第7章　經靜脈起搏器植入技術

心臟起搏器的歷史已有60余年，1958年Senning成功植入了人體第一臺永久起搏器，但當時埋植起搏器均采用開胸心外膜方法，手術創傷大。1965年經靜脈埋植技術的問世，使起搏器的植入技術發生巨大變化，手術操作大大簡化；1979年鎖骨下靜脈穿刺技術的開始應用，更有利于經靜脈植入心臟起搏器，使其成功率和安全性得到充分的保證。近年隨著除顫器和/或心臟再同步治療起搏器（CRT-P）等臨床應用的大幅度發展，腋靜脈穿刺則更受到大家的重視。

一、人員和設備

植入永久起搏器是有創方法，對植入人員、場所及設備均有要求。

（一）植入人員

植入術者不僅要具備心內科知識、具有豐富的診治各種心血管重癥的經驗，而且應熟悉人體心血管解剖學和X線影像學知識，并熟練掌握大血管的穿刺技術。手術不僅需要術者，還需要一組熟悉專業知識的技師和護士密切配合。配備固定的專門從事該項工作的技術隊伍，對提高手術質量、減少并發癥大有好處。

（二）手術間

由于植入起搏器為異物植入體內，導線與心腔內相通，手術必須保證嚴格消毒無菌，以杜絕感染的發生。目前我國大多數單位采用的是在導管室、手術室，少數在放射科。前者條件比較理想，而后者則比較差。無論植入地點選擇在何處，術前應對植入場所嚴格消毒，所有工作人員應更換衣服，并戴好口罩和帽子。

（三）儀器和設備

1.X線機要求　X線機具備性能好，能從后前位和側面觀察心臟影像，帶影像增強、電視屏幕、能照相等功能。盡量不應使用普通胃腸X線機。

2.心電監測除顫儀　心電監測應從患者進入手術間開始，直至術后離開；心電監測要求能夠同步顯示患者心電活動，必要時能立即進行電除顫，以保證患者手術安全。

3.起搏分析儀　起搏分析儀是植入起搏器必不可少的裝置，用于手術時的閾值測試，指導醫生選擇最佳的導線固定部位，保證術后起搏器有效工作。國內有少數單位用體外臨時起搏器代替起搏分析儀，這是不妥當的，難以精確測定起搏系統參數，如心臟阻抗、P/R波振幅等。

4.體外動態血壓檢測　動態血壓檢測應從患者進入手術間開始，直至術后離開，以根據血壓情況給予相應處理，保證患者手術安全。

5.麻醉機等急救設備及急救藥品植入起搏器時，心內插入導線是一項有創性操作，穿刺和惡性心律失常意外的發生率盡管很低，但不能放松警惕；尤其對心功能差、心臟大、心肌應激性高的患者，危險性更大，必須配備搶救儀器和藥品。

6.其他　相關器材包括局麻藥物，手術刀、止血鉗、縫合線、靜脈穿刺針、指引導絲、撕開鞘、測試延長線以及各種起搏系統附屬零件。

二、麻　　醉

經靜脈插入心內膜導線植入起搏器一般均采用局麻，除非不能配合手術的年齡太小兒童和少數老年人，可采用靜脈麻醉（需要有麻醉科醫師在場，直至患者蘇醒）。術前可給予少量鎮靜劑（如地西泮），特別是對于精神緊張的患者。術中用0.5%～1%利多卡因局部麻醉，注意用藥不要過量，以免加重心動過緩。

三、植入技術

經靜脈植入起搏器技術的要點：靜脈選擇，心腔內固定導線，測試參數，制作囊袋并埋植起搏器。

（一）靜脈選擇

可供導線插入的靜脈共有10條，左、右各5條。淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈、腋靜脈和頸內靜脈（圖7-1）。自1979年鎖骨下靜脈穿刺技術問世后，大多數情況下首選鎖骨下靜脈穿刺，近年隨著除顫器、CRT-P等臨床應用的大幅度發展，更多醫生推薦使用腋靜脈穿刺技術。

