第9章　希氏-浦肯野系統(tǒng)起搏技術(shù)

自1958年開始植入了世界上第一臺(tái)人永久工心臟起搏器以來(lái)，數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者得以獲益。將導(dǎo)線植入右心室心尖部，穩(wěn)定可靠，操作簡(jiǎn)單，但經(jīng)過(guò)數(shù)十年的臨床實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)起搏介導(dǎo)的心肌病。由此相繼發(fā)展出現(xiàn)了間隔部起搏、雙室起搏（BVP，包括左心室導(dǎo)線植入心外膜冠狀靜脈竇內(nèi)以及左心室多位點(diǎn)起搏等），同時(shí)算法和器械不斷更新，但從起搏位點(diǎn)來(lái)說(shuō)都不是真正意義上的生理性起搏。

通過(guò)奪獲希氏-浦肯野系統(tǒng)（希浦系統(tǒng)）的傳導(dǎo)，能產(chǎn)生最生理性的心室激動(dòng)順序。早在20世紀(jì)六七十年代，人們就在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和電生理檢查上初步嘗試了希氏束起搏并成功奪獲希氏束，但由于缺乏有效的固定工具，永久希氏束起搏的臨床應(yīng)用一直未能實(shí)現(xiàn)。直至2000年Deshmukh等運(yùn)用普通主動(dòng)螺旋固定導(dǎo)線在塑性鋼絲幫助下成功嘗試了希氏束起搏及2004年鞘導(dǎo)入的主動(dòng)導(dǎo)線用于臨床后，明顯提高了永久性希氏束起搏的成功率，推動(dòng)了生理性起搏的進(jìn)展。希氏束起搏雖是公認(rèn)的最生理的起搏方式，但由于其解剖特點(diǎn)，起搏閾值偏高，操作難度相對(duì)較大，即便經(jīng)過(guò)植入方法的改良，其長(zhǎng)期的安全性顧慮仍限制了希氏束起搏的發(fā)展，尤其對(duì)于希氏束以下或更遠(yuǎn)端病變的患者。由溫州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院原創(chuàng)的另一生理性起搏——經(jīng)間隔左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP），正是對(duì)希氏束起搏不足的補(bǔ)充。不同于希氏束的細(xì)小，人左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)寬大、網(wǎng)狀、交互，位于左心室內(nèi)膜面下，且電激動(dòng)可交叉?zhèn)鲗?dǎo)，這些特征使得左束支更容易被奪獲，能獲得最佳的起搏參數(shù)，周邊豐富的心肌組織，更保證導(dǎo)線參數(shù)長(zhǎng)期隨訪的穩(wěn)定性。

本章節(jié)從如下幾點(diǎn)對(duì)希浦系統(tǒng)起搏（包括希氏束起搏及左束支起搏）植入技術(shù)簡(jiǎn)要闡述：①希浦系統(tǒng)解剖特點(diǎn)；②希浦系統(tǒng)起搏的定義與判斷標(biāo)準(zhǔn)；③希浦系統(tǒng)起搏操作方法；④左束支起搏與左心室間隔起搏鑒別。

一、希浦系統(tǒng)的解剖與電生理特性

希氏束起于房室結(jié)遠(yuǎn)端，經(jīng)中心纖維體從心房側(cè)到心室側(cè)，在室間隔膜部下方穿過(guò)，至左側(cè)室間隔肌部，于左側(cè)室間隔心內(nèi)膜下形成左束支。希氏束近端位于右心房側(cè)與左心室之間，遠(yuǎn)端位于右心室與左心室之間的膜部室間隔，主動(dòng)脈根部下方。Kawashima等將希氏束分為三種類型（圖9-1）：Ⅰ型，行走于間隔膜部，被一層薄的心肌纖維鞘覆蓋（46.7%）；Ⅱ型，希氏束穿行于室間隔心肌內(nèi)，形態(tài)、邊界與周圍心肌難以區(qū)分（32.4%）；Ⅲ型，希氏束裸露于心內(nèi)膜（21.0%）。房側(cè)和室側(cè)希氏束均能進(jìn)行永久性希氏束起搏，從希氏束近端到遠(yuǎn)端，HV間期逐漸縮短。以上這些解剖特性解釋了大部分患者（Ⅰ型和Ⅲ型）容易描記到大的希氏束波，且往往是可以獲得選擇性希氏束起搏，但房側(cè)希氏束深部是中心纖維體，所以很難深擰，而室側(cè)希氏束更接近心室和室間隔肌部，因此起搏能獲得更低的閾值、更好的感知及避免交叉感知。另外有部分患者希氏束起搏操作相對(duì)困難可能跟希氏束位置比較深有關(guān)系。

