第七節　管狀囊性腎細胞癌

【定義】

管狀囊性腎細胞癌（tubulocystic renal cell carcinoma，TCRCC）是一種完全由管狀和囊性結構構成的腎細胞癌，在2016年世界衛生組織（WHO）分類中正式收錄為腎細胞癌的一種獨立亞型。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

TCRCC罕見，占所有腎細胞癌的比例不到1%。

（2）發病年齡：

發病年齡30～94歲，平均年齡約58歲。

（3）性別：

腫瘤明顯好發于男性，男女比約為7∶1。

2.癥狀

臨床表現非特異，常見癥狀包括腹痛和血尿，約60%為體檢或其他檢查偶然發現，偶爾可發生于終末期腎病（ESRD）患者。

3.治療及預后

手術切除為主，輔助治療價值尚待進一步明確。大多數TCRCC表現為惰性生物學行為，約10%出現復發或轉移，轉移常見部位包括骨、肝、肺和盆腔淋巴結。

【病理變化】

1.大體特征

約70%的TCRCC發生于左腎，通常位于腎皮質或皮髓質交界處。TCRCC多為單發，腫瘤界限清楚，包膜完整；切面灰白色，呈大小不等的多房囊性，囊壁菲薄，狀似“塑膠紙”。瘤體直徑0.7～17cm（平均約4.2cm）。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

TCRCC完全由小到中等大的小管和較大的囊腫組成（圖3-1-17A），被覆瘤細胞單層排列，呈扁平、立方狀到柱狀、鞋釘樣不等（圖3-1-17B）。管腔或囊腔內容物空，有時可見淺染的嗜酸性分泌物或出血。瘤細胞胞質豐富，嗜酸性，核圓形或不規則，常見較明顯的核仁（ISUP核分級：3級，圖3-1-17C）。小管或囊腫之間為薄壁的少細胞纖維性間質，一般無炎癥浸潤或水腫變性。有時在典型的TCRCC組織學背景中可混有少量的乳頭狀腎細胞癌成分。罕見的情況下，可見TCRCC樣形態的腫瘤伴有局灶的肉瘤樣分化或出現類似于集合管癌的低分化癌灶，這一類腫瘤診斷為TCRCC需謹慎，目前看來多數可能是遺傳性平滑肌瘤病和腎細胞癌綜合征相關的腎細胞癌（HLRCC-RCC）。

（2）免疫組化：

TCRCC一致性表達PAX8、波形蛋白、低分子質量CK（包括CK8、CK18、CK19等）以及微清蛋白。90%以上表達CD10和AMACR（圖3-1-17D）；不同程度表達CK7，常為弱或局灶表達。腫瘤同時還可表達kidney-specific cadherin（KSC）以及PAX2，通常不表達高分子質量CK（34βE12）。

3.超微結構特征

多數瘤細胞含有豐富的微絨毛和刷狀緣，類似于近曲小管上皮。少數瘤細胞可見短的、稀疏的微絨毛以及復雜的胞質連接，類似于集合管的插入細胞。

4.基因遺傳學特征

先前研究發現，TCRCC常見7和17號染色體獲得以及Y染色體丟失，提示其與乳頭狀腎細胞癌的密切關系，但新近的分子遺傳學研究發現，具有純的管囊狀組織學形態的TCRCC并無7號和17號染色體獲得，提示其為不同于乳頭狀腎細胞癌的一種獨特類型的腎細胞癌亞型。

【鑒別診斷】

1.低度惡性潛能的多房囊性腎細胞腫瘤

為透明細胞腎細胞癌的一種組織學變異型，囊腫被覆為低核級的透明細胞或淺染的組織細胞，囊腫間隔亦可見簇狀的透明細胞。

2.囊性腎瘤（CN）

與TCRCC相似，CN常見多房囊腫和被覆的鞋釘樣瘤細胞；與TCRCC不同，CN幾乎總是發生于圍絕經期女性，囊壁厚薄不均，常見短梭形編織狀的卵巢樣間質，免疫組化染色表達雌、孕激素受體以及WT1。

3.嗜酸細胞腺瘤

罕見情況下，嗜酸細胞腺瘤可表現為明顯地管囊狀特征，易與TCRCC混淆。與TCRCC不同，管囊狀嗜酸細胞腺瘤瘤細胞核級別將對較低，一般無鞋釘樣細胞襯里，間質為水腫性而非纖維性，常見局灶典型的嗜酸細胞島狀結構，免疫組化染色一般不表達波形蛋白和CD10，強表達CD117。

4.獲得性囊性腎病相關性腎細胞癌（ACD-RCC）

該腫瘤常見于終末期腎病，組織學構型多樣，可部分伴有管囊狀和管乳頭狀結構與TCRCC混淆。與TCRCC不同，ACD-RCC常見細胞內和細胞外的圓形空腔，使得腫瘤呈現一種篩狀的低倍觀，此外腫瘤內還可見特征性的草酸鈣結晶物沉積。

（趙　明）