1.鎖骨下靜脈穿刺

經鎖骨下靜脈穿刺送入導線方法簡單，迅速而可靠，尤其需要插入多條導線時，因此為多數醫生首選。

鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續，鎖骨下靜脈與腋靜脈的交匯處位于鎖骨內側1/3后方，并與頸內靜脈會合后形成無名靜脈。鎖骨下靜脈后上方有同名動脈伴行，前面由肌肉和皮膚覆蓋，無重要結構。穿刺時患者取頭低足高位，以提高靜脈壓，使血管擴張，利于針頭刺入靜脈，并可避免空氣進入引起栓塞。可用布巾或袖筒墊于肩胛下，使肩胛骨展開，可抬高鎖骨，容易通過鎖骨下靜脈。穿刺側上肢保持內收位置，因上肢外展使穿刺針易進入動脈。穿刺部位在鎖骨下第一肋骨下緣，相當于鎖骨中點1/2處，過分靠內，導線在狹窄的鎖骨和第一肋骨間隙通過受擠壓甚重，造成“鎖骨下靜脈擠壓綜合征”，日后可能導致導線斷裂。用18號穿刺針緊貼皮膚或與皮膚成30°角，針頭方向指向胸骨上凹或喉結刺進皮膚（圖7-2）。如患者身材高大、胸厚，則進針需深些偏后，如患者胸薄，尤其有肺氣腫則進針淺平一些。當針刺入靜脈，可見回血通暢地進入注射器，有輕微的壓力釋放感，如不慎穿入動脈可將穿刺針后撤，局部壓迫數分鐘，不會發生不良后果。疼痛或向上肢放射的感覺異常，說明穿刺針刺入臂叢神經附近，必須后撤，避免由于擴張管導入產生進一步損傷。針頭不要刺入骨膜或鎖骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成。空氣吸入說明刺入胸膜腔，此時應后撤針頭，重新穿刺，嚴密觀察患者由于氣胸所致的呼吸困難征象。總的來說，鎖骨下靜脈穿刺技術的安全程度是與醫生對鎖骨下靜脈和周圍組織，與患者胸壁大小，形狀的解剖關系了解相平行的，進針途徑應隨患者胸壁大小、形狀和鎖骨位置的不同而變化。

穿刺鎖骨下靜脈看到有暗紅色血液沿穿刺針滴出時，說明穿刺成功，然后經穿刺針置入導引鋼絲，將導引鋼絲經鎖骨下靜脈、上腔靜脈、右心房，送入下腔靜脈以確認鋼絲在靜脈系統（圖7-3），確認后才能進行導線的插入。

（1）單根導線插入法：

在X線透視下，沿導引鋼絲送入帶芯的擴張鞘管，注意擴張鞘進入上腔靜脈時，始終沿鋼絲軌跡行走；當擴張鞘完全進入鎖骨下靜脈后，囑患者屏住呼吸，拔除管芯和導引鋼絲，沿鞘管送入永久起搏導線至右心房，隨后拔除擴張鞘管，向外拔出同時撕開鞘管即可（圖7-4）。

（2）兩根導線插入法：

與單導線法一樣，穿刺鎖骨下靜脈后，送入擴張鞘管至鎖骨下靜脈，此后撤出管芯，保留鋼絲，在套管內插入第一條導線；再次沿鋼絲送入同樣型號的擴張管于鎖骨下靜脈，此時再撤出管芯和導引鋼絲，沿鞘管送入第二條導線，拔除鞘管后，將兩條導線分別送入各自心腔（心房和心室）（圖7-5）。

鎖骨下靜脈穿刺是簡單而安全的，但也可發生以下并發癥：①損傷鎖骨下動脈；②氣胸；③損傷臂叢神經；④空氣栓塞；⑤鎖骨下骨刺形成；⑥血腫；⑦鎖骨下靜脈血栓形成。熟悉局部解剖，嚴格按照上面所屬要點操作，必要時可在透視下穿刺，并確認鋼絲進入下腔靜脈，能夠減少并發癥的發生。

2.腋靜脈穿刺

腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續，在鎖骨內側稱為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱為腋靜脈（圖7-6）。腋靜脈全程均在鎖骨下方的胸廓外經過，通常在大圓肌下緣處，由肱靜脈內側支延續而成，經腋下至第一肋外側緣處移行于鎖骨下靜脈。根據其走行，以胸小肌上下緣為標志將其分為三段：大圓肌腱下緣至胸小肌下緣為第一段，長度39.3mm±3.2mm；胸小肌上、下緣之間為第二段，長度31.9mm±2.9mm；胸小肌上緣及第一肋外側緣為第三段，長度19.5mm±4.2mm。因腋靜脈的第三段在胸廓外，穿刺不易造成氣胸；且這一段動靜脈之間有前斜角肌隔開，穿到動脈的機會減少，同時比較表淺，因此腋靜脈第三段是理想的穿刺部位。