左束支起源于三尖瓣、無(wú)冠竇與右冠竇之間，在室間隔偏后部分分為左前分支、左后分支。左前分支長(zhǎng)而細(xì)、變異大，跨過(guò)左心室流出道止于前乳頭肌，左后分支為左束支的主要延續(xù)，短而粗，形態(tài)、長(zhǎng)度較恒定，止于后乳頭肌。此區(qū)域冠脈間隔支分布較少，因此左束支起搏導(dǎo)線較易植入左后分支區(qū)域，且不易造成冠狀動(dòng)脈分支損傷（圖9-2）。浦肯野纖維網(wǎng)由心內(nèi)膜下纖維和“壁內(nèi)纖維”組成，前者公認(rèn)存在，保證從心尖到基底部的收縮順序，后者僅在羊、奶牛、豬等動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)，在人類中尚未發(fā)現(xiàn)，因此左束支起搏時(shí)導(dǎo)線需旋入間隔一定深度，直至左心室間隔內(nèi)膜下才可能奪獲心內(nèi)膜下的浦肯野纖維網(wǎng)（圖9-2A）。相比較希氏束的細(xì)小，分布成片狀、交互的左束支更容易被定位奪獲，且周邊豐富的心肌組織保障了電極參數(shù)的穩(wěn)定性（圖9-2B）。

二、希浦系統(tǒng)起搏的定義

1.希氏束起搏的定義

為規(guī)范希氏束起搏的臨床運(yùn)用，便于推廣和進(jìn)一步研究，2018年初國(guó)際希氏束工作專家組發(fā)表了《永久希氏束起搏的專家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）。《共識(shí)》規(guī)范了希氏束起搏的類型：①選擇性希氏束起搏（selective HBP）：只奪獲希氏束，無(wú)局部心肌進(jìn)行融合；②非選擇性希氏束起搏（non-selective HBP）：同時(shí)奪獲希氏束及局部心肌。需要注意的是，無(wú)論何種起搏類型，均是建立在傳導(dǎo)束奪獲的基礎(chǔ)上。在判斷選擇或非選擇性希氏束起搏是以心電學(xué)為標(biāo)準(zhǔn)，并不是解剖意義上的起搏位點(diǎn)，規(guī)范了以往容易引起混淆的希氏束旁起搏（para-His）的概念。共識(shí)中希氏束起搏定義較為復(fù)雜，主要通過(guò)下列標(biāo)準(zhǔn)判斷：①Q(mào)RS波起搏形態(tài)與寬度；②His-QRS與刺激-QRS間期關(guān)系；③是否存在心肌奪獲（體表是否有等電位線，腔內(nèi)信號(hào)是否連續(xù)）；④周邊心肌和傳導(dǎo)束奪獲閾值差。

2.左束支起搏的定義

左束支起搏導(dǎo)線經(jīng)靜脈，穿間隔至左心室內(nèi)膜面下，除了單純室間隔起搏的電學(xué)特征外，還具有左側(cè)傳導(dǎo)束奪獲的特征。

（1）起搏形態(tài)呈右束支阻滯圖形：

左束支起搏時(shí)，由于奪獲左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)，左心室激動(dòng)早于右心室，故起搏形態(tài)為右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，且起始上升陡峭。但起搏具體形態(tài)還取決于導(dǎo)線位置，如左前分支或左后分支區(qū)域，是否合并遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病，起搏電壓大小，是否選擇性起搏，是否能逆?zhèn)饔沂В?830導(dǎo)線環(huán)端（Ring）是否奪獲等。故起搏QRS時(shí)限不能作為傳導(dǎo)束是否奪獲的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

