第4章　起搏治療適應證與起搏方式的選擇

心臟起搏療法問世已有50多年的歷史，其間經歷了從非生理起搏到逐漸生理性起搏的發展過程。隨著對心律失常機制的認識加深以及起搏工程技術的進步，心臟起搏治療適應證也在不斷發展。除了對明確的竇房結功能障礙和房室阻滯有肯定的治療效果外，一些非心動過緩病癥如慢性心力衰竭、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）、長QT綜合征等也列入臨床起搏治療適應證范圍。

2003年中華醫學會心電生理和起搏分會（CSPE）制訂并公布了我國植入型心臟起搏器治療建議。隨著心臟起搏技術的不斷改進，國外大規模臨床試驗等循證醫學證據的不斷積累，以及對緩慢性心律失常自然病程認識的不斷深化，有必要對2003年公布的植入型心臟起搏治療建議進行更新和修訂。鑒于此，參照美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心律學會（HRS）于2008年5月正式發布心臟節律異常的裝置治療指南，CSPE結合我國植入型心臟起搏器工作現狀，于2010年8月發布了我國的《植入性心臟起搏治療——目前認識和建議》。隨著我國對臨床診療規范化的要求，各級醫生應了解和熟悉起搏治療的適應證，嚴格掌握適應證。但在醫療實踐中，醫生應將患者作為一個整體考慮，除了心律失常外，患者的一般情況、共存的疾病、心理狀況和經濟情況等均需由他（她）的醫生逐一考慮，最終決定是否植入起搏器。

植入型心臟起搏器治療的適應證主要是“癥狀性心動過緩”（symptomatic bradycardia）。“癥狀性心動過緩”是指直接由于心率過于緩慢，導致心排血量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產生的一系列癥狀，如一過性暈厥、近似暈厥、頭暈和黑矇等；長期的心動過緩也可引起全身性癥狀，如疲乏、運動耐量下降以及加重充血性心力衰竭等。植入型心臟起搏器治療的適應證按其需要程度分為以下3類。

Ⅰ類適應證：根據病情狀況，有明確證據或專家們一致認為起搏治療對患者有益、有用或有效。相當于絕對適應證。

Ⅱ類適應證：根據病情狀況，起搏治療給患者帶來的益處和效果證據不足或專家們的意見有分歧。Ⅱ類適應證中有進一步根據證據/觀點的傾向性分為Ⅱa（傾向于支持）和Ⅱb類（意見有分歧）兩個亞類。相當于相對適應證。

Ⅲ類適應證：根據病情狀況，專家們一致認為起搏治療無效，甚至某些情況下對患者有害，因此不需要/不應該植入心臟起搏器。即非適應證。

支持當前建議的證據又根據證據的來源情況分為A、B、C 3個等級。級別A指數據來源于多個隨機臨床試驗或薈萃分析；級別B指數據來源于一個隨機臨床試驗或非隨機研究；級別C指專家一致意見和/或小規模研究、回顧性研究和登記注冊研究。

一、永久起搏器適應證

病態竇房結綜合征（sick sinus syndrome，SSS）是指竇房結和心房沖動形成和傳導異常的綜合征，包括不明原因的持續性竇性心動過緩和變時性功能不良，陣發性或持續性竇性停搏伴有房性、房室交界性或室性逸搏心律和慢快綜合征，后者可表現為快速心律失常和心動過緩交替出現，因此藥物治療心動過速可加重心動過緩而使治療矛盾。在我國SSS是起搏治療最常見的一種適應證，植入起搏器對患者的生活質量肯定能帶來好處，也能使部分患者的生存時間延長。在考慮是否應行起搏治療時，應仔細評估上述心律失常與癥狀的關系，包括使用動態心電圖或事件記錄器進行多次間斷心電監測。心臟電生理檢查可通過測得一些參數，如竇房結恢復時間等來評估竇房結功能，但因其敏感性和特異性較差，臨床意義不大，目前已較少應用。SSS也可表現為竇房結變時性功能不良，對運動或應激無反應或反應低下。頻率適應性起搏器可使這類患者在體力活動或情緒應激時心臟的頻率提高以至適應生理的需求。對于運動員和長期有較大運動量的年輕人來說，平時的心率就比較慢，可能在40～50次/min，靜息和睡眠時由于迷走神經增強，心率更慢，但竇房結功能正常，也無癥狀，一般不考慮起搏治療。

