第五節　透明細胞乳頭狀腎細胞癌

【定義】

透明細胞乳頭狀腎細胞癌（clear cell papillary renal cell carcinoma，CCPRCC）是一種由形態溫和的透亮細胞組成的惰性腎上皮性腫瘤，瘤細胞主要排列呈管狀、乳頭狀結構，往往可見腫瘤細胞核遠離細胞基底部而朝向腔面分布。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

占腎腫瘤的1%～4%。腫瘤可散發，或發生于終末期腎病（ESRD）及VHL（von Hippel-Lindau）綜合征。

（2）發病年齡：

18～88歲。

（3）性別：

無明顯性別的傾向。

2.癥狀

一般無癥狀，多是體檢或偶然發現，少數患者出現腰部不適。

3.治療

完整切除腫瘤。

4.預后

目前尚未見復發和轉移的報道。

【病理變化】

1.大體特征

腫塊局限于腎皮質內，界限清楚，具有厚的包膜，囊性變常見。腫塊體積小，95%以上為pT1期。切面灰紅或灰黃至黃褐色，質地中等，無明顯出血及壞死（圖3-1-12）。大多數腫瘤發生于單側腎臟，少數病例可多發或雙側發生，特別是有ESRD者。

2.鏡下特征

（1）組織學特征：

腫瘤細胞可排列成多種結構，包括管狀、乳頭狀、腺泡狀或巢狀、微囊狀、緞帶狀以及實性（圖3-1-13A、B）。在一個腫瘤中可以某一種結構為主，或多種結構相混合，但以廣泛的真性乳頭伴囊性結構為典型特點。乳頭結構不同于乳頭狀腎細胞癌，多為1級或2級（圖3-1-13C），乳頭軸心及腫瘤間質豐富甚至硬化（圖3-1-13D），有的乳頭甚至呈腎小球樣結構（圖3-1-13E）。瘤細胞立方狀或低柱狀，胞質豐富、透明或淡粉染，核級別低，大多為WHO/ISUP 1級或2級。部分區域可見腫瘤細胞核遠離細胞基底部而朝向腔面分布現象，形成特征性的類似于分泌早期子宮內膜核下空泡（圖3-1-13F）。腔內或囊內常見粉紅色液體。部分病例包膜內和/或間質內可出現局灶或廣泛性的血管平滑肌瘤樣/平滑肌瘤樣成分。間質內及乳頭軸心內無泡沫狀組織細胞及含鐵血黃素沉積，無沙礫體形成。腫瘤缺乏侵襲性的組織學特征，如腎竇浸潤、血管累犯等，未見腫瘤性壞死及核多形性。

（2）免疫組化：

腫瘤細胞彌漫表達CK7（圖3-1-14A）和CA Ⅸ（圖3-1-14B），但不表達CD10、CD117和P504S，CA Ⅸ常定位于腫瘤細胞膜的基底部側面，而腔面不表達，產生特征性的“杯狀”著色模式。此外，腫瘤細胞還表達PAX2、PAX8、波形蛋白（vimentin）、34βE12等，不表達TFE3及TFEB。

3.基因遺傳學特征

目前還沒有特征性遺傳學改變，但所有的研究都顯示該腫瘤無透明細胞腎細胞癌的3p缺失、VHL基因突變以及乳頭狀腎細胞癌的第7和17號染色體獲得和Y染色體缺失。

【鑒別診斷】

1.透明細胞腎細胞癌（CCRCC）

該腫瘤大體上因癌細胞含豐富的脂質通常呈金黃色，出血和壞死也較常見。形態上雖可有二級乳頭形成，但腫瘤細胞體積較大，胞質明顯透亮，可有高級別的核、腫瘤性壞死、血管侵犯等，并具有特征性纖維血管網間質。兩者免疫表型亦不同，CCPRCC彌漫表達CK7，不表達CD10，CCRCC則相反；CCPRCC中CAⅨ的著色不同于CCRCC，即呈現一種“杯狀”著色模式。遺傳學，CCPRCC無3p缺失、VHL基因突變。

2.乳頭狀腎細胞癌（PRCC）

該腫瘤內的乳頭有纖細的纖維血管軸心，其中可有泡沫樣組織細胞和膽固醇結晶，間質內常見沙礫體。細胞核級較高，胞質多為嗜酸性。二者均可表達CK7，但CCPRCC表達CAⅨ，不表達P504S。遺傳學，PRCC有特征性的第7和17號染色體獲得和Y染色體缺失。

3.Xp11.2易位/TFE3基因融合相關性腎細胞癌

該腫瘤年輕人多見，腫瘤細胞較大，胞質豐富嗜酸性或透明，核級別較高，可見壞死，常見沙礫體形成。個別Xp11.2易位性腎癌亞型會出現類似CCPRCC特征性的核下空泡結構，但癌細胞核特征性表達TFE3可予以鑒別。另可通過FISH檢測TFE3基因易位。

（楊曉群）