（2）左束支電極記錄到左束支電位：

自身為非左束支阻滯的患者，理論上應(yīng)該都能記錄到左束支電位，P-V間期一般為20～30ms。而左束支傳導(dǎo)阻滯患者，左側(cè)激動(dòng)延遲，導(dǎo)致電位與心室激動(dòng)重疊，無(wú)法被觀察到，但可采用雙電極法，通過(guò)希氏束起搏糾正完左恢復(fù)希氏束到左束支近端的傳導(dǎo)，或當(dāng)出現(xiàn)窄QRS波或來(lái)自左束支的早搏或逸搏時(shí)，可記錄到左束支電位。需要注意的是，記錄到電位僅提示導(dǎo)線接近傳導(dǎo)束，但并非可低輸出奪獲傳導(dǎo)束；如記錄左束支損傷電流，則提示電極到位且能以較低輸出奪獲傳導(dǎo)束。

（3）起搏脈沖到左心室激動(dòng)時(shí)間（stimulus to left ventricular activation time，Sti-LVAT）：

即起搏釘?shù)絉波頂峰的時(shí)間，簡(jiǎn)稱達(dá)峰時(shí)間，通常測(cè)量V4～V6導(dǎo)聯(lián)，反映左心室側(cè)壁的除極時(shí)間。因電激動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)束傳導(dǎo)遠(yuǎn)快于心肌，如當(dāng)達(dá)峰時(shí)間在增高輸出過(guò)程中突然縮短（通常＞10ms）且之后不再變短，提示奪獲左束支被奪獲；如在各種電壓輸出時(shí)，達(dá)峰時(shí)間保持最短且恒定，也可能提示傳導(dǎo)束奪獲，因部分患者最高輸出時(shí)，仍是單純心肌起搏。左束支起搏達(dá)峰時(shí)間與自身LVAT相近通常短于希氏束起搏的達(dá)峰時(shí)間。

（4）選擇性和非選擇性左束支起搏：

選擇性左束支起搏僅奪獲左束支，可見腔內(nèi)起搏釘與V波之間存在分離，體表的起搏心電圖為典型的右束支阻滯圖形。當(dāng)輸出電壓增高時(shí)出現(xiàn)非選擇性左束支起搏，即同時(shí)奪獲左束支和其周邊的間隔內(nèi)膜心肌，腔內(nèi)起搏釘與V波之間沒有分離，體表的起搏心電圖呈不完全右束支阻滯圖形。雖然選擇性和非選擇性左束支起搏體表和腔內(nèi)心電圖存在差異，但是其R波達(dá)峰時(shí)間是相同的，即前述的在不同輸出電壓時(shí)保持最短和恒定。

（5）左束支奪獲的直接證據(jù)：

左束支導(dǎo)線起搏時(shí)，當(dāng)希氏束導(dǎo)線上觀察到逆?zhèn)鞯碾娢唬蛭挥谧笫?dǎo)線遠(yuǎn)端的電極記錄到左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)電位，且電位與脈沖間期及順序符合經(jīng)傳導(dǎo)束傳導(dǎo)的特征，為左束支起搏的直接證據(jù)，但這點(diǎn)臨床上并非常規(guī)使用。

臨床實(shí)踐中，在滿足導(dǎo)線定位及標(biāo)準(zhǔn)（1）基礎(chǔ)上，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)（3）（4），可近乎100%判斷左束支奪獲與否；如符合上述標(biāo)準(zhǔn)越多，證據(jù)越充足。

三、希浦系統(tǒng)起搏操作技術(shù)

1.常用器械準(zhǔn)備

目前使用的鞘導(dǎo)入的植入方法成功率較以往明顯提升。近期對(duì)26項(xiàng)希氏束臨床研究的薈萃分析顯示，希氏束起搏的成功率由無(wú)傳送鞘的54.6%提高到使用由鞘管導(dǎo)入主動(dòng)固定導(dǎo)線（3830）的92.1%。起搏常用導(dǎo)線、鞘管及設(shè)備見圖9-3。

