第九節(jié)　黏液小管梭形細(xì)胞腎細(xì)胞癌

【定義】

腎黏液小管梭形細(xì)胞腎細(xì)胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma，MTSCC）是一種低級(jí)別的腎上皮性腫瘤，以小管形成和溫和的梭形細(xì)胞相混合，具有黏液性間質(zhì)。已經(jīng)確定腫瘤的小管和梭形細(xì)胞成分為上皮屬性，但腫瘤起源目前存在爭(zhēng)議，最初的研究提示MTSCC起源于髓袢細(xì)胞或集合管上皮細(xì)胞。目前越來(lái)越多的證據(jù)顯示腫瘤具有復(fù)雜的免疫表型，表達(dá)CK7和P504S，提示其為近端腎小管起源，并與乳頭狀RCC關(guān)系密切。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

（1）發(fā)病率：

占腎腫瘤的比例小于1%。

（2）發(fā)病年齡：

范圍13～81歲，平均58歲。

（3）性別：

以女性多發(fā)，男女比例為1∶3。

2.癥狀

部分患者有季肋部疼痛或血尿，部分患者沒(méi)有癥狀，于體檢時(shí)超聲或CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)。部分病例伴有結(jié)石癥或終末期腎病。

3.影像學(xué)特點(diǎn)

MTSCC的影像學(xué)表現(xiàn)并不特異，超聲、CT和MRI一般表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)境界清楚的實(shí)性腫物，MRI T1相為低信號(hào)，T2相為中至高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤大部分區(qū)域?qū)Ρ仍鰪?qiáng)。體積＜5cm3者均勻強(qiáng)化，體積大者通常不均勻強(qiáng)化。

4.治療

部分切除或根治術(shù)。

5.預(yù)后

對(duì)于經(jīng)典形態(tài)的MTSCC，絕大多數(shù)生物學(xué)行為惰性，預(yù)后良好。少數(shù)病例可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至死亡。出現(xiàn)轉(zhuǎn)移者多具有肉瘤樣變，但也可發(fā)生在經(jīng)典形態(tài)的病例，因此均需要隨診。具有肉瘤樣分化的腫瘤5年生存率從79%降至22%，并較早出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。肉瘤樣成分＞50%的腫瘤預(yù)后更差。

【病理變化】

1.大體特征

腫瘤多位于腎皮質(zhì)，境界清楚，實(shí)性。大小1～18cm。切面呈黃-棕褐色，灰白色或粉色，有光澤，部分呈黏液樣。可有局灶出血，很少有壞死。

2.鏡下特征

（1）組織學(xué)特征：

鏡下由緊密排列的溫和小管狀結(jié)構(gòu)組成，通常呈拉長(zhǎng)的管狀或相互交織，與梭形細(xì)胞移行。由數(shù)量不等的黏液樣間質(zhì)分隔。有時(shí)呈條索樣結(jié)構(gòu)甚至實(shí)性排列。腫瘤細(xì)胞可以呈小簇狀突入管腔。腫瘤細(xì)胞通常形態(tài)溫和，體積一般較小，立方形或卵圓形，有少量淺染嗜酸性胞質(zhì)，細(xì)胞界限不清。細(xì)胞核圓形一致，通常低級(jí)別，核仁不清，相當(dāng)于2016WHO/ISUP 2級(jí)。核分裂象罕見(jiàn)，壞死少見(jiàn)。偶爾可以出現(xiàn)一些少見(jiàn)的形態(tài)學(xué)特征，如高級(jí)別的核、具有纖維血管軸心的乳頭狀結(jié)構(gòu)、肉瘤樣分化、黏液樣基質(zhì)很少或缺如、多量泡沫樣巨噬細(xì)胞聚集、小管內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞或透明細(xì)胞和胞質(zhì)內(nèi)空泡、沙礫體樣鈣化、結(jié)節(jié)狀增生伴淋巴細(xì)胞袖套、異源性骨形成及壞死等。梭形細(xì)胞顯著的病例，可以相似于間葉性腫瘤，如平滑肌瘤或肌纖維母細(xì)胞瘤（圖3-1-19A～E）。在光鏡下，細(xì)胞外黏液很少或無(wú)時(shí)稱(chēng)為寡黏液型，阿爾新藍(lán)染色可顯示。

（2）免疫組化：

免疫表型較復(fù)雜，CK廣譜、CK7、EMA、vimentin、P504S和PAX8通常陽(yáng)性，CD10通常陰性（圖3-1-19F～H）。與乳頭狀RCC免疫表型有重疊。對(duì)于具有肉瘤樣分化的MTSCC，梭形細(xì)胞CK7或P504S陰性。NSE陽(yáng)性，絕大多數(shù)病例CgA和/或Syn陽(yáng)性，提示具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化。

3.基因遺傳學(xué)特征

通過(guò)比較基因組雜交（CGH）和FISH等方法分析顯示MTSCC具有多個(gè)染色體丟失的組合，包括1、4、6、8、9、13、14、15、22號(hào)和X染色體丟失或部分丟失。沒(méi)有3p染色體丟失或VHL基因缺陷，亦沒(méi)有7號(hào)和17號(hào)染色體三體以及Y染色體丟失。因此基因水平上是不同于乳頭狀RCC的獨(dú)特類(lèi)型。

【鑒別診斷】

以梭形細(xì)胞為主，寡黏液型時(shí)需要鑒別診斷，特別是在活檢標(biāo)本中。

1.肉瘤樣RCC

高級(jí)別核，核大、深染、多形，核分裂象活躍，可見(jiàn)壞死。MTSCC也可以發(fā)生肉瘤樣變，但至少可以找到局灶低級(jí)別腫瘤成分。

2.間葉性腫瘤

如平滑肌瘤和平滑肌肉瘤，炎癥性肌纖維母細(xì)胞腫瘤呈束狀排列，細(xì)胞核拉長(zhǎng)，免疫組化SMA強(qiáng)陽(yáng)性，而CK很少會(huì)陽(yáng)性。

3.乳頭狀RCC

常有壞死，組織學(xué)上以管狀乳頭狀結(jié)構(gòu)為主，乳頭具有形成良好的纖維血管軸心，很少出現(xiàn)黏液性間質(zhì)，缺乏梭形細(xì)胞成分，除非伴肉瘤樣變，但在這種情況下梭形細(xì)胞核級(jí)別較高，且CD10通常陽(yáng)性。免疫組化對(duì)鑒別MTSCC與乳頭狀RCC幫助不大。近來(lái)有報(bào)道所謂的乳頭狀RCC伴有低級(jí)別梭形細(xì)胞灶，形態(tài)學(xué)上與MTSCC非常相似。但與MTSCC不同的是，該腫瘤以男性為主，溫和的梭形細(xì)胞與經(jīng)典形態(tài)的乳頭狀RCC相混合。對(duì)于鑒別困難的病例，可以借助基因?qū)W手段，MTSCC缺乏乳頭狀RCC的7號(hào)和17號(hào)染色體獲得以及Y染色體缺失。

（賀慧穎）