第六節　集合管癌

【定義】

腎集合管癌（collecting duct carcinoma）是起源于或向腎Bellini集合管主細胞方向分化的上皮性惡性腫瘤。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

腎集合管癌罕見，約占所有腎細胞癌的0.4%～2.1%。

（2）發病年齡：

腎集合管癌的發病年齡跨度大，13～85歲不等，迄今為止文獻報道的病例中，中位年齡為50歲。

（3）性別：

文獻報道男性多于女性。

2.癥狀

臨床上2/3的腎集合管癌患者伴有疲憊、體重下降、后背或腰部疼痛及血尿等癥狀或體征。

3.實驗室檢查

大部分病例可見鏡下血尿。

4.影像學特點

B超、CT、MRI等影像學檢查示腫瘤邊緣模糊，與正常腎組織分界不清，但因腫瘤生長迅速，常常在診斷時體積較大，且呈彌漫浸潤性生長，影像學對于明確腫瘤的起源位置有一定困難，確診還需進行病理學檢查。

5.治療

腎集合管癌的治療主要以根治性手術切除為主，對化療不敏感，且缺乏相應的靶向治療措施，目前手術后無明確有效的輔助治療手段。

6.預后

腎集合管癌具高度侵襲性，常生長迅速，易發生淋巴結及遠隔臟器轉移，預后極差，常見轉移部位包括肺、肝、骨、腎上腺和腦等，約2/3的患者在診斷后2年內死亡。

【病理變化】

1.大體特征

病理標本大體檢查發現，腎集合管癌幾乎均位于腎臟中心部髓質區，邊界不清楚，向周圍腎實質內浸潤性生長，常侵犯腎竇脂肪組織，部分病例可累及腎盂；切面往往呈灰白色，質地中等，壞死較為常見。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

顯微鏡下見腫瘤細胞排列呈管狀、腺樣、篩網狀、條索狀或乳頭狀，細胞呈立方狀或柱狀，部分細胞核向腺腔內突出，呈鞋釘樣。細胞質呈淺嗜酸性或透明狀，偶爾呈顆粒狀。細胞核大，異型性明顯，核仁明顯，核分裂象易見；間質內常常伴明顯促纖維組織增生性反應及較多炎細胞浸潤；部分病例可伴有肉瘤樣分化（圖3-1-15）。

（2）免疫組化：

集合管癌缺乏特異性的免疫組化標記物，常表達的抗體包括高分子量的細胞角蛋白（CK19、34BE12）及PAX-8，CK7表達率偏低，幾乎不表達CK5、P63、CK20及尿路上皮的標記GATA-3和S-100P，病理診斷時往往需要多種抗體聯用來綜合評價（圖3-1-16）。

【鑒別診斷】

1986年，Fleming等首次提出腎集合管癌的診斷標準，并將其認為是一獨立的腎細胞癌病理類型。2004版WHO腎腫瘤分類中對診斷標準進行了修訂，包括6條主要標準及4條次要標準，因其中部分標準相對來說不具有診斷特異性，因此2016版WHO腎腫瘤分類將診斷標準簡化為6條，包括：①腫瘤位于腎髓質；②形態學上主要為管狀結構；③促間質反應；④高級別腫瘤細胞；⑤浸潤性生長方式；⑥缺乏腎細胞癌和/或尿路上皮癌成分。其中前5條依然不具有明顯特征性，常規工作中重點還需參考第6條，即廣泛取材的前提下缺乏明確腎細胞癌或尿路上皮癌的成分時才可以做出集合管癌的病理診斷。

1.腎盂/腎盞尿路上皮癌

導致將尿路上皮癌誤診為腎集合管癌的原因主要有以下幾點：①肉眼檢查沒有重視腫瘤與腎盂、腎盞的關系，甚至沒有完全開放腎盂和腎盞；②取材時沒有給予腫瘤和腎盂、腎盞黏膜移行處特別關注，甚至沒有取材；③顯微鏡下檢查時忽略了腎盂、腎盞黏膜地腫瘤性增生，包括原位癌成分；④免疫組化染色時選擇抗體較為單調，沒有聯用多種抗體綜合評價；⑤忽略臨床信息。鑒于大部分尿路上皮癌的患者同時合并輸尿管或膀胱尿路上皮腫瘤，對二者進行鑒別時病理醫生需關注臨床信息；大體檢查時須充分開放腎盂、腎盞，仔細觀察腫瘤與腎盂、腎盞的關系，并盡可能在移行處多取材；顯微鏡下注意觀察腎盂、腎盞黏膜上皮，如存在腫瘤性增生時，提示可能為浸潤性尿路上皮癌；同時仔細觀察腫瘤的組織形態學，當腫瘤中出現巢團狀結構時亦提示可能為尿路上皮癌；在形態學的基礎上，免疫組化染色有一定的參考價值，單純PAX-8陽性或GATA3及S-100P陰性均不足以除外尿路上皮癌，還需要聯用一組抗體，包括CK7、CK20、CK5及P63，集合管癌往往表達PAX，CK7表達欠佳，不表達CK20、CK5、P63、GATA3及S-100P，而尿路上皮癌常常出現CK7、CK5、P63、GATA3及S-100P的多重陽性，部分病例表達CK20；鑒于尿路上皮癌的預后要好于腎集合管癌，且術后輔助治療手段以及患者對化療的反應性均不同于腎集合管癌，常規病理診斷中應將腎集合管癌和尿路上皮癌進行明確區分。

2.高級別乳頭狀腎細胞癌

大體檢查上乳頭狀腎細胞癌多位于腎皮質，通常呈膨脹性生長，邊界較清楚，常有假包膜存在；形態學上以乳頭狀排列結構為主，間質內常出現泡沫細胞反應及含鐵血黃素沉積，促纖維組織增生性反應和炎細胞浸潤少見；免疫組化染色腫瘤細胞除p504S和CK7陽性外，還可以表達CD10，而腎集合管癌CK7往往表達欠佳。但因二者免疫表型缺乏特異性，常規病理診斷時免疫組化結果僅作為參考，診斷還需依靠形態學。

3.腎髓質癌

腎髓質癌在組織形態學上與腎集合管癌高度重疊，鑒別診斷主要依靠臨床病史、免疫組化標記以及分子遺傳學特征。腎髓質癌多發生于年輕人，平均年齡22歲，好發于非洲裔美國人，患者往往伴有鐮狀紅細胞貧血。分子遺傳學上表現為INI-1基因失活，從而在免疫組化染色時出現INI-1蛋白失表達。中文文獻中關于腎髓質癌的相關報道不少，其中由病理醫生報告的有5例，除山東省毓璜頂醫院2009年報道1例伴有鐮狀紅細胞貧血的11歲患者外，其余4例患者臨床上無鐮狀紅細胞貧血，且未行分子遺傳學INI-1基因及免疫組化INI-1蛋白檢查，其確切診斷尚需商榷。因為極其罕見，常規病理診斷中應非常慎重。

（郭愛桃）