（1）導(dǎo)線：

目前廣泛使用的是3830導(dǎo)線，其頭端導(dǎo)電螺旋1.8mm，導(dǎo)線外徑4.2F，內(nèi)無(wú)鋼絲，需配合外鞘操作。

（2）鞘管：

美敦力C315希氏束鞘是目前最常用的希氏束起搏鞘，為有兩個(gè)固定彎度的立體結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)43cm，內(nèi)徑5.5F，外徑7F。第一個(gè)彎度協(xié)助導(dǎo)線到達(dá)三尖瓣環(huán)上部，第二個(gè)彎度協(xié)助導(dǎo)線對(duì)準(zhǔn)間隔。另一種鞘管是C304（常規(guī)為69cm，加長(zhǎng)的74cm），可調(diào)彎，但僅一個(gè)彎度，非立體結(jié)構(gòu)，內(nèi)徑5.7F，外徑8.4F，適用于解剖異常或者有難度的病例，如右心房右心室擴(kuò)大，希氏束位置較低等。C304希氏束鞘，國(guó)外已上市，具有可調(diào)彎+雙彎的立體結(jié)構(gòu)，更便于希浦系統(tǒng)起搏的操作。

（3）外鞘：

建議C315希氏束鞘外套上普通的可撕開短外鞘，以便于操作C315希氏束鞘，防止折鞘和切鞘。

（4）多導(dǎo)電生理儀：

記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖和腔內(nèi)心電圖，將3830導(dǎo)線直接連接于電生理儀，在術(shù)中操作時(shí)為單極連接，一般不需要電生理標(biāo)測(cè)導(dǎo)管定位，除非是困難病例或需要房室結(jié)消融時(shí)。（濾波設(shè)置詳細(xì)）

（5）起搏分析儀：

建議使用美敦力程控儀進(jìn)行測(cè)試，其腔內(nèi)也可記錄電位。

2.希氏束起搏標(biāo)準(zhǔn)操作步驟

（1）電位標(biāo)測(cè)法：

RAO 30°可顯示房室溝及充分暴露右心房、右心室，有利于判斷導(dǎo)線在房側(cè)或室側(cè)。當(dāng)鞘管和導(dǎo)線在右心房里時(shí)，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)移動(dòng)鞘管以接近三尖瓣環(huán)；當(dāng)鞘管和導(dǎo)線在右心室里時(shí)，小心逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管退回到三尖瓣環(huán)附近。導(dǎo)線頭端稍出鞘（ring端未出鞘），接觸心肌標(biāo)測(cè)尋找希氏束。

（2）起搏標(biāo)測(cè)法：

術(shù)中采用單極起搏，可使用高電壓起搏，用5V以上起搏來(lái)尋找希氏束位點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)在于可連續(xù)記錄起搏心電圖，觀察起搏形態(tài)變化。當(dāng)發(fā)現(xiàn)起搏窄QRS波時(shí)，可迅速確定希氏束區(qū)域，再進(jìn)行微調(diào)，提高效率，尤其適用于解剖異常或起搏依賴，無(wú)法標(biāo)測(cè)到希氏束電位的患者及用于LBBB尋找可糾正的位點(diǎn)。

（3）導(dǎo)線固定：

確定起始旋入的位置后適當(dāng)推送導(dǎo)線，以確定導(dǎo)線頭端在三尖瓣環(huán)上的貼靠是否穩(wěn)定及鞘管的支撐力是否足夠。在導(dǎo)線旋入過(guò)程中，邊旋邊觀察導(dǎo)線頭端的位置，調(diào)整鞘管的方向，可結(jié)合RAO 30°和LAO 35°體位以判斷導(dǎo)線頭端是否垂直。建議在間隔更深的部位起搏，解剖上約1/3患者希氏束走行在間隔較深的位置，為獲得更理想及穩(wěn)定的參數(shù)，可將導(dǎo)線頭端固定到間隔深部，奪獲希氏束遠(yuǎn)端。對(duì)于房室傳導(dǎo)阻滯的患者，起搏位點(diǎn)越過(guò)阻滯點(diǎn)，除較好的閾值感知外，還能盡可能減少病變進(jìn)展的影響。同時(shí)，可為消融房室結(jié)提供更大的安全空間，以免損傷起搏位點(diǎn)及遠(yuǎn)端。

