第3章　臨時心臟起搏

心臟起搏器是一種醫用電子儀器，它通過發放一定形式的電脈沖，刺激心臟使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導。施行臨時起搏治療時應用的是非永久性起搏導管，脈沖發生器放置于體外，達到治療或診斷目的后即可撤除。臨時心臟起搏可采用不同的電刺激途徑，包括經靜脈起搏、經皮起搏、經胸起搏、經食管起搏和外科術后心外膜起搏等。根據需要的緩急程度，臨時心臟起搏可分為緊急臨時心臟起搏和擇期臨時心臟起搏。前者主要應用于因突發心動過緩所致腦供血不足、暈厥等情況，如急性心肌梗死后突發完全性房室傳導阻滯及心肌病、病毒性心肌炎、洋地黃中毒時發生的藥物難以控制的癥狀性心動過緩。這種情況要求在最短時間內恢復正常的心率以保證重要器官的供血，因而需要心臟起搏迅速、準確。擇期臨時心臟起搏則主要是預防性或保護性起搏，故時間上較從容。

臨時起搏導線主要有漂浮導管、普通起搏導線兩種類型。其中，漂浮導管床旁臨時起搏技術最早由Schnitzler等于1973年報道，20世紀80年代Lang等對漂浮導管床旁臨時起搏進行了系列研究，認為該起搏法操作時間短，導線脫位率及嚴重心律失常的發生率均低，是臨床實踐中實用、安全、有效的臨時起搏方法。

一、經靜脈臨時心臟起搏

經靜脈臨時心臟起搏是臨床上常用的臨時起搏方法，具有設備簡單、操作方便和效果可靠的特點。一般縣級以上醫院均具備經靜脈臨時心臟起搏的條件，能迅速有效地挽救患者的生命。

（一）適應證

心臟起搏的目的就是恢復有效的心臟搏動。大多數情況下心臟起搏的適應證是明確的，但有時也會存在爭議。做出急診臨時起搏的決定時，需要了解患者有無血流動力學障礙、心律失常的病因、房室傳導系統的狀況及心律失常的類型等。總的說來，適應證可大概分為心動過緩和心動過速兩種情況。

1.心動過緩

目的是臨時緊急的心率支持。

（1）有心肌梗死

1）有癥狀的竇房結功能障礙引起的心動過緩或停搏（竇性停搏、慢快綜合征、竇性心動過緩）。

2）有癥狀的二度和三度房室傳導阻滯。

3）心房顫動（房顫）伴緩慢心室率或過長的R-R間歇。

（2）無心肌梗死

1）竇房結功能障礙伴有暈厥或類似暈厥發作癥狀，心動過緩引起血流動力學障礙。

2）莫氏Ⅱ型二度和三度房室傳導阻滯。

3）新出現室內三分支阻滯包括右束支傳導阻滯（RBBB）伴電軸左偏，雙分支阻滯或交替束支傳導阻滯。

（3）外傷患者伴低血壓和對藥物治療無反應的心動過緩。

（4）預防性起搏：心導管檢查，開胸心臟手術之后，抗快速心律失常藥物試驗期間防止致命的心動過緩。

（5）已植入的心臟起搏器功能失常或行常規更換而對起搏器依賴的患者。

（6）不明原因的心臟驟停。

2.心動過速

目的：①抗心動過速治療過程中預防心動過緩；②經起搏器終止心動過速。

（1）室上性心律失常。

（2）室性心律失常。

（3）預防性起搏：心導管檢查、開胸心臟手術后（如臨時心房快速起搏預防術后房顫）。

（二）禁忌證

經靜脈心臟起搏沒有絕對的禁忌證。嚴重低溫所致心動過緩患者常常不需要心臟起搏，因為在經心臟起搏時偶爾會導致心室顫動（室顫）。由于在這種情況下室顫難以復律，所以嚴重低溫伴心動過緩的患者行心臟起搏時一定要小心，建議首先迅速給患者保暖升溫，如患者情況無改善再考慮起搏治療。