腋靜脈穿刺盲穿的體表標志有兩個，一個是Niehalls在1987年提出的體表標志，另一個是Magney在1993年提出的體表定位法，但總的來說方法復雜，不易掌握，使一些臨床工作者信心不足而借用其他手段，如超聲定位、X線定位、靜脈造影等。對于起搏器植入來說，整個操作都在導管室內，因此X線定位結合靜脈造影是非常方便的選擇。采用鎖骨中線鎖骨下1cm為穿刺點，與皮膚成30°～45°夾角，針尖向后向內，X線透視下指向鎖骨與第1肋影像重疊處，針尖最遠不超過第1肋內緣；邊進針邊回抽，可見回血通暢地進入注射器則置入鋼絲。初學者可先進行造影，通過肘靜脈推注造影劑，顯示腋靜脈走行，然后按上述方法，在X線指導下成功穿刺肘靜脈（圖7-7）。

腋靜脈穿刺的優點：①解剖位置相對固定，容易穿刺，成功率高；②若損傷腋動脈時，因無骨性組織遮擋，容易壓迫止血，特別適用于血管脆性大的老年人；③穿刺針與胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，故穿刺進入胸腔的可能性甚低，不用擔心誤穿胸腔內臟器；④遠離胸膜頂，穿刺時比較安全，不易造成氣胸；⑤腋靜脈穿刺時起搏電極通過鎖骨與第一肋骨的間隙時距離大，不形成擠壓。

3.頭靜脈切開

頭靜脈沿著前臂橈側向軀干部行走，穿入鎖骨的胸骨部近端至胸大肌鎖骨附著處，并延續至胸三角溝腋靜脈末端。于三角肌和胸大肌之間的三角溝縱行切開皮膚3～5cm，鈍性分離皮下組織和肌肉筋膜，在兩肌肉的夾縫內鑲嵌著薄薄的一層脂肪組織，頭靜脈即在此內（圖7-8）。該處尚伴有一條小動脈和神經，局部應給予麻醉，小心分離，避免損傷神經以免日后留下神經痛。頭靜脈粗細變化較大，10%～15%的患者血管過細，不能插入導線，也有少部分患者血管很粗，可以插進兩根導線。看到頭靜脈后，應盡量將其周圍組織分離，使一段靜脈游離開，分別用兩根縫線輕輕提起，遠心端結扎，近心端用眼科剪刀在靜脈前壁剪一小口，然后用專用靜脈切口撐開器將切口撐開，沿靜脈腔送入導線（圖7-9）。

頭靜脈屬于淺靜脈，幾乎無并發癥，如損傷血管，可迅即結扎而止血，且正常的靜脈壓和靜脈瓣可防止空氣進入血液循環。此外，頭靜脈切開可以避免鎖骨下壓迫現象的發生，因此，有些臨床醫生首選該路徑。

4.其他

靜脈在選擇上面所述的鎖骨下靜脈、腋靜脈穿刺和頭靜脈切開均不成功的情況下，還可考慮其他靜脈，例如頸內靜脈和頸外靜脈。

（1）頸外靜脈：

位于頸部淺筋膜內，在胸鎖乳突肌淺表面向下后斜行，至該肌后緣距鎖骨約0.5cm處進入深筋膜匯入鎖骨下靜脈。消瘦者術前低頭側位即可在皮膚表面顯露頸外靜脈的輪廓，預先用龍膽紫標記，在鎖骨中點上2～3cm處作一個約3cm橫切口，切開皮膚，分離淺筋膜，在頸闊肌下面即可找到靜脈。頸外靜脈壁薄，容易撕裂損傷，需小心分離。一般來說，頸外靜脈較粗，直徑可達10mm，能容納兩條導線。

使用頸外靜脈時，需穿越較長皮下隧道，才能到達胸大肌表面與脈沖發生器連接。操作過程中由于牽拉導線，可能發生導線移位；此外導線通過鎖骨可發生皮膚壞死，由于損傷血管引起出血，以及周圍組織損傷導致骨刺形成。

（2）頸內靜脈：

頸內靜脈深埋于胸鎖乳突肌下的頸動脈鞘內，鞘的外側是頸內靜脈，鞘的內側是頸總動脈，兩者之間稍后方有迷走神經。頸內靜脈可采用切開與穿刺兩種方法，切開時皮膚切口與頸外靜脈相同，但切口要延長至胸鎖乳突肌，仔細分離周圍組織，在胸鎖乳突肌處尋找頸內靜脈，暴露靜脈前壁做一荷包縫合，用蚊式鉗夾起靜脈前壁剪一小口，插入導線，拉緊縫線，防止出血。導線進入右心室或右心房合適位置后即用縫線將導線固定在靜脈上。如果血管損傷引起大出血，也可結扎靜脈。頸內靜脈穿刺技術較為簡單，在頸動脈三角內捫及明顯動脈搏動處，偏外側進針，可先試用帶麻醉藥（10%利多卡因）的注射針穿刺，既達到注射麻醉藥又可探索靜脈的兩個目的，進針不要過深，2～3cm，穿到暗紅色血液回流時說明在頸內靜脈內。