（4）雙導(dǎo)線法（dual-leads）：

以第1根導(dǎo)線確定的希氏束大概位置為路標(biāo)，第2根導(dǎo)線在周邊區(qū)域?qū)ふ腋训钠鸩稽c(diǎn)，以提高希氏束起搏的植入效率和獲得更好的起搏參數(shù)，將參數(shù)相對(duì)不滿意的導(dǎo)線置于心房（患者需要植入心房導(dǎo)線時(shí)）或右心室間隔（患者需要右心室起搏備用時(shí)）。

（5）操作過(guò)程中的特殊征象

1）損傷電流（current of injury）：

固定即刻會(huì)出現(xiàn)閾值升高，腔內(nèi)見損傷電流，一般10min內(nèi)閾值逐漸下降，損傷電流也逐漸消失，提示遠(yuǎn)期起搏閾值良好。

2）回彈試驗(yàn)（rebound test）：

順時(shí)針旋轉(zhuǎn)數(shù)圈導(dǎo)線，然后松開導(dǎo)線，導(dǎo)線尾端會(huì)逆時(shí)針回彈相同圈數(shù)，提示導(dǎo)線固定良好。

3）張力調(diào)整（slack test）：

調(diào)整導(dǎo)線張力后，腔內(nèi)電位不變，參數(shù)穩(wěn)定，閾值變化＜0.5V，提示導(dǎo)線固定良好。

4）參數(shù)穩(wěn)定測(cè)試：

現(xiàn)有資料顯示如果植入時(shí)閾值高（＞3V/1ms），而且單極和雙極起搏閾值之間存在較大差異，很可能提示后期隨訪時(shí)閾值會(huì)進(jìn)一步惡化，甚至失用需要導(dǎo)線重置。若閾值穩(wěn)定，單雙極測(cè)試差異不大，無(wú)較大的波動(dòng)，多次測(cè)試變化不大（固定后、ring出鞘后、退鞘至心房后、撤鞘后），則說(shuō)明導(dǎo)線固定良好。

（6）參數(shù)測(cè)試：

單、雙極均測(cè)試感知、閾值、阻抗。HV傳導(dǎo)測(cè)試：以稍高于閾值（0.5V）的輸出，如1∶1 HV傳導(dǎo)＞120～140次/min，提示希氏束以下傳導(dǎo)正常。測(cè)試閾值時(shí)注意起搏頻率的影響，頻率快可能伴隨閾值升高；記錄不同輸出電壓時(shí)的起搏形態(tài)，記錄選擇性和非選擇性?shī)Z獲的閾值。共識(shí)中提出在非起搏依賴的患者中希氏束奪獲閾值應(yīng)低于2.5V/1ms，起搏依賴患者除了傳導(dǎo)束閾值外，應(yīng)有較低的內(nèi)膜閾值作為自身備份。

（7）撤鞘和確認(rèn)導(dǎo)線固定良好：

需先把其他電極植入完成，然后將鞘管退到僅留導(dǎo)線足夠切開固定的最小長(zhǎng)度，讓導(dǎo)線自然下垂，釋放扭力。推薦使用配套的美敦力公司6232切開刀，在數(shù)字減影血管造影（DSA）影像下撤鞘。撤鞘后調(diào)整合適的導(dǎo)線張力，并再次測(cè)試閾值。

3.左束支起搏標(biāo)準(zhǔn)操作步驟

（1）術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備：

術(shù)前評(píng)估間隔厚度、是否存在瘢痕、心臟大小及三尖瓣反流情況。對(duì)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，建議先植入心室起搏備用導(dǎo)線，連接臨時(shí)起搏器，作為右束支損傷導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯的安全備份起搏。術(shù)中建議單極測(cè)定起搏閾值和阻抗，雙極測(cè)定最終的R波感知。

