第一節　藥物性腎小管—間質性腎炎

【定義】

藥物作用于機體對腎臟組織造成的損傷。一般分為藥物性急性腎小管—間質性腎炎（ATIN）和藥物性慢性腎小管—間質性腎炎（CTIN）。各種不同的藥物性TIN臨床表現可能不甚相似，但是病理學上大同小異，表現為炎癥細胞浸潤，如淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、組織細胞等，尤其是嗜酸性粒細胞浸潤具有一定的提示價值，但并非絕對特異性，還有腎小管損傷，纖維組織增生。麻醉劑、嗎啡類藥物過量或長期使用，會對腎臟造成損害。碳酸鋰是一種常用的精神病藥物，用于治療躁狂癥等，用藥安全范圍較窄，中毒劑量和治療量接近，使用不當可出現不良反應。

【臨床特征】

1.流行病學

（1）發病率：

藥物性TIN并不少見。急性期，80%患者于首次給藥后3周內起病，也可短至1天或2個月以上發病。再次服藥者潛伏期較短，多為3～5天。

（2）發病年齡：

各個年齡段，以成人常見。

（3）性別：

男女無明顯差異。

2.癥狀

ATIN臨床表現可多種多樣，呈非特異性，包括不適、衰弱、乏力、發熱、關節痛和皮疹等，并且可合并腎小球疾病。伴有腎小球疾病者，表現為胃腸道不適（28.6%）、少尿（23.8%）、皮疹（14.3%）和水腫，肌酐升高。藥物性ATIN，癥狀表現為全身過敏反應，一般無高血壓和水腫，偶有肉眼血尿或紅細胞管型，部分起病隱匿。藥物性CTIN呈慢性進行性發展，臨床表現隱匿，直至腎功能衰竭，才明顯表現出異常，如尿蛋白、肌酐升高等。伴有反映腎小管功能缺陷的其他尿檢異常的表現，如糖尿、磷酸尿和失鈉等。麻醉劑、嗎啡過量時可有呼吸抑制、欣快感等。鋰在人體的代謝機制是腎臟濾過，肝臟對其無解毒功能，體內蓄積過多，腎臟排泄功能減退導致鋰中毒，主要影響神經系統、心臟及呼吸系統、腎臟等。鋰中毒急性期，患者表現為惡心、嘔吐、食欲缺乏、腹瀉等消化道癥狀，典型中毒癥狀為急性腦病綜合征（意識模糊、共濟失調、震顫、痙攣、抽搐、反射亢進等），少尿，腎功能異常。

3.實驗室檢查

藥物性ATIN尿檢異常和腎功能異常，表現為急性腎功能損害、輕度蛋白尿（＜1g/d）、血尿、白細胞尿。

4.影像學特點

腎臟體積輕度增大。

5.治療

查找原因，盡早停藥，并避免再次應用。藥物療法，糖皮質激素和免疫抑制劑，如環磷酰胺。少數重癥患者伴有急性腎衰竭，應用糖皮質激素治療，2周內病情仍無明顯改善，可使用環磷酰胺治療。鋰中毒時嚴重者需及時血液透析，避免方法是及時發現神經系統癥狀，定期監測血鋰濃度，以便及時發現及時處理。

【病理變化】

1.大體特征

腎臟體積增大，色蒼白，腎臟切面皮質、髓質界限不清楚。

2.鏡下特征

（1）組織學特征

1）藥物性ATIN：

病變程度和分布不均一，一般多中心分布，病變呈斑片狀，位于皮質和皮髓質交界處，嚴重時炎癥遍及皮質及髓質，淋巴細胞、漿細胞、嗜酸性粒細胞和中性粒細胞浸潤，淋巴細胞以T細胞為主，可有組織細胞反應，嗜酸性粒細胞浸潤對于診斷具有提示價值，約＜50%的病例可見嗜酸性粒細胞浸潤，但不特異，間質水腫或伴有黏液變性，無明顯纖維化，極少數可見肉芽腫，為非特異性表現。腎小管上皮細胞腫脹，部分上皮細胞向腔內脫離、壞死，并見細胞核碎屑，有時炎癥細胞嗜腎小管上皮細胞，稱為腎小管炎，少數病例可見血管炎。腎小球病變不明顯，或輕微系膜增生，類似于微小病變。

2）藥物性CTIN：

病變的特征是炎癥細胞浸潤，進行性間質纖維化和硬化。腎小管基底膜增厚與破裂、腎小管萎縮以及管腔內出現白細胞管型，間質淋巴細胞浸潤，肉芽腫形成。腎小球和腎血管結構近乎正常，隨疾病進展，腎小球缺血性萎縮，基底膜皺縮，系膜細胞增生，逐漸演變為腎小球硬化（圖2-6-1）。腎乳頭縮小、壞死或形成疤痕。

3）麻醉劑、嗎啡類藥物性腎臟損傷：

最初累及腎乳頭、髓襻、毛細血管，上皮細胞水腫，血管內皮細胞腫脹，空泡變性。隨著疾病進展，腎乳頭壞死，遠曲小管、集合管壞死，間質纖維化，間質見淋巴細胞、漿細胞浸潤，并可有泡沫樣組織細胞浸潤，后期腎小管廣泛性壞死、腎小管萎縮，代償性擴張，基底膜增厚、纖維化，上皮細胞水腫，間質片狀纖維化，大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，腎小球缺血性萎縮。免疫病理：間質可見少量免疫復合物，不具特異性。電鏡：毛細血管基底膜增厚，蔥皮樣，腎小球基底膜皺縮，系膜細胞萎縮，胞質減少，足細胞突起減少。

4）碳酸鋰中毒：

腎小管擴張，腎小管萎縮，上皮細胞水腫及空泡變性，壞死，間質淋巴細胞及漿細胞浸潤。

（2）免疫病理：

病變急性期，腎小管及間質可見少量免疫復合物及補體沉積，持續時間多少不等，一般＜2月。部分抗生素引起的AIN，腎小管基底膜可見IgG沉積。一般腎小球無免疫復合物沉積，后期部分腎小管基底膜可有少量免疫復合物沉積。

3.超微結構特征

腎小球無明顯病變，腎小管基底膜增厚，小管間見炎癥細胞浸潤，纖維束增粗。

【鑒別診斷】

1.膜性腎病/膜性腎小球腎炎

該類疾病腎小球具有明顯病變，如基底膜增厚，腎小球上皮下見嗜酸性免疫復合物沉積，可有雙軌、釘突等表現。免疫組化或免疫熒光檢查可以證實免疫復合物的沉積部位在腎小球血管基底膜、上皮下等，可以診斷。

2.微小病變性腎病

特征是腎小球病變輕微，免疫組化或免疫熒光檢查無免疫復合物沉積。電鏡檢查，足細胞足突消失，具有特征性表現，可以確診。

3.IgA腎病

特征是腎小球系膜增生，可以伴有硬化或無，間質也可有炎癥細胞浸潤。免疫組化或免疫熒光檢查腎小球系膜見IgA和補體C3沉積，基底膜無免疫復合物沉積。

4.腎臟肉芽腫性炎癥

如結核、結節病等。結合臨床、抗酸染色及結核分子病理學檢測，診斷一般不難。