（二）心腔內固定導線

根據導線頭端的固定方法，將導線分為兩種：被動固定導線，即導線頭端有固定裝置（翼狀頭、叉狀頭等），能可靠成功地使電極固定于肌小梁；主動導線，即導線頭端有可旋進旋出的螺旋結構，通過螺旋旋入心內膜而達到固定作用。被動導線只能固定在肌小梁豐富的部位，例如右心耳、右心室心尖部和流入道等，有一定的導線脫位發生率，但很少引起心肌穿孔。主動性固定的導線電極可損傷組織，因此不能立即獲得滿意的起搏和感知閾值，需等待5～10min自動改善。如需調換新的固定位置，必須將已伸出的螺旋縮回導線內，否則有可能發生心包滲出或心臟壓塞的危險。此外亦不應使螺旋頭端過度壓迫心肌壁，引起心臟穿孔。

1.右心室導線固定

右心室導線的放置主要包括：①導線通過三尖瓣；②證實導線在右心室，導線頭端位于穩定的部位；③參數測試符合要求；④導線保持合適的張力（圖7-10）。臨床上導線通過三尖瓣進入右心室，可采用兩種方法：

（1）彎鋼絲技術：

這是最常用的一種固定導線方法，將指引鋼絲前端做一適當彎度（約30°），使導線尖端有一弧形彎曲。先用直指引鋼絲從靜脈進入右心房，改換彎鋼絲，通過適當旋轉推送，使導線越過三尖瓣進入肺動脈。此時撤去彎鋼絲再換直指引鋼絲，緩慢后撤導線到達右心室后即可將導線彈至右心室心尖部。

（2）直鋼絲技術：

當導線進入右心房后，抽出指引鋼絲2～3cm，使導管前端恢復柔軟彈性，導線頭頂住右心房側壁，施予導管體旋轉力量，使之通過三尖瓣進入右心室，再將直指引鋼絲送入2～3cm，恢復導管直硬狀態，向左前下移動，嵌頓于右心室心尖部。給予導線適當張力，留在心房一定彎度，保持寬松狀態，以免在心臟搏動或膈肌運動時牽拉導線移位。

如果心臟存在異常，例如右心房擴大、右心室擴張、心臟轉位或三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）時，導線難以越過三尖瓣，導線頭端不易于固定于右心室心尖部或達不到理想的起搏和感知閾值，此時采用主動導線固定，可尋到一個穩定的固定位置，除右心室心尖部，其他可選擇的位置包括右心室流出道和中低間隔部位等（圖7-11）。

2.右心房導線固定

右心房導線通常是在固定右心室導線之后進行，由于右心房壁平坦，肌小梁不發達，不易使導線固定，通常將被動導線放入右心耳（圖7-12），或是采用螺旋導線直接擰入右心房間隔面的方法來固定心房導線。

（1）右心耳被動導線（J型導線）的固定：

當心室導線到位后，心房導線在直指引鋼絲導引下插入后，使之位于右心房中上位置，三尖瓣之上。在右前斜位透視下，證實右心室導線位于前方，右心房導線剛好位于右心室導線弧線之上，靠近三尖瓣。稍許抽出鋼絲，使心房導線頭端保持在L型狀態下，輕輕向上提拉轉動導線，即可鉤住右心耳。如心房導線已與心耳壁接觸，則隨著心房收縮，導線亦同步上下移動，此時即可全部撤出指引鋼絲，證明右心房導線已牢靠地固定于右心耳。將導線順鐘向和逆鐘向扭動，此時僅見導線體扭動而導線頭仍固定不變；在透視下讓患者深呼吸和咳嗽時觀察導線頭端活動情況，深吸氣時J型頭變直，深呼氣時J型頭弧度增加。給予導線體合適的張力，維持一定松弛度，如導線張力太大，則在深吸氣時，導線容易被拉出右心耳，而如導線張力太小，在呼氣時則易于脫出右心耳。通過后前位和側位觀察心房導線擺動情況，確保后前位時導線左右擺動，側位前后擺動即可（圖7-13）。