大量臨床試驗證實，起搏治療并不延長患者的壽命，起搏治療的核心意義在于改善臨床癥狀（如暈厥、乏力等）。因此，有無心動過緩相應的臨床癥狀是決定起搏器治療的關鍵。因此，有無心動過緩相應的臨床癥狀是決定起搏器治療的關鍵。臨床試驗也證實，無癥狀的竇性心動過緩患者并不能從起搏治療中獲益。SSS究竟植入何種起搏系統效果最好，目前研究結論尚不明確。研究結果提示，右心室心尖部起搏引起心室不同步，對心室的結構和功能產生不利影響，與心房顫動（房顫）和心力衰竭發生率增加有關。因此，對于房室傳導正常的竇房結功能障礙患者，采用一些減少不必要的右心室起搏的方法，有利于減少房顫和心力衰竭發病率。而最近一項研究顯示，對于射血分數正常的心動過緩者（包括竇房結功能障礙），雙心室起搏可以保護患者免于出現左心室重構和收縮功能受損（圖4-1）。

（一）竇房結功能障礙

永久性起搏治療的建議

Ⅰ類適應證

1.竇房結功能障礙表現為癥狀性心動過緩，包括頻繁的有癥狀的竇性停搏（證據水平：C）。

2.因竇房結變時性不良而引起癥狀者（證據水平：C）。

3.由于某些疾病必須使用某些類型和劑量的藥物治療，而這些藥物又可引起或加重竇性心動過緩并產生癥狀者（證據水平：C）。

4.患者持續存在無癥狀的竇性心動過緩（心率40～50次/min），但記錄到間歇的癥狀性竇性停搏或竇房傳導阻滯。

5.快慢綜合征快速心律失常終止后的長間歇，通常認為停搏＞3s即可引起暈厥。癥狀與記錄到的心動過緩相關，建議植入永久起搏器。

6.對于間歇性房室傳導阻滯永久起搏器植入指征與持續性房室阻滯患者相同，無論有無癥狀。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類

1.自發或藥物誘發的竇房結功能不良，心率＜40次/min，雖有心動過緩癥狀，但未證實癥狀與所發生的心動過緩有關（證據水平：C）。

2.不明原因暈厥，若合并竇房結功能不良或經電生理檢查發現有竇房結功能不良（證據水平：C）。

Ⅱb類：臨床癥狀可能與心動過緩相關，可以植入永久性起搏器。

Ⅲ類適應證：可逆原因導致的心動過緩，或患者無臨床癥狀，不建議植入永久起搏器。

治療必須用藥導致的有癥狀的竇房結功能異常者應該植入永久性心臟起搏器。在清醒時心率＜40次/min，有心動過緩的相關癥狀下，建議植入永久性心臟起搏器；無心動過緩的相關癥狀，不建議植入永久性心臟起搏器。無癥狀者不應植入起搏器。對有不能解釋的暈厥患者，臨床上或電生理檢查發現顯著的竇房結功能異常，應考慮植入永久性心臟起搏器。

對于竇房結功能不全患者而言，雙腔起搏優于單腔右心室起搏。

（二）成人獲得性房室傳導阻滯

房室傳導阻滯分為一度、二度和三度（完全性）房室傳導阻滯。高度房室傳導阻滯是指連續3個以上P波被阻滯的嚴重二度阻滯。在發生房顫的情況下，如果出現過長的間歇（例如大于5s）則應考慮存在高度房室傳導阻滯。按解剖學分類，阻滯位置可以在希氏束上、希氏束內和希氏束下。依阻滯的嚴重程度，患者可以從沒有癥狀到因過緩的心室率而出現暈厥，甚至出現繼發于心動過緩的室性心動過速（室速）。與SSS患者不同，起搏治療對于房室傳導阻滯的患者預后改善更為重要。起搏治療在部分無癥狀房室傳導阻滯患者中也是必要的。對于二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯的患者，起搏治療可以明顯預防暈厥的發作，同時提高患者的生存率。對于二度Ⅰ型房室傳導阻滯的患者，起搏治療指征目前存在爭議，除非患者有明確房室傳導阻滯相關的臨床癥狀，或經電生理正式傳導阻滯的部位位于希氏束或希氏束以下，獲得性房室傳導阻滯永久起搏治療的建議見圖4-2。