（三）器械準備

1.體外脈沖發生器

體外脈沖發生器的型號很多，但一般都有相同的基本特征。按臨床需要的情況分單腔（心房或心室，大多為心室）和房室順序雙腔起搏。所有起搏器都帶雙重保護電源開關（on/off），防止脈沖發生器意外地關掉。通常都帶有基本的參數調節按鍵或旋鈕，包括起搏頻率、起搏輸出及感知靈敏度（圖3-1）。起搏模式包括固定頻率（非同步模式）和按需（同步模式）起搏。固定頻率模式時，不論患者的自身心律如何，脈沖發生器按設置頻率固定地發放電脈沖，并且不感知患者的自身心搏。在按需起搏模式時，起搏器能感知患者的自身心搏，僅在患者自身心率慢于起搏器設定頻率時才發放電脈沖。雙腔臨時起搏器還有起搏模式選擇、高限頻率、房室延遲設置等。所有臨時起搏器面板上通常還有2個指示燈，分別用來顯示起搏和感知功能。

2.起搏導線

臨時起搏導線亦有不同的大小、規格和品牌。一般都是3～5F規格，長約100cm。普通電極硬度較大，如用力過猛可造成心臟內膜損傷或穿孔，尤其在急性心肌梗死時操作要格外謹慎，避免穿孔的危險，需要在X線透視條件下完成，但該導線操縱性好，起搏參數穩定。除普通雙極起搏導線外，尚有球囊漂浮起搏導管。漂浮導管柔軟，頂端裝有球囊。導管插入時依靠球囊漂浮，可不用X線定位，特別適用于急癥，因此在急診室或床旁應用較為方便，但遇有三尖瓣大量反流時應用受限，難以到位。插入導管時，先送到右心房后再將球囊充氣，充氣后的起搏導管可以順血流漂入右心室進行起搏。在插入前應該檢查氣囊是否漏氣，先將氣囊充氣，然后將氣囊放入無菌生理鹽水中，如果有漏氣，就會在水面出現氣泡。充氣的球囊可以幫助導管漂浮到心室，但在心臟停搏時不起作用。臨時經靜脈起搏線一般都是雙極起搏導線（圖3-2）。負極位于起搏導管的頂端，正極位于起搏導管離頂端1～2cm處。當放置合適時，2個電極都將位于右心室內，從而在2個電極之間形成一個電刺激場。

3.心電圖機

安裝臨時起搏器時，可同步采集心電圖記錄心臟自身電活動。

4.穿刺鞘管

穿刺靜脈需要一套穿刺鞘管，幫助起搏導線順利通過皮膚、皮下組織及血管壁。有些起搏導線附帶有相應的穿刺鞘管，而另外一些起搏導線則需要術者自行準備，穿刺鞘管應比導線大一號。

5.其他術前準備的物品

已消毒切開縫合包、靜脈擴張鞘、靜脈穿刺針、引導鋼絲、生理鹽水、肝素鈉稀釋液、注射器等。術前建立靜脈通路，行心電監測，并備好急救物品和設備。

（四）患者準備

術前向患者介紹手術的必要性和手術過程，使患者放松并配合治療，消除患者的恐懼。

二、植入路徑與植入方法

（一）靜脈路徑選擇

1.頸內靜脈

分為前路、中路、后路穿刺法。一般選擇中路法，不易損傷頸動脈及胸膜腔。即在頸動脈三角頂點穿刺，針軸與皮膚呈30°角，針尖指向同側乳頭（也可指向骶尾），一般刺入2～3cm即入頸內靜脈。由于右側胸膜頂稍低于左側，右頸內靜脈較直且距上腔靜脈較近，穿刺時還可避免誤傷胸導管，故多選擇右側頸內靜脈穿刺，臨床漂浮導管植入時多選用此穿刺法，容易固定，且無須患者肢體制動，避免了因穿刺股靜脈使下肢制動的缺陷，進而可減少肺栓塞的潛在風險。