（2）心房導線的主動性固定：

主動固定型心房導線J型頭端用于固定于右心耳，無彎度的直型頭端用于固定右心房側壁或房間隔。一般穿刺送入導線時，先用直鋼絲，待導線頭端進入右心房后換成J型鋼絲，當導線頭到達右心耳時，用附在導線上的彈簧工具，順鐘向旋轉連接器10～12圈，在透視下撤出導引鋼絲并予以導線輕度牽拉，以保持其穩定性。給予導線的張力與被動性J型頭端導線固定相同，避免給予導線太大的張力。如閾值過高時，可采用螺旋導線固定于右心房的前壁或側壁或房間隔等部位。如果右心房側壁被選用固定部位，則應給予10V電壓的起搏，證明無膈神經刺激。通常急性起搏閾值較被動導線稍高，應在安置螺旋導線后10～15min測試。一般說來，心房的心內膜螺旋導線是安全和容易埋植的。

（三）測試參數

參數測試是埋植心臟起搏器的一個重要步驟，影響到術后起搏器的正常工作，借助起搏系統分析儀進行測試。當導線進入右心房和右心室相應部位后，即應進行閾值測試，在雙極導線遠端電極與陰極相連，近端電極與陽極相連（圖7-14）；在單極導線電極頭與陰極相連，另一電極夾皮下組織與陽極相連或起搏器囊袋的金屬面與陽極連接。測試項目包括電壓、電流、心肌阻抗、P波和R波振幅。

手術時應力求尋找到電壓輸出閾值最小的部位，要求心房≤1.5V，心室≤1.0V，以免由于短期內閾值上升而致起搏失效。如起搏器埋植后4周以內發生起搏失效，排除了其他原因之后，應考慮起搏閾值升高所致，而這種升高還有回降之可能，如病情許可，可以觀察一個短時期。心肌阻抗的正常值為300～1 000Ω，高阻抗導線可達1 000～2 000Ω。如果電阻太小，則考慮有短路；如太大，則是導線接觸不良或導線斷裂。感知功能對于同步起搏器極為重要，多數按需型起搏器可感知2～3mV，最低的心內有效電壓應當為脈沖發生器感知功能的2倍，所以臨床實際感知電壓，要求R波振幅≥5mV，P波振幅≥2mV。導線的位置最好既能照顧起搏閾值，又要照顧到感知電壓。因此，必須選擇起搏閾值既低，P波與R波振幅又高的心內膜部位安置電極。

為考驗導線安置的牢靠性，參數測試后可讓患者咳嗽、深呼吸，如導線頭位置仍無移動，參數也無變化，說明嵌頓良好，否則應重新調整導線頭位置，并再次測試閾值。

（四）制作囊袋和埋植起搏器

根據選擇靜脈的不同，囊袋的切口位置有一定差別。一般穿刺鎖骨下靜脈或腋靜脈時，穿刺切口與囊袋制作為同一切口，頭靜脈切開時，靜脈插管與囊袋制作可兩個切口分開，不過單一切口也可完成。

不管切口如何，制作囊袋的方法是相似的。大多在鎖骨下第一肋間作一約5cm橫切口，分離皮下組織至胸大肌筋膜，用中、示指鈍性剝離周圍組織，做一與脈沖發生器大小合適的囊袋（圖7-15）。囊袋不宜過大或過小，囊袋過大有可能使脈沖發生器在內翻動牽拉導線而移動；囊袋過小，脈沖發生器對周圍組織壓迫緊，甚至磨破皮膚，使脈沖發生器外露。脈沖發生器應置于胸大肌筋膜面，避免過深過淺，過深容易滲血發生血腫，過淺如脈沖發生器埋于皮下脂肪組織，因壓迫表面下皮膚，一方面可導致持續性疼痛，另外脈沖發生器在脂肪層可影響皮膚血運，甚至發生皮膚壞死。

囊袋制作完成后，將脈沖發生器完全埋植于囊袋內，其上緣應在皮膚切口之下2cm左右，避免高于切口或與切口平行，影響傷口愈合。脈沖發生器囊袋內不必放置引流條，也不必囊腔內注入抗生素。逐層縫合切口，特別是皮下組織的縫合應嚴密（圖7-16），最后再縫合皮膚。術后用沙袋壓迫8～12h，抗生素預防感染48h，24h即可下床活動，不應過度限制患者手術同側肩部運動，以免導致以后上臂活動受限和局部疼痛。

（戴　研）

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