Ⅰ類適應證：二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，無論有無臨床癥狀，均應植入永久性起搏器。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類：二度Ⅰ型房室阻滯患者有明確的臨床癥狀，明確傳導阻滯部位位于希氏束及其以下水平，考慮植入永久起搏器。

Ⅲ類適應證：可逆原因導致的房室傳導阻滯，不建議植入永久起搏器。

對于上述患者起搏模式的選擇，指南推薦，如果房室傳導阻滯患者合并竇房結功能障礙，首選的起搏模式為DDDR，其次為DDD和頻率適應性心室起搏（VVIR）；如果患者竇房結功能正常，首選的起搏模式為DDD，其次為心房心室雙感知的心室起搏（VDD）和VVIR；對于合并房顫得患者，則首選VVIR起搏，可以有效緩解患者胸悶、氣短癥狀，改善活動耐量，提高生活治療。

（三）慢性雙分支和三分支傳導阻滯

雙分支傳導阻滯系指完全性右束支傳導阻滯伴有左前或左后分支傳導阻滯，或是完全性左束支傳導阻滯；交替性束支阻滯（也稱雙束支傳導阻滯）是指心電圖分別記錄有右束支和左束支傳導障礙的證據；三分支傳導阻滯是指心電圖記錄到3個分支均有傳導阻滯的證據，如交替性束支傳導阻滯或雙分支阻滯合并一度房室傳導阻滯。這類患者出現癥狀或進展為三度房室傳導阻滯時發生猝死機會較大。

慢性雙分支和三分支傳導阻滯永久性起搏治療建議

Ⅰ類適應證

1.雙分支或三分支傳導阻滯伴有高度房室傳導阻滯或間歇性三度房室傳導阻滯（證據水平：B）。

2.雙分支或三分支傳導阻滯伴有二度Ⅱ型房室傳導阻滯（證據水平：B）。

3.交替性束支傳導阻滯（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類

1.雖未證實暈厥由房室傳導阻滯引起，但可排除由于其他原因（尤其是室速）引起的暈厥（證據水平：B）。

2.雖無臨床癥狀，但電生理檢查發現HV間期≥100ms（證據水平：B）。

3.電生理檢查時，由心房起搏誘發的希氏束以下非生理性傳導阻滯（證據水平：B）。

Ⅱb類：神經肌源性疾病（肌發育不良、克蘭費爾特綜合征等）伴發的任何程度的分支傳導阻滯，無論是否有癥狀，因為傳導阻滯隨時會加重（證據水平：C）。

Ⅲ類適應證

1.分支阻滯無癥狀或不伴有房室阻滯（證據水平：B）。

2.分支阻滯伴有一度房室阻滯，但無臨床癥狀（證據水平：B）。

（四）心肌梗死急性期后永久性起搏建議

急性心肌梗死后房室傳導阻滯通常在2～7d內自行恢復。前壁心肌梗死的患者通常會出現新發的束支阻滯和一過性的房室傳導阻滯，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的預后，因此指南建議如下：

Ⅰ類適應證：少數急性心肌梗死患者，房室傳導阻滯轉為永久性，可以按照上述房室傳導阻滯起搏器植入指征進行治療。

Ⅱ類適應證：無。

Ⅲ類適應證：急性心肌梗死患者出現高度或三度房室傳導阻滯，不推薦永久起搏器治療。

（五）兒童和先天性心臟病患者的起搏治療

兒童的永久性心臟起搏主要適應證基本類似成年人，包括下面幾種情況。

Ⅰ類適應證

1.高度和完全性房室傳導阻滯患兒，無論有無癥狀，存在以下任何一種情況時，均應進行永久起搏治療：心室功能不全、QT間期延長、復雜性室性期前收縮、寬QRS逸搏心律、心室率＜50次/min，心室停搏＞基礎節律周期長度的3倍。