2.鎖骨下靜脈

使患者平躺，穿刺點為鎖骨中內1/3鎖骨下緣1cm處，穿刺針與皮膚成15°～25°，進針方向指向胸骨上凹處。鎖骨下靜脈較粗大，導線容易順利抵達心臟，并容易固定，可減少導線脫位的發生率。但實際操作中應根據患者體型適當調整位置，體型偏瘦者可稍靠外側，偏胖者可稍靠內側。鎖骨下靜脈與其他深靜脈比較，有容易固定、不影響頭部活動、不易感染等優點。但操作時應注意避免氣胸或血氣胸。此外，若預期患者需要植入永久起搏器，則應盡量避免行鎖骨下穿刺。

3.股靜脈

在腹股溝韌帶下方內側，用左手示指觸及股動脈搏動最明顯部位并固定。右手持注射器，在股動脈內側0.5～1cm處，30°～45°刺入股靜脈。經股靜脈途徑在無X線透視監測情況下成功率不高而且速度慢。術后多需下肢制動防止導線脫位，并需預防下肢靜脈血栓及肺栓塞風險。

（二）起搏導線放置

1.床旁漂浮導管

穿刺頸內靜脈或鎖骨下靜脈成功后即可準備送入起搏導管。體外檢查心臟起搏漂浮導管氣囊無漏氣后，將導管經鞘管送入心臟。進入深度約15cm后，將1.5ml空氣注入氣囊，繼續送入導管并密切觀察心電監護儀或體表心電圖。當導管送入30～45cm，如出現寬大QRS波即可判斷導管進入右心室。此時放出氣囊氣體，觀察Ⅱ導聯。若QRS主波向上，則提示為右心室流出道起搏，可在心室起搏狀態下，邊退邊旋轉電極導管。心電監測Ⅱ導聯QRS主波向下時，再送入導管0.5～1.0cm，此時心電圖呈類左束支傳導阻滯圖形，電軸左偏，Ⅱ導聯呈rS型，提示導管基本到達右心室心尖部。據Laczika等報道，應用漂浮導管起搏，從靜脈穿刺成功到心室起搏成功平均僅需要2min，從導管送入至穩定心室起搏平均時間僅為30s。因此，床旁應用漂浮導管可快速、安全、有效地完成臨時起搏器植入。

在漂浮導管送入過程中若出現阻力，不可過分用力以免導管遠端對心臟造成損傷或穿孔；若漂浮導管送入過程中出現房性早搏（房早）而非室性早搏（室早），表示導管仍位于心房側，此時應撤退導管調整后再次送入。

對漂浮導管的位置進行細微調整使其到達右心室心尖部后，即可穩定導管，將漂浮導管尾端與臨時起搏器連接，選擇按需起搏模式，設置起搏頻率、輸出能量和感知靈敏度。如能完全起搏，并且無明顯室早，感知良好，給予固定。理想的情況是起搏導管頂部位于右心室心尖部的肌小梁內，但在心室的其他部位或流出道內也能成功起搏。

2.普通導線

操作時可根據心臟大小及穿刺點部位沿靜脈-心房-心尖部的距離，適當塑形導線頭端彎成C形，緩慢送入，動作要輕柔，只要送入過程中無明顯阻力，在預設長度下大部分可到達右心室心尖部（圖3-3）。若在預設長度下未見心室起搏信號，則退出5cm左右再適當調整方向送入，或者拔出導線重新塑形后送入。

以上過程如在非X線下無法順利完成時，應在導管室內在X線引導下完成，切不可盲目、過分用力，對于部分高危患者（如急性心肌梗死、高度房室傳導阻滯等患者，有發生室顫、心臟驟停等風險時）應在嚴密監護下操作。