（2）左束支起搏的初始定位：

可預(yù)先確定希氏束位點(diǎn)，然后以此影像作為標(biāo)記，植入左束支起搏導(dǎo)線。在右前斜位，將遠(yuǎn)端希氏束部位與心尖連線方向的1～1.5cm處的右心室面作為初始部位，如果起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)呈W形，頓挫在QRS波底部，提示更高的成功率（圖9-4）。雙電極法可用于復(fù)雜的病例，提高成功率或獲得左束支奪獲的直接證據(jù)。

（3）深擰導(dǎo)線至間隔內(nèi)：

左前斜有助于判斷導(dǎo)線方向及深度。逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘，鞘方向垂直于間隔，同時(shí)具備足夠的支撐力。旋入導(dǎo)線過(guò)程中操作應(yīng)“先快后慢”。在初始階段，建議單手或者雙手快速旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線3～4圈/次，以突破間隔內(nèi)膜，然后松開導(dǎo)線并再次重復(fù)快速旋轉(zhuǎn)。在旋入過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)：①起搏時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)上QRS波底部的頓挫會(huì)逐漸移至終末，直至出現(xiàn)終末部分的R’波；②單極起搏阻抗增加；③影像上看到導(dǎo)線位置變化出現(xiàn)Fulcrum征，即導(dǎo)線植入間隔內(nèi)的部分保持相對(duì)固定，不隨心臟收縮而移動(dòng)，而其未植入間隔內(nèi)的部分則隨心臟收縮而擺動(dòng)，整個(gè)導(dǎo)線呈現(xiàn)支點(diǎn)運(yùn)動(dòng)或鞘內(nèi)打造影劑確定大致深度（圖9-4、圖9-5）；其他確定導(dǎo)線深度的方法還有術(shù)中或術(shù)后心臟超聲、術(shù)后CT。

如導(dǎo)線旋入困難，常見原因包括導(dǎo)線頭端螺旋上有組織嵌頓、鞘管或?qū)Ь€螺旋變形、旋入位置有瘢痕或纖維化，以及鞘管支撐力不夠等。去除螺旋上的嵌頓組織，替換新的鞘管或者導(dǎo)線以及重新定位植入可能有效。當(dāng)導(dǎo)線擰入過(guò)深而出現(xiàn)穿孔至左心室腔時(shí)，僅回退導(dǎo)線是不可取的，應(yīng)將導(dǎo)線完全旋回后重新更換植入部位。

（4）證實(shí)左束支奪獲及撤鞘：

當(dāng)導(dǎo)線頭端旋入間隔6～8mm時(shí)和/或起搏形態(tài)呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形時(shí)和/或出現(xiàn)右束支阻滯圖形的室早時(shí)，此時(shí)導(dǎo)線旋入已接近左側(cè)間隔內(nèi)膜面，建議進(jìn)行高低電壓起搏，若高電壓起搏能縮短達(dá)峰時(shí)間則提示導(dǎo)線已接近左側(cè)傳導(dǎo)系統(tǒng)。此刻應(yīng)小心緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)線，0.5～1圈/次及仔細(xì)監(jiān)測(cè)起搏形態(tài)和阻抗（單極即刻阻抗應(yīng)＞500Ω），避免導(dǎo)線穿孔至左心室腔內(nèi)。當(dāng)確定能以低輸出奪獲左束支時(shí)（通常＜1.5V/0.5ms），停止旋入導(dǎo)線。

與希氏束起搏不同的是，不建議用回彈試驗(yàn)來(lái)判斷電極固定良好，因會(huì)導(dǎo)致穿孔可能。將鞘管撤到心房同時(shí)送入導(dǎo)線保持一定張力。再次測(cè)定起搏參數(shù)確認(rèn)導(dǎo)線穩(wěn)定性。切鞘后調(diào)整合適的導(dǎo)線張力，避免導(dǎo)線穿孔或脫位（表9-1）。