2.先天性心臟病外科術后發生二度或完全性房室傳導阻滯，持續＞10d的患者，應進行永久性起搏治療。

3.SSS患兒（包括慢快綜合征），癥狀與心動過緩相關時，則應進行永久起搏治療。

Ⅱa類適應證：先天性心臟病術后，發生與短暫性完全性房室阻滯相關的持續無癥狀性雙分支阻滯（伴或不伴PR間期延長）的患者，應考慮進行永久起搏治療。

Ⅱb類：

1.發生高度和完全性房室傳導阻滯的無癥狀患者，無上述危險情況時，也可考慮起搏。

2.靜息心率＜40次/min或心臟停搏持續3s以上但無癥狀的患者，行永久性起搏可能有效。

（六）頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性暈厥

頸動脈竇過敏綜合征是指對頸動脈竇刺激的過度神經反射導致心動過緩和/或血壓下降，從而引起暈厥。老年人多見，常伴有器質性心臟病。這種抑制心臟型的占60%左右，一旦診斷明確，起搏有預防作用。

神經介導性暈厥指各種臨床情況下觸發神經反射而導致的自限性體循環低血壓發作，其特征為心動過緩和血壓下降。其中血管迷走性暈厥是最常見的一種臨床類型。對該綜合征的心臟起搏治療尚存較大爭議。若嚴格以傾斜試驗結果為依據，提示患者的癥狀主要是心臟抑制所致，則心臟起搏治療可能對改善癥狀有益。

頸動脈竇過敏綜合征及神經介導性暈厥起搏治療建議

Ⅰ類適應證：心臟抑制型頸動脈竇綜合征患者，無征兆的暈厥反復發作，建議進行起搏器治療。

Ⅱ類適應證

Ⅱb類：對于直立傾斜試驗誘發的，心臟抑制型血管迷走性暈厥，患者暈厥反復發作，且年齡＞40歲，在其他治療失敗后，可進行起搏治療。

Ⅲ類適應證

1.沒有癥狀的頸動脈竇高敏感性。

2.血管迷走性暈厥，非心臟抑制型，不推薦起搏治療。

（七）肥厚梗阻性心肌病

心臟起搏治療肥厚梗阻性心肌病（HOCM）基于以下機制：起搏點位于右心室心尖部，植入雙腔起搏器使用短AV間期改變了左心室激動順序，室間隔激動和收縮延遲，在收縮期可以增加左心室流出道內徑，減少二尖瓣前向運動，左心室流出道梗阻隨之減輕。但由于幾個隨機研究的結果仍存在爭議，目前尚缺乏有力的前瞻性研究證明心臟起搏可以改變這個病癥的進程、改善生活質量或提高生存率。伴有猝死高危因素的HOCM患者，應首先行猝死的危險分層，以決定是否植入ICD進行猝死的一級預防。

HOCM患者起搏治療建議

Ⅰ類適應證：HOCM合并符合竇房結功能不良和/或房室阻滯中的Ⅰ類適應證的各種情況（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類：無。

Ⅱb類：藥物難以控制的癥狀性HOCM，在靜息或應激情況下有明顯流出道梗阻者（證據水平：A）。

Ⅲ類適應證

1.無癥狀或經藥物治療癥狀可以控制（證據水平：C）。

2.雖有癥狀但無與左心室流出道梗阻相關的證據（證據水平：C）。

（八）起搏治療預防和終止心律失常

隨著經導管射頻消融治療陣發性室上性心動過速（室上速）臨床應用日益成熟，抗心動過速起搏目前已無臨床實用價值，但其部分功能應用在植入型心律轉復除顫器（ICD）中。由于房顫的產生機制并不完全清楚，臨床上預防和治療效果并不肯定。

自動檢測和起搏終止心動過速的永久起搏器植入建議

Ⅱa類適應證：反復發作，可被快速起搏終止的癥狀性室上速，經導管消融和/或藥物治療失敗或不能耐受藥物治療者（證據水平：C）。

（九）起搏治療長QT綜合征

長QT綜合征患者的危險是合并快速室性心律失常，主要是尖端扭轉型室速（TdP）。某些患者由于并存的竇房結功能不良，心率緩慢，對于這些患者可采用起搏治療。起搏治療不僅能提高心率，減少心動過緩依賴性心律失常，同時也使患者耐受較大劑量的β受體阻滯劑。若TdP發作與患者心動過緩有關，起搏治療肯定會對患者帶來好處。但唯一能肯定預防猝死的方法是植入ICD。