導線到位并穩定后，固定穿刺部位，局部無菌包扎。將導線尾端正負極接頭與臨時心臟起搏器脈沖發生器正負極相連接，測試并調試起搏器參數，起搏頻率根據臨床需要進行調整。

當患者處于危急狀態以致沒有足夠時間按上述方法操作時，如心臟停搏或完全性心臟阻滯伴極緩的心室逸搏心律，可將起搏導線與脈沖發生器相連，將輸出功率設置為最大，選擇非同步起搏模式，然后盲法插入起搏導線，希望起搏導線能進入右心室并起搏。在此緊急情況下頸內靜脈為最佳植入路徑。植入過程中，可采用反復旋轉、推送、回撤等手法，并嚴密觀察臨床反應，盡早達到起搏急救的目的。

三、起搏閾值測試

起搏閾值就是起搏心臟所需的最小輸出電流，理想的閾值為＜1.0mA。如果起搏閾值理想，說明起搏導線與心肌接觸良好。測試起搏閾值時，先設置為按需起搏模式，輸出電流5～7mA及起搏頻率高于自身心率，然后逐漸降低輸出電流，直到不能起搏心臟為止。為保證起搏安全穩定，常將輸出電流設置為起搏閾值的至少2倍，通常＞5mA。

四、感知功能測試

當患者有自身心律時可以測試感知功能。常用的測試方法：在患者有自身心率情況下，將脈沖發生器的感知靈敏度調整至最大（即敏感性最低時）觀察感知情況，看感知指示燈是否隨自身心搏而閃爍。如不閃爍，說明未感知自身心率，需將感知數值逐漸調低，直至出現感知指示燈閃爍，即說明脈沖發生器已感知患者的自身心搏。根據情況，將脈沖發生器的感知靈敏度進行調整，保證感知的穩定性。一般感知靈敏度設置在2～5mV，感知靈敏度過高或過低都不利于臨時起搏器正常工作。

五、臨時起搏器術后處理

當測試參數滿意后，調整適當的輸出參數，將起搏導線縫合固定在皮膚上。起搏導線多出部分應與穿刺鞘管儀器盤起來，并用無菌方法將其固定，表面覆蓋無菌紗布，然后用貼膜予以固定。最后重新檢測起搏器的功能，拍攝X線胸片（最好為臥位床旁片，避免身體體位變動引起電極移位），記錄12導聯心電圖。

術后注意預防感染，注意觀察局部有無滲出或紅腫熱痛等征象。穿刺入口處應每天更換敷料，加強局部護理可使感染率明顯降低。為安全起見，預防性使用抗生素。穿刺入口處的起搏導管應盡可能固定不動。據報道，臨時起搏器的植入時間應不超過14d。拔除起搏導線的切口用安爾碘消毒后覆蓋無菌敷料。

經股靜脈途徑植入臨時起搏器需下肢制動，或有發生靜脈血栓等危險的患者應常規給予低分子肝素皮下注射。術后持續監測和定期描記起搏器心電圖，同時監測血壓，觀察起搏器的起搏與感知功能是否正常，檢查起搏器脈沖發生器與導線連接是否固定，觀察電池是否耗竭并及時進行更換。

導線植入的長度要適中，術后患者要控制活動，取平臥或左側臥位，盡量減少穿刺部位的活動，避免導線脫位。若發生導線脫位，及時調整導線位置后可再次成功起搏。

六、并　發　癥

臨時心臟起搏的并發癥常見，多數與永久起搏器并發癥相似，但很少引起死亡或其他嚴重后果。并發癥的發生與術者的技術水平、起搏導線放置保留的時間長短及術后起搏系統護理狀況等密切相關。

1.導線移位

為臨時起搏最常見的并發癥。由于臨時起搏導線頂端呈柱狀，沒有主動或被動固定裝置，不易固定嵌入肌小梁，故臨時起搏導管不如永久性導管穩定。緊急起搏時導線放置到位的隨機性較強，導線穩定性難以掌握。但對于起搏依賴的患者要求操作盡量保持安全，起搏導線穩定可靠。導線移位心電圖表現為不起搏或間歇不起搏，X線顯示導線移位。如果患者自身心率慢，則會出現頭暈，甚至暈厥。處理策略是多需要重新調整導線位置。

