壁的高位還是低位，左前斜位（LAO 40°～45°）則可判斷導(dǎo)線位置在游離壁還是間隔部。Mond指出LAO 40°時(shí)，心室導(dǎo)線走向與水平線夾角呈0°～40°時(shí)（即導(dǎo)線頭端指向脊柱），導(dǎo)線位于右心室流出道間隔部；60°～100°時(shí)，導(dǎo)線位于右心室流出道前壁；＞100°，導(dǎo)線則位于右心室流出道游離壁（圖8-3）。

高位起搏心電圖多呈左束支阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波呈R波，aVL多呈負(fù)相R波。心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)QRS波方向也有助于定位，70%的右心室間隔部起搏心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈QS型，95%以上的右心室游離壁起搏Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈R型（圖8-4）。植入部位的準(zhǔn)確度與術(shù)者對(duì)右心室流出道間隔部起搏特征的判斷經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。

心電圖右心室間隔部起搏較傳統(tǒng)右心室心尖部起搏的優(yōu)勢(shì)目前尚缺乏較大樣本、中長(zhǎng)期、多中心的研究資料。但右心室間隔部起搏對(duì)心室收縮同步性的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到證實(shí)。近年來(lái)精確定位間隔部起搏實(shí)現(xiàn)希浦系統(tǒng)起搏技術(shù)的開(kāi)展，進(jìn)一步拓展了生理性起搏概念。因此對(duì)于高度或三度房室傳導(dǎo)阻滯患者，依賴心室起搏比例較高的患者，左心室功能受損的房室阻滯患者，可選擇更符合生理的右心室間隔部起搏或希浦系統(tǒng)起搏，減少傳統(tǒng)的右心室心尖部起搏對(duì)心功能帶來(lái)的不利影響。

（徐　偉）

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