起搏治療心動過速的建議

Ⅰ類適應證：長間歇依賴性持續性室速，可合并或無長QT間期，起搏治療證明有效（證據水平：C）。

Ⅱ類適應證

Ⅱa類：先天性長QT綜合征高危患者（證據水平：C）。

Ⅱb類：合并竇房結功能不良的反復發作的房顫患者，癥狀明顯，藥物治療困難（證據水平：B）。

Ⅲ類適應證

1.頻發或復雜的室性異位激動，不伴持續性室速，無長QT綜合征（證據水平：C）。

2.可逆性尖端扭轉型室速（證據水平：A）。

（十）外科術后緩慢性心律失常的起搏適應證

心臟外科手術、介入治療動脈瓣膜置換術及心臟移植后發生緩慢性心律失常比較常見，其中部分患者可以在術后數天內消失。如果緩慢性心律失常持續存在則應進行相應的起搏器治療，指南推薦如下：

Ⅰ類適應證

1.心臟外科或介入治療動脈瓣膜置換術后，發生高度或三度房室傳導阻滯，臨床觀察時間可以延長至7d，如7d后上述心律失常仍未恢復則建議植入永久起搏器。部分患者逸搏心律慢，恢復的可能性小，臨床檢測時間可以適當縮短。

2.心臟外科或心臟移植術后，病態竇房結綜合征患者臨床監測時間可以從5d延長至數周，然后再決定是否行永久起搏器治療。

Ⅱa類適應證：心臟移植術后晚期，心臟變時功能不良影響生活時，可以考慮心臟起搏治療。

二、抗心動過緩起搏方式的選擇

常用的抗心動過緩起搏方式有單腔、雙腔和頻率適應性起搏。

（一）單腔起搏

將一根導線放置在心房或心室，連接單腔脈沖發射器（SSI）后形成AAI或VVI起搏方式。

1.VVI方式

是最基本的心臟起搏方式，優點是簡單、方便、可靠、經濟。工作方式為心室起搏、心室感知，感知自身心室活動后抑制心室脈沖的發放，又稱R波抑制型心室起搏或心室按需型起搏。在VVI（R）模式下，心房信號不被感知（圖4-3）。

適應證：慢心室率的持續性房顫或心房靜止。

優點：①只用單根導線，植入簡單；②價格便宜。

缺點：主要是房室電-機械活動不同步，可能會出現起搏器綜合征并促發快速房性心律失常。

2.AAI方式

此方式的工作方式為心房起搏、心房感知，感知自身心房活動后抑制心房脈沖的發放。在AAI（R）方式下，心室信號不被感知（圖4-4）。

適應證：SSS而房室傳導功能正常，心房應激功能正常者。

禁忌證：存在房室傳導阻滯或潛在房室傳導阻滯；頻發或持續房顫、心房撲動（房撲）、室上速；心房靜止，心房應激性低下，起搏閾值＞1.5V；心房內電信號（A波）幅度過低（＜2.5mV）。

3.其他單腔起搏方式

（1）AOO、VOO方式：

為異步起搏方式，又稱固定頻率起搏。心房、心室只有起搏而無感知功能。起搏器以固定頻率（異步）定期發放脈沖刺激心房（AOO）或心室（VOO），脈沖的發放與自身心率快慢無關。固定頻率起搏方式早已不作為單獨的起搏器存在。它是AAI或VVI起搏器磁鐵試驗時出現的起搏方式，電池耗竭時也會出現此種起搏方式（圖4-5）。這種起搏方式亦可暫時用于評估起搏器的起搏功能（如在自身心率快于起搏器設定頻率時評價起搏器能否奪獲心房或心室）、預防電磁干擾造成的感知異常（如外科手術使用電刀時）以及偶爾可用于競爭性起搏心室以終止某些室性心動過速。