2.心律失常

心腔內放置任何導線均可能誘發心律失常。室性心動過速（室速）和室早是經靜脈臨時起搏的常見心律失常，尤其在心肌缺血、心肌梗死、低氧、給予兒茶酚胺類藥物以及進行冠狀動脈造影時發病率增加，甚至有可能發生室顫。所以在操作時要嚴密觀察心律失常情況，及時處理。

3.心肌穿孔

常見于股靜脈途徑起搏和導管質地較硬情況。若患者心臟大、心肌薄、急性心肌梗死期，導線頭端過分頂壓或心內刺激部位不正確，位置太高等，可發生心肌穿孔，并且容易被臨床忽視。臨床常表現為患者心前區疼痛，膈肌、骨骼肌收縮，起搏中斷或間歇性起搏，閾值升高，感知不良，起搏心電圖由左束支變為右束支傳導阻滯圖形。體格檢查心前區可聞及心包摩擦音，超聲心動圖可見心包積液，X線顯示導線頭端伸出心影之外。這些均可成為心肌穿孔的臨床證據。將導線頭端后撤至右心室腔重新調整導線位置，上述癥狀可消失，一般不會發生心臟壓塞及其他嚴重后果。球囊漂浮導管因質地柔軟較少發生心肌穿孔，過多的肢體活動也可能增加穿孔發生率。

4.導線斷裂

因塑料導線質地硬，柔韌性差，如放置時間長和體位活動，可能發生導線不完全性斷裂，導致間歇性起搏或不起搏，需重新置換導線。

5.導線在心腔內打結

因推送不慎，或未看清導線位置盲目推送，可使導線在心房或心室打結。一旦打結，應將導線輕送輕抽，試著將結松開，實在不能松開，只好將導線抽出，用死結打緊，把導線抽至無法通過的靜脈處，切開靜脈，松開死結，抽出導線。

6.穿刺并發癥

此類并發癥與術者的經驗有關，常見的并發癥如下。

（1）血栓形成：

臨時起搏時血栓形成實際發生率高于臨床統計，約有30%的患者可形成無癥狀的血栓，一部分患者可能會產生肺栓塞。目前多需預防性抗凝治療。

（2）皮下血腫：

靜脈穿刺時可能誤穿毗鄰的動脈，局部壓迫不當，可發生皮下出血造成血腫，甚至動靜脈瘺形成。

（3）氣胸：

常見于鎖骨下靜脈和頸內靜脈穿刺時進針過深，傷及肺尖部，形成氣胸。少量氣胸一般可吸收，需嚴密觀察而不必特殊處理。如果氣胸在X線片上壓縮肺的面積大于30%，則需胸腔穿刺，必要時閉式引流。

（4）血胸：

鎖骨下或頸內靜脈穿刺不當可傷及動脈致血胸，同時刺破肺臟可致血氣胸，必要時需作外科緊急處理。

（5）氣栓：

此類并發癥少見。發生在頸內靜脈或鎖骨下靜脈插入導管時，因吸氣時胸腔為負壓不慎從靜脈入口處吸入空氣所致。重者可形成肺栓塞，一般注意操作規程即可避免。

7.感染

由于穿刺的因素和導線經皮外露與體外起搏器相連，如局部處理不妥或導管放置時間過長，可發生感染。局部感染和靜脈炎的發病率為3%～5%，常見于股靜脈穿刺處，全身感染少見。一般程度輕，應用抗生素或拔除心內導管后感染即可控制。因此，臨時起搏導線一般留置時間最好不超過1周。一旦發生感染，起搏導線應盡快拔除并做細菌培養，針對病原菌選用抗生素治療。如仍需臨時起搏，可在給予抗生素治療同時，從另外的靜脈途徑插入新的臨時起搏導線。

總之，臨時起搏技術設備簡便、操作簡單、起效快、創傷小、成功率高，有利于危重患者的搶救。若使用球囊臨時起搏導管，操作方法正確，床旁臨時起搏幾乎可取代X線指導下的臨時起搏植入。

（方丕華　牛紅霞）

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