（5）潛在的并發(fā)癥與預(yù)防

1）術(shù)中損傷右束支：

較為常見，但大部分術(shù)后可恢復(fù)。當(dāng)導(dǎo)線跨過(guò)三尖瓣進(jìn)入心室時(shí)，始終保持導(dǎo)線頭端在鞘管內(nèi)操作，輕微逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鞘管將導(dǎo)線固定在后下間隔可減少右束支損傷。另外，避免在有電位的間隔部位旋入導(dǎo)線，因?yàn)榇穗娢缓芸赡芗词怯沂щ娢弧Ｈ粼诖颂幮雱t很有可能造成右束支的不可逆損傷。

2）導(dǎo)線脫位和間隔穿孔：

術(shù)前超聲心動(dòng)圖或心臟MRI評(píng)估間隔情況，如是否存在心室致密化不全、間隔薄或存在瘢痕等，避免導(dǎo)線植入上述部位。術(shù)中每個(gè)步驟都監(jiān)測(cè)起搏形態(tài)和阻抗可預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)脫位或穿孔。適當(dāng)?shù)恼{(diào)整導(dǎo)線張力可避免術(shù)后導(dǎo)線脫位（張力不夠）或間隔穿孔（張力過(guò)多）。

3）潛在冠狀動(dòng)脈損傷可能：

目前尚無(wú)因?yàn)樽笫鸩珜?dǎo)致冠狀動(dòng)脈損傷引起明確心肌梗死并發(fā)癥的報(bào)道，因冠狀動(dòng)脈的間隔支在前間隔分布較多且較粗大，因此建議避免導(dǎo)線植入位置過(guò)前、過(guò)高損傷較大冠脈分支（標(biāo)準(zhǔn)位置損傷冠脈的可能性小；前室間溝有前降支及大分支分布；導(dǎo)線植入位置過(guò)前、過(guò)高，尤其是導(dǎo)線在間隔內(nèi)斜扎至前間隔；注意術(shù)中監(jiān)測(cè)）。

四、左束支起搏與左心室深部間隔起搏的鑒別

研究證實(shí)，左心室間隔起搏在電同步性及急性血流動(dòng)力學(xué)上優(yōu)于右心室心尖部及間隔部起搏。與文獻(xiàn)報(bào)道的左心室間隔起搏相比，左束支起搏有如下特點(diǎn)：①定位更接近左心室內(nèi)膜面；②更佳的左心室同步性；③具有傳導(dǎo)束奪獲的特征（圖9-6、表9-2）。經(jīng)間隔的左束支起搏定位左心室內(nèi)膜面下，即使未奪獲傳導(dǎo)束，也將呈現(xiàn)左心室間隔起搏的優(yōu)勢(shì)，但其臨床獲益，需進(jìn)一步的驗(yàn)證。

（黃偉劍）

參考文獻(xiàn)

［1］DESHMUKH P，CASAVANT DA，ROMANYSHYN M，et al.Permanent，direct His-bundle pacing：a novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation.Circulation，2000，101（8）：869-877.

［2］ZANON F，BARACCA E，AGGIO S，etal.A feasible approach for direct His-bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement.JCardiovasc Electrophysiol，2006，17（1）：29-33.

［3］SU L，WU S，WANG S，et al.Pacing parameters and success rates of permanent His-bundle pacing in patients with narrow QRS：a single-centre experience.Europace，2019，21（5）：763-770.

［4］VIJAYARAMAN P，ELLENBOGEN KA.Approach to permanent His bundle pacing in challenging implants.Heart Rhythm，2018，15（9）：1428-1431.

［5］HUANGW，CHEN X，SU L，etal.A beginner′s guide to permanent leftbundle branch pacing.HeartRhythm，2019，16（12）：1791-1796.

［6］VIJAYARAMAN P，CHUNG MK，DANDAMUDIG，et al.His bundle pacin.JAm Coll Cardiol，2018，72（8）：927-947.

［7］BARBA-PICHARDO R，MANOVEL SáNCHEZ A，F(xiàn)ERNáNDEZ-GóMEZ JM，et al.Ventricular resynchronization therapy by direct His-bundle pacing using an internal cardioverter defibrillator.Europace，2013，15（1）：83-88.