（2）AAT、VVT方式：

為心房、心室觸發型起搏方式，心房、心室均具有起搏和感知功能，但感知自身心房、心室電活動后的反應方式為觸發（T）心房、心室脈沖的發放（而非抑制）。通常在感知自身P波或QRS波后20ms發放刺激脈沖，后者落入心房、心室自主除極電活動的有效不應期內，不能奪獲心房、心室，從而避免與自身心律競爭。如起搏間期內未感知到自身P波或R波，則在起搏間期末發放脈沖起搏心房或心室。弊端為耗電，也不作為單獨的起搏器存在，可用于診斷。因起搏信號能標記每一個感知事件，故可用來評估判斷感知不良或感知過度。

（二）雙腔起搏

脈沖發射器具有兩個插孔，將心房、心室導線放置在右心房和右心室后，分別與脈沖發生器的兩個插孔相連。另外，也可采用具有心房感知及心室起搏/感知功能的單一導線（VDD）方式進行起搏。

1.DDD方式

又稱房室全能型起搏，具有房室雙腔順序起搏，心房心室雙重感知、觸發和抑制雙重反應的生理性起搏方式。心房、心室脈沖的發放都能被心室感知事件抑制，如果在特定的時間周期內不出現自身的房室活動，脈沖發生器就會適時發放脈沖分別激動心房和心室。如果起搏的心房激動在規定的房室延遲時間之內下傳激動了心室，產生自身QRS波，則此QRS波抑制起搏器發放V脈沖，表現為AAI的起搏方式。如果起搏的心房激動在規定的房室延遲時間內不能下傳激動心室，則起搏器按時釋放V脈沖，表現為DVI的起搏方式。如果在心房逸搏間期終止之前出現自身心房激動（P波），而這P波不能在規定的房室延遲時間內下傳激動心室，則起搏器發放刺激心室的V脈沖，表現為VDD的工作方式。故DDD型方式實際上包括了AAI、VAT、VDD、DVI各種功能，根據自身心律的不同，可以呈現不同的起搏方式（圖4-6、圖4-7）。

適應證：SSS和/或房室傳導阻滯者。

禁忌證：存在持續性房顫和心房靜止者。

優點：能最大限度地保持房室同步，符合生理。

缺點：價格貴，使用壽命短于SSI，手術相對復雜，心臟內導線多。

2.VDD方式

又稱心房同步心室抑制型起搏器。心房、心室均具有感知功能，但只有心室具有起搏功能。特點：P波感知后可被心室起搏跟蹤，QRS波感知后能引起心室起搏抑制。在整個VDD系統中，P波的正確感知是其工作的關鍵。由于VDD型工作方式并不起搏心房，只要求心房電極能感知P波，故有單導線的VDD起搏器設計形式，一根導線上頂端是心室電極，可起搏與感知心室QRS波，離頂端電極近側13～15cm處有一對電極只用于感知心房激動。

優點：只需放置單根特殊電極導線，植入簡單、方便。

缺點：①心房感知的敏感性和特異性問題（感知圈在右心房內，與右心房壁不能始終保持緊密接觸），可能出現心房感知不良；②不能進行心房起搏。

3.DDI方式

心房、心室均具有感知和起搏功能，QRS波感知后引起心室、心房起搏抑制，P波感知后抑制心房起搏（與DDD相似），但不觸發AV間期，即不出現心室跟蹤。如果患者有正常的AV傳導，基本類似AAI；如果患者存在房室傳導阻滯，則在心房起搏時房室可同步，而在心房感知時房室則不能同步。心室脈沖是根據基礎起搏頻率間期（VV間期）發放的，因此導致自身心房活動后房室延遲時間長短不一。該起搏方式的特點為心房起搏時房室能同步，而心房感知時房室不能同步。

它不作為一個單獨的起搏方式而僅作為DDD（R）發生模式轉換后的工作方式。由于無心室跟蹤功能，因此可避免室上速導致的過快心室跟蹤。目前所應用的DDD起搏器均具有自動模式轉換功能，當發生室上速時，可自動轉變成無心房跟蹤的模式，如DDI（R）或VVI（R），一旦室上速終止，又能自動轉成DDD或DDDR模式。

4.DVI方式

心房、心室都具有起搏功能，但只有心室具有感知功能。由于心房脈沖與自主P波無關，故此模式可能觸發房性心律失常。房室可順序起搏，但因心房無感知功能，故不出現心房激動后心室跟蹤現象。基本不用作永久起搏方式，只作為DDD起搏器可程控的一種模式。

