第十節　獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌

【定義】

獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌（acquired cystic disease-associated renal cell carcinoma，ACD-RCC）是終末期腎病和獲得性囊性腎病中最常見的腎細胞癌亞型。腫瘤組織學構型多樣，特征性的表現為裂隙狀的微囊性結構以及腫瘤內大量的草酸鈣結晶沉積。在2016年世界衛生組織（WHO）分類中正式收錄為腎細胞癌的一種獨立亞型。

【臨床特征】

1.流行病學

ACD-RCC占所有終末期腎病相關腎細胞癌的36%，約46%的獲得性囊性腎病患者發生ACD-RCC。

2.臨床表現

ACD-RCC幾乎只發生于獲得性囊性腎病背景中，患者常有腎衰竭或長期的血透病史，腫瘤通常在透析的影像學隨訪過程中發現。

3.治療及預后

手術切除為主。由于ACD-RCC通常在慢性腎衰竭患者的定期隨訪中偶然發現，腫瘤常可早期診斷和切除，因而大多數表現為惰性的生物學進程，僅少數可出現轉移。罕見情況下，ACD-RCC可伴有肉瘤樣分化或橫紋肌樣細胞特征，從而表現出侵襲性的生物學行為。與發生于終末期腎病的其他RCC相比，ACDRCC的侵襲性相對較強。

【病理變化】

1.大體特征

20%以上的ACD-RCC雙側發生，半數以上為多灶性。腫瘤通常界限清楚，可見假包膜伴營養不良性鈣化，單個瘤體直徑通常不超過3cm，切面灰黃，偶見出血、壞死。背景中腎組織常見多發性囊腫形成，部分腫瘤表現為起源于囊腫的附壁性結節。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

ACD-RCC組織學構型多樣，包括腺泡狀、管狀、乳頭狀、實性以及多房囊性等多種生長方式，大多數腫瘤通常表現為上述幾種組織學類型的組合，偶爾以一種或兩者構型為主，約67%的ACD-RCC似乎起源于先前的囊腫內。ACD-RCC最常見的組織學特征為瘤細胞之間或胞質內存在大小不等的空腔或空泡，使得腫瘤特征性的表現為篩狀/微囊/裂隙狀的低倍觀（圖3-1-20A、B）。瘤細胞胞質豐富，嗜酸性為主，有時可見局灶的透明胞質，核圓形，核仁明顯（ISUP核分級：3級）。ACD-RCC另一特征性的組織學特征為腫瘤細胞內或間質中常見數量不等的草酸鈣結晶沉積，見于約70%的病例中，一般無沙礫體形成（圖3-1-20C、D）。罕見情況下，ACD-RCC可伴有肉瘤樣分化或橫紋肌樣細胞特征。背景中腎組織常見許多大小不等的單房或多房性囊腫形成，囊腫被覆與ACD-RCC的瘤細胞具有相似的細胞特征，通常為單層排列，偶爾可見乳頭狀凸起，這些所謂的“非典型囊腫”可能是ACD-RCC的前驅病變。

（2）免疫組化：

腫瘤細胞大多數表達PAX8、CKAE1/3、腎細胞癌抗原（RCC marker）、CD10、紐帶蛋白（vinculin）以及AMACR，一般不表達CK7、EMA以及高分子量CK（34βE12）。

3.基因遺傳學特征

ACD-RCC常見多個染色體獲得，包括1、2、3、6、7、16、17和Y染色體等，其中3號染色體獲得最為常見。新近的病例經二代測序發現，ACDRCC存在重現的KMT2C和TSC2基因突變。

【鑒別診斷】

1.2型乳頭狀腎細胞癌（PRCC）

ACD-RCC與2型PRCC均可見乳頭狀結構以及高核級的嗜酸性瘤細胞，因而易于混淆。與ACD-RCC不同，2型PRCC通常無胞質內空泡和篩狀結構形成，間質內無草酸鈣結晶沉積，乳頭軸心常見泡沫細胞聚集，瘤細胞不同程度表達CK7，分子遺傳學上特征性的表現為7號和17號染色體獲得以及Y染色體丟失。

2.高級別透明細胞腎細胞癌（CCRCC）

ACD-RCC局灶可見透明細胞形成以及腺泡狀結構，因而易與高級別CCRCC混淆。與ACD-RCC不同，高級別CCRCC通常無胞質內空腔和篩狀結構，間質內無草酸鈣結晶沉積，遺傳學上特征性的表現為3號染色體丟失。

3.琥珀酸脫氫酶缺陷相關型腎細胞癌（SDH-RCC）

通常發生于SDH胚系突變的患者，瘤細胞核級別較低，胞質內可見特征性的半透明絮狀包涵體，而非無內容物的空腔或空泡。免疫組化染色特征性顯示SDHB表達丟失。

（趙　明）