［8］AJIJOLA OA，UPADHYAY GA，MACIASC，etal.Permanent His-bundle pacing for cardiac resynchronization therapy：Initial feasibility study in lieu of left ventricular lead.Heart Rhythm，2017，14（9）：1353-1361.

［9］LUSTGARTEN DL，CRESPO EM，ARKHIPOVA-JENKINS I，etal.His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapy patients：A crossover design comparison.Heart Rhythm，2015，12（7）：1548-1557.

［10］SHARMA PS，DANDAMUDI G，HERWEG B，et al.Permanent His-bundle pacing as an alternative to biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy：A multicenter experience.Heart Rhythm，2018，15（3）：413-420.

［11］SU L，XU L，WU SJ，et al.Pacing and sensing optimization of permanent His-bundle pacing in cardiac resynchronization therapy/implantable cardioverter defibrillators patients：value of integrated bipolar configuration.Europace，2016，18（9）：1399-1405.

［12］WU G，CAIY，HUANGW，et al.Hisian pacing restores cardiac function.JElectrocardiol，2013，46（6）：676-678.

［13］HUANGW，SU L，WU S，et al.A novel pacing strategy with low and stable output：pacing the left bundle branch immediately beyond the conduction block.Can JCardiol，2017，33（12）：1736.e1-1736.e3.

［14］HUANG W，CHEN X，SU L，et al.A beginner′s guide to permanent left bundle branch pacing.Heart Rhythm，2019，16（12）：1791-1796.

［15］CHEN X，WU S，SU L，et al.The characteristics of the electrocardiogram and the intracardiac electrogram in left bundle branch pacing.J Cardiovasc Electrophysiol，2019，30（7）：1096-1101.

［16］KAWASHIMA T，SASAKIH.A macroscopic anatomical investigation of atrioventricular bundle locational variation relative to the membranous part of the ventricular septum in elderly human hearts.Surg Radiol Anat，2005，27（3）：206-213.

［17］MATTSON AR，MATTSON E，MESICH ML，et al.Electrical parameters for physiological His-Purkinje pacing vary by implant location in an ex vivo caninemodel.Heart Rhythm，2019，16（3）：443-450.

［18］SEDMERA D，GOURDIE RG.Why do we have Purkinje fibers deep in our heart？.Physiol Res，2014，63（Suppl 1）：S9-18.

［19］VIJAYARAMAN P，SUBZPOSH FA，NAPERKOWSKIA，etal.Prospective evaluation of feasibility and electrophysiologic and echocardiographic characteristics of left bundle branch area pacing.Heart Rhythm，2019，16（12）：1774-1782.

［20］VIJAYARAMAN P，DANDAMUDIG，ZANON F，etal.Permanent His bundle pacing：Recommendations from a Multicenter His Bundle Pacing Collaborative Working Group for standardization of definitions，implant measurements，and follow-up.Heart Rhythm，2018，15（3）：460-468.

［21］ZANON F，ELLENBOGEN KA，DANDAMUDIG，et al.Permanent His-bundle pacing：a systematic literature review and meta-analysis.Europace，2018，20（11）：1819-1826.

［22］HUANGW，SU L，WU S，et al.Benefits of permanent His bundle pacing combined with atrioventricular node ablation in atrial fibrillation patients with heart failure with both preserved and reduced left ventricular ejection fraction.JAm Heart Assoc，2017，6（4）.pii：e005309.doi：10.1161/JAHA.116.005309.

［23］HUANGW，SU L，WU S.Pacing treatment of atrial fibrillation patients with heart failure：His bundle pacing combined with atrioventricular node ablation.Card Electrophysiol Clin，2018，10（3）：519-535.

［24］MAFI-RAD M，LUERMANS JG，BLAAUW Y，et al.Feasibility and acute hemodynamic effect of left ventricular septal pacing by transvenous approach through the interventricular septum.Circ Arrhythm Electrophysiol，2016，9（3）：e003344.