第八節(jié)　髓質(zhì)癌

【定義】

腎髓質(zhì)癌（renal medullary carcinoma）是腎髓質(zhì)起源的高度惡性腫瘤，患者幾乎均伴有鐮狀紅細(xì)胞貧血。

【臨床特征】

1.流行病學(xué)

（1）發(fā)病率：

極其罕見，至今約有200例報(bào)道。

（2）發(fā)病年齡：

患者為有鐮狀紅細(xì)胞特征或患有鐮狀紅細(xì)胞血液病的年輕人，文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)發(fā)生在黑人。

（3）性別：

主要發(fā)生于男性，男女比例約2∶1。

2.癥狀

臨床常表現(xiàn)為季肋部疼痛、腹痛和血尿。

3.影像學(xué)特點(diǎn)

有鐮狀紅細(xì)胞貧血的年輕人，結(jié)合影像學(xué)可做出正確診斷。典型者腫瘤位于腎臟中央，浸潤性生長，侵及腎竇。

4.預(yù)后

髓質(zhì)癌為高度侵襲性惡性腫瘤，患者的生存時(shí)間以月計(jì)算（1天至26月）。

【病理變化】

1.大體特征

腎髓質(zhì)癌發(fā)生于腎中央，邊界不清，直徑4～12cm，平均7cm，切面灰白色，常見壞死。

2.鏡下特征

（1）組織學(xué)特征：

髓質(zhì)癌的組織學(xué)特征與集合管癌有較大交集，包括廣泛浸潤周圍正常組織的高級(jí)別腺癌形態(tài)，管狀、腺狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)以及促纖維增生的炎性間質(zhì)。有時(shí)該腫瘤呈現(xiàn)出一些較特殊的形態(tài)，如腺樣囊性結(jié)構(gòu)、網(wǎng)狀或微囊狀結(jié)構(gòu)、實(shí)性片狀結(jié)構(gòu)伴橫紋肌樣形態(tài)。細(xì)胞內(nèi)外的黏液皆可見到。瘤細(xì)胞異型性顯著，核仁明顯。腫瘤間質(zhì)中觀察到特征性的鐮狀紅細(xì)胞有助于診斷（圖3-1-18）。

（2）免疫組化：

免疫組化腫瘤細(xì)胞總是表達(dá)PAX8，提示腎臟上皮來源。一半以上病例表達(dá)多克隆CEA、CK7、CAM5.2和荊豆凝集素1（ulex europaeus agglutinin-1）。SMARCB1（INI-1）的失活是其重要的分子免疫表型。此外干細(xì)胞標(biāo)記OCT3/4的表達(dá)也有助于診斷。如果腫瘤形態(tài)、免疫和分子表型都符合髓質(zhì)癌，但患者沒有鐮狀紅細(xì)胞特征或鐮狀紅細(xì)胞血液病，應(yīng)診斷為伴有腎髓質(zhì)癌表型的未能分類腎細(xì)胞癌。

【鑒別診斷】

1.集合管癌

集合管癌和髓質(zhì)癌都是起源于腎髓質(zhì)部位的高度惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)常有交集，但髓質(zhì)癌更常見到篩狀結(jié)構(gòu)。鑒別診斷主要依靠臨床病史、免疫組化標(biāo)記以及分子遺傳學(xué)特征。腎髓質(zhì)癌多發(fā)生于年輕人，平均年齡22歲，好發(fā)于非洲裔美國人，患者往往伴有鐮狀紅細(xì)胞貧血。集合管癌往往高分子角蛋白（34βE12）陽性表達(dá)。

2.ALK易位相關(guān)性腎癌

一部分ALK易位腎癌發(fā)生在兒童及青少年，瘤組織主要呈實(shí)性片狀排列并可見網(wǎng)狀生長方式，瘤細(xì)胞呈多角形、梭形，具有豐富的嗜酸性胞質(zhì)和胞質(zhì)內(nèi)腔隙，核空泡狀、核仁明顯，與腎髓質(zhì)癌形態(tài)學(xué)有重疊。但ALK易位腎癌核分裂象少見，生物學(xué)行為沒有顯著侵襲性，與髓質(zhì)癌不同。臨床特征和免疫組化表型可以輔助鑒別診斷，髓質(zhì)癌患者伴鐮狀紅細(xì)胞貧血，免疫表型INI-1失表達(dá)，ALK易位性腎癌彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)ALK，分子檢測(cè)存在ALK基因重排。

（夏秋媛　饒秋　周曉軍）