5.VDI方式

心房、心室都具有感知功能，但只有心室具有起搏功能；基本同VVI，但其心房感知功能可用于診斷（如統計房性心動過速事件等）。基本不作為永久起搏模式，只作為DDD起搏器可程控的一種模式。

（三）頻率適應性起搏

頻率適應性起搏（rate adaptive pacemaker）是指起搏頻率能隨人體的代謝活動而自動改變，以滿足人體活動時的需求。在植入起搏器的患者中，有50%以上對運動、情緒改變等不能做出正常的心率反應，即患者的心率不能隨機體的代謝活動的增加而增加，這種情況叫作心臟變時功能不全，而頻率適應性起搏器主要用于這類患者。

頻率適應性不是一種基本起搏方式，而是需與單腔、雙腔起搏方式結合在一起，分別為VVIR、AAIR、DDDR方式。適用VVI而伴心臟變時功能不良者可用VVIR方式，適用AAI而伴心臟變時功能不良者可用AAIR方式。適用DDD而伴有心臟變時功能不良者可用DDDR方式。

雖然頻率適應性起搏的主要適應證是心臟變時性功能不良患者，但大多數學者認為，DDDR適合于所有需要DDD起搏治療者，而VVIR（AAIR）起搏適合于任何需VVI（AAI）治療者。這是因為：①雖然在植入起搏器時患者無明顯的變時性功能不全，但在起搏器的隨訪任何時期部分患者可能會發展為心臟變時功能不全；②患者在植入起搏器后可能會發生陣發性房顫/房撲合并房室傳導阻滯而需要頻率支持；③患者如合并高血壓、冠心病、心力衰竭及快速性心律失常需要服用β受體阻滯劑或抗心律失常藥物，這些藥物可誘發或加重心臟變時功能不全。

對于老年人是否需要頻率適應性起搏的必要性問題意見不完全統一。傳統觀念認為，老年人心率緩慢是正常老化的生理現象，這符合老年人代謝降低的特點，因此頻率支持不如年輕人重要。然而，明尼蘇達大學運動生理研究室對57位年齡＞65歲及年齡＜65歲的正常人平均43h心率分布的研究結果表明，老年人同樣需要頻率支持，即在適合起搏治療的患者，不論是老年人還是年輕人均需要頻率適應性起搏。

對于冠心病心絞痛的患者一般認為不適合植入頻率適應性起搏器，因為心率加快會增加心肌耗氧量，從而誘發或加重心絞痛。然而Van Campen等在18例冠心病心絞痛患者進行運動平板試驗及心肌核素顯像，比較VVI與VVIR起搏方式對心絞痛及運動耐量等的影響，結果顯示：VVIR組平均運動時間增加28%，兩組心絞痛發作次數、硝酸甘油消耗量無顯著差異。此外，VVI組與VVIR組心肌核素顯像也無明顯區別。此結果表明，冠心病心絞痛患者同樣可以植入頻率適應性起搏器。

對于心力衰竭患者，尤其是心臟收縮功能明顯不全時，由于每搏量明顯降低，當活動時心排血量的增加在一定范圍內主要依賴于心率的加快，因此，頻率的支持對于維持適當的心排血量尤其重要。

總之，對于符合起搏器治療適應證的患者，不論當時有無變時功能不全，如條件允許，應盡量安裝頻率適應性起搏器。多年來的臨床實踐已證明，頻率適應性起搏不論對患者還是醫生都有明顯的益處：①提高患者的運動耐量，從而改善生活質量；②改善心力衰竭患者的心功能；③對于臨床醫生而言，頻率適應性起搏使得醫生用藥更方便、安全及有效。因為起搏器患者可能合并有快速性心律失常（如房顫及房撲伴快心室率，室性心律失常等）、高血壓、冠心病、心力衰竭等需要用抗心律失常藥物、β受體阻滯劑以及洋地黃等，這些藥物可能使患者的心率更慢，并誘發或加重心臟變時性功能障礙。如果植入的是頻率適應性起搏器，則無須擔心這些藥物對心臟變時功能的影響。

（劉志敏　張澍）

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